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傷寒雜病:經(jīng)方辨治帶狀皰疹

帶狀皰疹屬于中醫(yī)“蛇串瘡”、“火丹”、“火帶瘡”、“纏腰火丹”等范疇。古籍記載頗多,多認(rèn)為本病因心肝風(fēng)火或肺脾濕熱所致。如《醫(yī)宗金鑒》:“此證俗名蛇串瘡,有干濕不同,干者……屬肝心二經(jīng)風(fēng)火,治宜龍膽瀉肝湯;濕者……屬脾肺二經(jīng)濕熱,治宜除濕胃苓湯。若腰肋生之,系肝火妄動(dòng),宜用柴胡清肝湯治之!爆F(xiàn)臨床辨證,亦常遵循此觀點(diǎn)。作者在多年臨床中,研習(xí)《傷寒論》,遵循六經(jīng)辨證規(guī)律,常將經(jīng)方活用于皮膚疾患的治療,收到比較好的效果。對(duì)于帶狀皰疹的辨證論治,作者認(rèn)為,仍不出六經(jīng)軌范。大體而言,如病初起,有寒熱,則常在太陽(yáng),或轉(zhuǎn)入少陽(yáng),或呈三陽(yáng)合病,麻黃、桂枝、柴胡劑諸方主之;亦有太陽(yáng)病不解,轉(zhuǎn)入陽(yáng)明者,熱從濕化,濕熱相合,則以茵陳蒿湯主之;甚或下焦蓄血、瘀熱互結(jié),少腹部疼痛甚,大便難,則可以核承氣湯攻之,或茵陳蒿湯合桃核承氣湯,濕熱瘀結(jié)一并攻之;虛人,F(xiàn)太陰證候,如脾虛便溏,可用理中類(lèi);陽(yáng)虛肢冷,則在少陰,必用四逆湯救之;又或厥陰血寒,則以當(dāng)歸四逆湯,甚或當(dāng)歸四逆加吳茱萸湯治之。以下略舉數(shù)例,請(qǐng)教于同道。
  一、桂枝加葛根湯方證
  胡某某,女,50歲,2005年7月12日初診。以發(fā)熱、右腰腹部水皰伴疼痛1天來(lái)診。發(fā)熱,體溫38.2℃,伴頭痛、頸背痛。右腰腹起帶狀成簇水皰,疼痛較劇,頭汗出,口不干,欲嘔,稍咽痛,胃納減,二便可。舌淡紅偏暗,苔薄膩,脈浮細(xì)。既往有糖尿病、高血壓病史,一直服用降糖、降壓藥物,控制尚可。此太陽(yáng)中風(fēng),故先宜汗解。余并處兩方。先予桂枝加葛根湯以解表:桂枝10g,白芍10g,大棗10g,炙甘草6g,葛根15g,生姜2片,1劑。囑當(dāng)晚水煎溫服,覆被以候微汗出。次予栝樓紅花甘草湯和芍藥甘草湯加味:全栝樓30g,紅花7g,白芍30g,甘草10g,桔梗15g,蒼術(shù)10g,茯苓10g,1劑。囑次日上午水煎服。外用入地金牛酊調(diào)新癀片外敷。患者當(dāng)晚7時(shí)許服藥,10時(shí)體溫即降至37.3℃,安然入睡。次日惡寒、頭痛、頸背痛、欲嘔諸癥均消,精神轉(zhuǎn)佳,右腰腹部水皰疼痛亦減。繼以第二方加量予之:白芍60g,甘草15g,全栝樓40g,紅花7g,蒼術(shù)15g,茯苓15g,桔梗30g,3劑。后未再?gòu)?fù)診。10月份患者攜其女前來(lái)看痤瘡,問(wèn)及此事,訴前藥盡劑而愈,故未再?gòu)?fù)診。
  按:帶狀皰疹初起,若伴發(fā)寒熱,常現(xiàn)太陽(yáng)表證。邪在表者,宜先解表,表解方可清(攻)里,麻黃湯桂枝湯、葛根湯、青龍湯等方均有適證應(yīng)用的機(jī)會(huì);亦有太陽(yáng)病不解,而轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者或者呈現(xiàn)三陽(yáng)合病者,小柴胡湯正是對(duì)的之方。此患者初起發(fā)熱、惡寒、汗出、頭痛、項(xiàng)背強(qiáng)痛不適,正如《傷寒論》第14條所云:“太陽(yáng)病,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,反汗出、惡風(fēng)者,桂枝加葛根湯主之。”故予桂枝加葛根湯一劑以解表,表解而熱退痛減。
  二、芍藥甘草湯方證
