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神經(jīng)精神疾病診斷學(xué):第三節(jié) 動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)損害oculomoter trochlear and abducentnerve injury

動眼、滑車和外展神經(jīng)支配眼內(nèi)外肌、和眼球運(yùn)動,合稱眼球運(yùn)動神經(jīng),由于其解剖關(guān)系十分密切,并經(jīng)常同時受累,故一并敘述。病因和機(jī)理常見的病因有動眼、滑車與外展神經(jīng)本身炎癥而致的麻痹,急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎,繼發(fā)于頭面部急、慢性炎quanxiangyun.cn/zhicheng/癥…

動眼、滑車和外展神經(jīng)支配眼內(nèi)外肌、和眼球運(yùn)動,合稱眼球運(yùn)動神經(jīng),由于其解剖關(guān)系十分密切,并經(jīng)常同時受累,故一并敘述。

病因和機(jī)理

常見的病因有動眼、滑車與外展神經(jīng)本身炎癥而致的麻痹,急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎,繼發(fā)于頭面部急、慢性炎quanxiangyun.cn/zhicheng/癥而引起海綿竇血栓形成,眶上裂與眶尖綜合征,顱內(nèi)動脈瘤,顱內(nèi)腫瘤,其它如結(jié)核、霉菌、梅毒與化膿性炎癥引起的顱底腦膜炎等。

由于病因不同,其發(fā)病機(jī)理亦各quanxiangyun.cn/wsj/不相同,如腫瘤的直接壓迫所致,原發(fā)性炎癥時,動眼、滑車與外展神經(jīng)纖維呈脫髓鞘改變等。

臨床表現(xiàn)

1.動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為上瞼下垂,眼球外斜,向上外、上內(nèi)、下內(nèi)、同側(cè)方向運(yùn)動障礙,瞳孔散大,對光反應(yīng)及調(diào)節(jié)反應(yīng)消失,頭向健側(cè)歪斜。完全性癱瘓多為周圍性,而不完全性多為核性。

2.滑車神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為眼球不能向下外方向運(yùn)動,伴有復(fù)視,下樓時復(fù)視明顯,致使下樓動作十分困難。頭呈特殊位,呈下頦向下頭面向健側(cè)的姿勢。

3.外展神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為眼內(nèi)斜視,不能外展,并有復(fù)視。

鑒別診斷

一、動眼神經(jīng)麻痹

(一)核性及束性麻痹 因動眼神經(jīng)核在中腦占據(jù)的范圍較大,故核性損害多引起不全麻痹,且多為兩側(cè)性,可見有神經(jīng)梅毒,臘腸中毒及白喉等。

束性損害多引起一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹,表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔擴(kuò)大,調(diào)節(jié)機(jī)能喪失及瞼下垂,眼球被外直肌及上斜肌拉向外側(cè)并稍向下方。

1.腦干腫瘤(tumors of the brain stem):特征的臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)交叉性麻痹,即病變節(jié)段同側(cè)的核及核下性顱神經(jīng)損害及節(jié)段下對側(cè)的錐體束征。顱神經(jīng)癥狀因病變節(jié)段水平和范圍不同而異。如中腦病變多表現(xiàn)為病變側(cè)動眼神經(jīng)麻痹,橋腦病變可表現(xiàn)為病變側(cè)眼球外展及面神經(jīng)麻痹,同側(cè)面部感覺障礙以及聽覺障礙。延髓病變可出現(xiàn)病變側(cè)舌肌麻痹、咽喉麻痹、舌后1/3味覺消失等。腦干誘發(fā)電位、CT、MRI可明確診斷。

2.腦干損傷(injury of the brain stem):多有明確的外傷史,傷后長時間的昏迷,且有眼球運(yùn)動障礙等,診斷不難。

3.顱底骨折(fracture of the base of the skull):顱腦外傷后可損傷頸內(nèi)動脈,產(chǎn)生頸內(nèi)動脈—海綿竇瘺出現(xiàn)眼球運(yùn)動受限和視力減退,同時可有頭部或眶部連續(xù)性雜音,搏動性眼球突出。

