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傷寒雜病:溫經(jīng)湯“下利”非“下血”辨

□ 陳國權(quán)  湖北中醫(yī)學(xué)院

  
《金匱要略·婦人雜病》篇云:“婦人年五十所,病下利數(shù)十日不止,暮即發(fā)熱,少腹里急,腹?jié)M,手掌煩熱,唇口干燥……此病屬帶下……曾經(jīng)半產(chǎn),瘀血在少腹不去!渥C唇口干燥……當(dāng)以溫經(jīng)湯主之!睂Υ恕跋吕,趙以德、徐忠可、尤在涇諸家未持異議,而李文、魏念庭、吳謙諸家則解作“下血”。筆者推崇前說。
  
婦人妊娠病、婦人產(chǎn)后病皆有下利
  
《婦人妊娠病》篇曰:“婦人得平脈,陰脈小弱,其人渴,不能食,無寒熱,名妊娠,桂枝湯主之。于法六十日當(dāng)有此證,設(shè)有醫(yī)治逆者,卻一月加吐下者,則絕之!嘔吐日久,津液大傷,故渴;胃氣上逆,故不能食。后世稱此癥為惡阻。若有醫(yī)生治療不當(dāng),則不到六十日即可提前出現(xiàn)上述癥狀即加劇嘔吐、增加下利。故或終止妊娠,或改用飲食調(diào)理,以止其嘔吐及下利。《婦人產(chǎn)后病》篇曰:“產(chǎn)后下利虛極,白頭翁甘草阿膠湯主之!碑a(chǎn)后氣血虧虛,濕熱趁虛下注于腸,大腸燥化不及,傳導(dǎo)太過,故下利不止?梢娙焉锊〖爱a(chǎn)后病皆可見下利癥。
  
產(chǎn)后瘀血在少腹致大便不通的啟示
  
《產(chǎn)后病》篇云:“產(chǎn)后七八日,無太陽證,少腹堅(jiān)痛,此惡露不盡;不大便,煩躁發(fā)熱,切脈微實(shí),再倍發(fā)熱,日晡時(shí)煩躁者,不食,食則譫語,至夜即愈,宜大承氣湯主之。熱在里,結(jié)在膀胱也。”足厥陰肝經(jīng)循經(jīng)少腹,產(chǎn)后惡露不盡,郁滯于少腹,致肝經(jīng)不利,故堅(jiān)痛。肝氣不能條達(dá)疏泄,傳病于胃腸,降通異常,是以不大便。投大承氣湯,攻泄其胃腸實(shí)熱而達(dá)排除肝經(jīng)部分惡露之目的。可謂一箭雙雕。
  
瘀血在少腹致下利之理
  
既然產(chǎn)后不盡之惡露停留在少腹,郁滯于肝經(jīng),傳病于胃腸,能致大便不通,那么,“曾經(jīng)半產(chǎn),瘀血在少腹不去”為何不能致“下利數(shù)十日不止”呢?病因同為瘀血,病位皆為少腹、肝經(jīng),病機(jī)咸系肝病傳之于其所克之臟,只是一為胃腸受病,一為脾臟受病。脾氣下陷則不利數(shù)十日不止。脾開竅于唇,“其證唇口干燥”正是“下利數(shù)十日不止”,脾陰大傷,津不上承所致。故徐忠可道:“又兼少腹里急,手掌煩熱,明是血瘀而火郁,所以心得之而掌熱,脾得之唇口燥,故曰其證唇口干燥故知之!
  
徐忠可又道:“藥用溫經(jīng)湯者,其證因半產(chǎn)之虛,而積冷氣結(jié),血乃瘀而不去,故以歸芎芍藥調(diào)血,吳茱桂枝以溫血分之氣而行其瘀。肺為氣主,麥冬阿膠以補(bǔ)其本,土以統(tǒng)血,參甘以補(bǔ)其虛,丹皮以去標(biāo)熱。然下利已久,脾氣有傷,故以半以正脾氣。名曰溫經(jīng)湯,治其本也!庇仍跊芤嗟溃骸按藶轲鲅骼,不必治利。但去其瘀而利自止!憋@然,下利是標(biāo),瘀血是本,投溫經(jīng)湯以標(biāo)本兼顧。
  
“病屬帶下”不能否認(rèn)是“下利”
  
“扁過邯鄲,聞貴婦人,即為帶下醫(yī)!贝恕皫箩t(yī)”之“帶下”即婦科,與此“病屬帶下”之“帶下”同義。由于妊娠病及產(chǎn)后病均可見下利癥,故婦人雜病出現(xiàn)下利也就不足為怪,順理成章了。
  
《金匱要略》其他雜病亦可兼見下利癥
  
1.虛勞病兼見下利癥   如《血痹虛勞病》篇第八條、第11條等。
  
2.腹?jié)M病兼見下利癥   如《腹?jié)M寒疝宿食病》篇第七條。
  
3.宿食病兼見下利癥   如同篇第23條的“下利不欲食者,有宿食也”。宿食病多見大便不通,但有時(shí)也兼見下利癥。一燥化太過,一傳導(dǎo)太過使然。
  
4.五臟風(fēng)寒病兼見下利癥   如《五臟風(fēng)寒積聚病》篇第18條、第19條等。
  
5.痰飲病兼見下利癥   如《痰飲病》篇第18條。
  
6.水氣病兼見下利癥   如《水氣病》篇第14條、第19條等。
  
7.黃疸病兼見下利癥   如《黃疸病》篇第14條。
  
8.嘔吐病兼見下利癥   如《嘔吐噦下利病》篇第11條。
  
由上觀之,婦人雜病兼見下利也就自在情理之中了。
  
《諸病源候論》、《張氏醫(yī)通》關(guān)乎婦人下利的記載
  
《諸病源候論·卷四十二·婦人妊娠病諸候下》即有“妊娠下利候”、“妊娠滯利候”等記載。
  
《諸病源候論·卷四十四·婦人產(chǎn)后病諸候下》即有“產(chǎn)后利候”、“產(chǎn)后虛冷洞利候”、“產(chǎn)后滯利候”、“產(chǎn)后冷熱利候”、“產(chǎn)后寒熱利候”及“產(chǎn)后赤利候”等記載。
  
《諸病源候論·卷四十·婦人雜病諸候》有“下利候”、“帶利候”及“血利候”等記載。
  
《張氏醫(yī)通·卷十·婦人門上·經(jīng)候》有“泄瀉”的表述:“經(jīng)行時(shí)先泄瀉者,此脾虛也。脾統(tǒng)血而惡濕,經(jīng)水將動(dòng),脾血先注血海,然后下流為經(jīng),脾血既虧,不能運(yùn)行其濕,所以必先作瀉!
  
因此,無論是妊娠、產(chǎn)后,還是平素月經(jīng)不調(diào),俱可見下利癥。尤其是張氏醫(yī)通的上述論述揭示了為什么血病能致下利癥的機(jī)理。只不過是張氏所論泄瀉乃血虛所致,而《金匱要略》溫經(jīng)湯所主下利為血淤所致而已。
  
不可忽視的溫經(jīng)湯的方后語
  
溫經(jīng)湯方后道:“亦主婦人少腹寒,久不受胎;兼取崩中去血,或月水來過多,及至期不來!憋@然,溫經(jīng)湯除主治下利而外,尚可主治婦人少腹寒所致“久不受胎”癥、崩癥、月經(jīng)過多癥及月經(jīng)后期癥。如若溫經(jīng)湯本身即是治崩漏的,那“兼取崩中去血”豈非成了蛇足之言?
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