  黃某某,男,47歲。2006年8月24日初診。起病5天,右臀至大腿外側(cè)出現(xiàn)大片帶狀成簇水皰,疼痛劇烈。外院以西藥抗病毒、止痛等治療,無(wú)明顯改善?诳嗖桓桑憧,舌偏暗,苔中白,脈沉細(xì)。有高血壓、冠心病心肌梗死、糖尿病史。予芍藥甘草湯合瓜紅草方加味:栝樓60g,紅花10g,甘草20g,白芍60g,全蟲(chóng)7g,蜈蚣2條,蒼術(shù)15g,茯苓15g,桔梗30g,2劑。外用紫金錠醋調(diào)外敷,甘馬醋劑(此作者驗(yàn)方,以炙甘草3g,制馬錢(qián)子3g,白醋50ml浸泡,2小時(shí)后蘸液外涂痛處)外涂。兩劑后,疼痛減輕,水皰漸干涸。前方加牛膝30g,全蟲(chóng)加至9g。再服2劑,疼痛若失,守方3劑而愈。
  按:《傷寒論》第29條曰:“傷寒脈浮……腳攣急……若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸。”可知芍藥甘草湯治腳攣急或腹攣痛,其效如響,故別名又謂去杖湯,謂藥盡即可棄杖而行,盛贊其功也。瓜紅草方(栝樓、紅花、甘草)乃黃古潭氏治脅痛方(見(jiàn)《醫(yī)旨緒余》脅痛條下)。余臨床常以二方合用,酸甘緩急,潤(rùn)燥散結(jié),活血止痛,治療帶狀皰疹神經(jīng)痛,收效甚速。臨床使用此合方時(shí),宜隨證加減,如本病多夾有濕,故蒼術(shù)、茯苓不可或缺,常加之;熱甚者加板藍(lán)根;濕熱者加茵陳或合茵陳蒿湯;寒濕者加藿香正氣散,或用小柴胡湯合藿香正氣散亦宜;陽(yáng)虛寒者加附子、干姜;陰虛熱者合一貫煎;頭痛加白芷、川芎、蔓荊子;上肢痛加姜黃;下肢痛加牛膝;痛甚加全蟲(chóng)、蜈蚣等等。另外,案中桔梗一味,取其止痛之功。古人謂其“主胸脅痛如刀刺”,《本草經(jīng)疏》亦謂:“傷寒邪結(jié)胸脅,則痛如刀刺,(桔梗)辛散升發(fā),苦泄甘和,則邪解而氣和,諸證自退矣。”可知桔梗性味辛、苦,具有散邪解毒通利之功,凡邪結(jié)胸脅之痛,皆可用之取效。余常在帶狀皰疹辨證方藥中,加桔梗一味,確有效驗(yàn)。
  三、四逆湯方證
  李某某,女,49歲,初診2006年8月14日。40天前左腰腹部出現(xiàn)紅斑疹、水皰,疼痛不顯。外院診斷:帶狀皰疹。經(jīng)中西藥治療后皮疹消退。但20天前原皮疹處出現(xiàn)疼痛,并逐漸加重。外院給予止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等西藥治療未效,F(xiàn)疼痛甚,平素易疲勞、怕冷,汗出,形體偏胖,胃納欠佳,二便尚可。舌淡紅,苔薄潤(rùn),脈沉細(xì)。予四逆湯合栝樓紅花甘草湯、芍藥甘草湯加減:全栝樓40g,紅花10g,白芍60g,蒼術(shù)15g,茯苓15g,熟附子15g,桔梗20g,全蟲(chóng)6g,蜈蚣2條,炙甘草10g,3劑。外用甘馬醋劑。二診時(shí)疼痛已減輕許多,且怕冷、疲勞諸癥均好轉(zhuǎn),納增,前方繼服7劑,疼痛消失而愈。
  按:帶狀皰疹多謂因肝經(jīng)濕熱,或肝經(jīng)火毒為患,常以龍膽瀉肝湯、柴胡清肝湯諸方,以清泄肝經(jīng)濕熱、郁火為治。然作者臨床觀察,此病實(shí)證、熱證者雖多,而虛證、寒證者殊非少見(jiàn)。帶狀皰疹常發(fā)于年老體弱患者,或適逢過(guò)度勞累、感冒體虛、或常服它藥抑制免疫力之時(shí)。邪氣總由虛處而入,故《內(nèi)經(jīng)》云:“正氣存內(nèi),邪不可干;邪之所湊,其氣必虛!贝似湟灰;其二,人之體有老少?gòu)?qiáng)弱之分,其少而強(qiáng)者,雖一時(shí)之虛而感邪,而體本不虛,邪從實(shí)化、熱化,則龍膽瀉肝湯、柴胡清肝湯自是對(duì)的之方;若老而弱者,機(jī)體不能奮起抗邪,必現(xiàn)虛證、寒證。若再過(guò)用寒涼,必戕伐正氣,助紂為虐。作者臨床經(jīng)驗(yàn),陽(yáng)虛陰盛者,必加用附子、甚或四逆湯以扶陽(yáng)破陰,散寒止痛,方可取得佳效。例如本案,來(lái)診時(shí)正值八月炎暑,何敢動(dòng)用大辛大熱之附子,不懼其熱乎?中醫(yī)一貫強(qiáng)調(diào)“有是證用是藥”,患者平素體胖而弱,怕冷、汗出、疲勞,舌潤(rùn),脈沉細(xì),一副陽(yáng)虛陰盛之象;且初病時(shí)不痛,二十日后疼痛再顯,正是少陰元陽(yáng)匱乏,鼓動(dòng)無(wú)力,不能盡驅(qū)余邪。故于方中加入附子,取四逆湯意,以復(fù)其陽(yáng)氣,散其陰寒,則疼痛立除,取得很好的療效。如何運(yùn)用四逆湯?前賢鄭欽安、吳佩衡、范中林等均有豐富的辨證運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)。作者參酌體會(huì),除典型的四逆湯證外,以下癥狀如:神情倦怠、畏寒、汗出肢冷、口不渴,或渴而不思飲、大便溏、或大便難而腹無(wú)所苦、夜尿多、舌淡白、脈弱等,均為辨證應(yīng)用四逆湯證之眼目,不可不察。