(二)周圍性麻痹

1.顱底動脈瘤(aneurysm of the base of the skull):動眼神經(jīng)麻痹單獨(dú)出現(xiàn)時,常見于顱底動脈瘤而罕見于其他腫瘤。本病多見于青壯年,多有慢性頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血病史,亦可以單獨(dú)的動眼神經(jīng)麻痹出現(xiàn)。腦血管造影多能明確診斷。

2.顱內(nèi)占位性病變(intracranial space occupyinglesion):在顱腦損傷顱內(nèi)壓增高及腦腫瘤晚期,一般皆表示已發(fā)生小腦幕切跡疝。表現(xiàn)為病側(cè)瞳孔擴(kuò)大及光反應(yīng)消失,對側(cè)肢體可出現(xiàn)癱瘓,繼之對側(cè)瞳孔也出現(xiàn)擴(kuò)大,同時伴有意識障礙。根據(jù)病史及頭顱CT檢查多能明確診斷。

3.海綿竇血栓形成及竇內(nèi)動脈瘤(carernous sinas thoomlosis andinter cavernous sinas aneurysm):可表現(xiàn)為海綿竇綜合征,除了動眼神經(jīng)癱瘓外,還有三叉神經(jīng)第一支損害,眶內(nèi)軟組織,上下眼瞼、球結(jié)膜、額部頭皮及鼻根部充血水腫,眼球突出或視乳頭水腫,炎癥所致者常伴有全身感染癥狀,結(jié)合眶部X線片及腰椎穿刺及血常規(guī)檢查可明確診斷。

4.眶上裂與眶尖綜合征(superior orbital fissure andorbital apex syndrome ):前者具有動眼、滑車、外展神經(jīng)與三叉神經(jīng)第一支功能障礙,后者除此3對顱神經(jīng)損害外,常伴有視力障礙,結(jié)合眶部視神經(jīng)孔X線片,血液化驗(yàn)、眶部CT等多能明確診斷。

5.腦膜炎(cephalitis meningitis):腦膜炎引起的動眼神經(jīng)損害多為雙側(cè)性,且多與滑車、外展神經(jīng)同時受累。腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)、蛋白定量增高。

二、滑車神經(jīng)麻痹

滑車神經(jīng)麻痹很少單獨(dú)出現(xiàn),多與其他2對顱神經(jīng)同時受累;嚿窠(jīng)麻痹時,如不進(jìn)行復(fù)視檢查則不易識別。其鑒別診斷參見動眼神經(jīng)麻痹。

三、外展神經(jīng)麻痹

(一)橋腦出血及腫瘤(pontine haemonhage and tumour) 因與面神經(jīng)在橋腦中關(guān)系密切,這兩個神經(jīng)的核性或束性麻痹常同時存在,表現(xiàn)為病側(cè)外展及面神經(jīng)的麻痹和對側(cè)偏癱,稱為Millard-Gubler氏征群。起病常較突然并迅速昏迷,雙瞳孔針尖樣改變。根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合CT、MRI檢查診斷不難確立。

(二)巖尖綜合征(radenigo’s syndrome) 急性中耳炎的巖骨尖部局限性炎癥及巖骨尖腦膜瘤可引起外展神經(jīng)麻痹,并伴有聽力減退及三叉神經(jīng)分布區(qū)的疼痛,稱為Gradenigo氏征群;X線攝片可發(fā)現(xiàn)該處骨質(zhì)破壞或炎癥性改變。結(jié)合病史及CT檢查可確立診斷。

(三)鼻咽癌(nasopharynged carcinoma) 外展神經(jīng)在顱底前部被侵犯的原因以鼻咽癌最為多見,其次為海綿竇內(nèi)動脈瘤及眶上裂區(qū)腫瘤。中年病人出現(xiàn)單獨(dú)的外展神經(jīng)麻痹或同時有海綿竇征群的其它表現(xiàn)時,應(yīng)首先考慮鼻咽癌的存在。常伴有鼻衄、鼻塞,可出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大,作鼻咽部檢查、活檢、顱底X線檢查可確診。

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