  四、當(dāng)歸四逆湯方證
  馬某某,女,45歲。2004年12月2日初診,右下肢起水皰疼痛半月。前醫(yī)以板藍(lán)根、苡仁等清熱利濕中藥及西藥抗病毒、止痛等治療,水皰已結(jié)痂,但疼痛未緩解。平素怕冷甚,手足冰冷,無(wú)汗,精神可,服前藥后食納轉(zhuǎn)差,二便可,舌淡暗,苔薄,脈沉細(xì)微,需重按始得。予當(dāng)歸四逆湯合麻黃附子細(xì)辛湯、四逆湯加減:麻黃8g,熟附子20g,細(xì)辛3g,當(dāng)歸12g,桂枝10g,干姜9g,牛膝9g,大棗40g,2劑。藥后疼痛明顯減輕,怕冷、納差諸癥均好轉(zhuǎn)。守方再服5劑,疼痛完全消失;颊呤指吲d,謂不但帶狀皰疹治愈,連多年怕冷、手足冰涼之患亦愈。
  按:《傷寒論》第351條曰:“手足厥寒,脈細(xì)欲絕者,當(dāng)歸四逆湯主之!被颊唛L(zhǎng)期手足冰冷,脈沉細(xì)而微,正屬厥陰血虛寒厥之證。前醫(yī)不察,仍守清熱解毒、利濕之法,過(guò)用寒涼,不但未能取效,且傷人脾胃,導(dǎo)致食納轉(zhuǎn)差。今取當(dāng)歸四逆湯以溫通血脈,散寒止痛。配合四逆湯扶陽(yáng)溫里,兼取麻黃、細(xì)辛辛散走竄,開(kāi)少陰之表,使邪有去路,故數(shù)劑得效。
  五、柴胡桂枝湯方證
  吳某某,女,54歲。2006年7月10日初診,帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛已1年半。先后多家醫(yī)院求治,無(wú)明顯改善,F(xiàn)左胸脅、左肩背部疼痛,左上肢疼痛、麻木不適,口不干,納可,夜寐尚可,舌稍紅,苔薄,脈沉細(xì)。予一貫煎加減,3劑,無(wú)變化。二診改予傅青主治肩痛方化裁:當(dāng)歸30g,白芍60g,柴胡10g,茯苓10g,秦艽7g,羌活7g,陳皮5g,法夏10g,熟附子5g,白芥子6g,桃仁10g,紅花10g,蜈蚣2條,全蟲(chóng)7g,桔梗15g,前后服14劑,左上肢及肩臂疼痛、麻木明顯減輕,但左胸脅、左背部疼痛仍無(wú)明顯改善。2006年7月31日再診,患者形體瘦小,神情郁郁,言多瑣癥。左胸、脅、背間疼痛,時(shí)脹痛、刺痛,有走竄。遂改予柴胡桂枝湯加減:柴胡10g,黃芩10g,黨參10g,法夏10g,桂枝10g,白芍10g,炙甘草5g,元胡30g,靈脂15g,川楝子5g,生姜3片。2劑。服后疼痛大減,再守方加減7劑。1個(gè)月后以過(guò)敏性皮炎來(lái)診,知前癥已愈。
  按:《傷寒論》第146條曰:“傷寒六七日,發(fā)熱,微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之!贝朔綖榘l(fā)表和里兼施之劑,為治太、少兩感之虛證。用于雜病,實(shí)則有補(bǔ)脾胃、和表里、通三焦、升津液、和陰陽(yáng)之功效。又《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》附方(二):“《外臺(tái)》柴胡桂枝湯,治心腹卒中痛者!薄额(lèi)聚方廣義》亦曰:“又治疝家腰腹拘急,痛連胸脅。”可見(jiàn)柴胡桂枝湯之治肢節(jié)煩疼、心腹、胸脅諸痛,大要在于其具和解少陽(yáng)樞機(jī)之能。少陽(yáng)樞機(jī)不利,肝氣郁結(jié),氣血違和,故見(jiàn)情志不舒,胸脅背間疼痛,或脹、或走竄。本方舒肝、調(diào)氣,兼和血脈,故用之得效。
-----------2004  7    男 24歲
    舌淡胖邊有齒印,中有縱裂 ,苔白厚   
    沉細(xì) 脈         

    左側(cè)陰囊處、帶狀成簇水皰,疼痛較劇,臀部皮膚成簇水皰奇癢

  開(kāi)始用龍膽瀉肝湯2付無(wú)效。


第三日用麻黃9克  杏仁9克  苡仁9克  甘草6克  茵陳6克
  一付左側(cè)陰囊處疼痛減輕,臀部皮膚成簇水皰奇癢無(wú)效
  三付臀部皮膚成簇水皰奇癢消,失左側(cè)陰囊處疼痛減輕


用醫(yī)宗金鑒 中胃苓除濕湯2付,
 
  一付后左側(cè)陰囊處疼痛消失   2付成簇水皰,結(jié)痂 三日脫落
             但是體質(zhì)依舊


對(duì)次案雖然治愈,但是我認(rèn)為不對(duì)。
應(yīng)該用大劑量的白通湯 四逆類(lèi)以圖長(zhǎng)治久安

[ Last edited by WANGLI on 2006/11/28 at 13:22 ]
-----------從事皮膚科10余年,開(kāi)始以為教科書(shū)講的都很實(shí)用。通過(guò)幾年的臨床觀察,皮膚病的治療,教科書(shū)講的并不是都很有用,去年開(kāi)始研習(xí)經(jīng)方。臨床把經(jīng)方活用于皮膚疾患的治療,有意想不到的效果。讀完任兄的文章。講得實(shí)在妙,深有同感。有好經(jīng)驗(yàn),請(qǐng)多發(fā)表。
-----------懇請(qǐng)先生,我母親前一段時(shí)間得了帶狀皰疹,結(jié)痂后,皮膚發(fā)麻發(fā)木,刺痛。
具體情況如下:66歲,2010年12月19日開(kāi)始起帶狀皰疹,初是前胸后到背部,第三天發(fā)熱,初時(shí)皮膚感到木,但不痛。用阿洛韋乳膏治療后皰疹結(jié)痂脫落,即感到皮膚刺痛燒痛,自感皮硬像樹(shù)皮,至今不好,精神差。
請(qǐng)先生施一援手,在此拜謝!

-----------我也發(fā)一個(gè)經(jīng)方治帶狀皰疹驗(yàn)案,以拋磚引玉。某女,19歲,右腋窩血皰伴疼痛一日,患者無(wú)明顯誘因右腋窩處出現(xiàn)3個(gè)大血皰,皰壁緊張,劇烈疼痛。當(dāng)時(shí)診斷不難,為血性帶狀皰疹,難的是處方,用龍膽瀉肝湯恐柴胡劫肝陰,瓜蔞紅花甘草湯未見(jiàn)治療血性帶狀皰疹驗(yàn)案。憶起曹穎甫先生“葛根芩連湯證”諸案,又經(jīng)曰“諸痛癢瘡,皆屬于心”,《金匱》“心氣不足,吐血衄血,瀉心湯主之”。遂胸有成竹,處方:生大黃12g黃芩6g黃連6g丹皮12g小薊12g大薊12g。四劑愈。后用此方治愈帶狀皰疹甚伙。聲明:此貼僅供同道參考,患者及患者家屬切勿對(duì)號(hào)入座。
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