湖南中醫(yī)學院教授 熊繼柏
患者，女，50歲。1986年5月就診。
患者自訴：1970年間，其家庭生活條件艱苦，飲食生冷饑飽無節(jié)，遂患泄瀉兼腹痛的病證，持續(xù)發(fā)作達半年之久，經(jīng)多方治療始愈。但不久后或遇天氣驟變，或飲食過飽，或食辛辣之物，或進生冷及油膩之品，則必觸發(fā)，發(fā)則大便泄瀉，腹中脹痛。延醫(yī)用藥，多為黃連素、氯霉素之類，服后痛泄即可控止。然僅過旬日又發(fā)，如此數(shù)年，其發(fā)作愈加頻繁，每月約發(fā)3～4次，春夏秋冬幾乎無有間斷，不得不經(jīng)常自備黃連素、香連丸等隨身攜帶服用。并先后5次住院治療，其間也曾多次請中醫(yī)治療，亦未獲顯效。今年入夏以來，癥狀明顯加重，大便泄瀉，每日輕則3～4次，重則7～8次，自覺大腹脹滿，隱隱作痛，每于食后脹痛明顯，欲其轉(zhuǎn)矢氣而脹痛才得以松緩，并且瀉而不爽，所下稀便稠粘，每便之后都要刷洗廁池，其糞始去。曾去醫(yī)院做過數(shù)次大便檢驗，均未發(fā)現(xiàn)痢疾桿菌�；颊唢嬍橙找姕p少，精神日見衰弱，口中時苦時膩，脘腹時覺痞滿，噯氣、矢氣常作。
視患者，其大腹較為脹滿，按之覺痛，形體頗瘦，舌紅苔垢膩而黃滑，脈滑。
據(jù)脈癥分析：病屬濕熱挾積滯的泄瀉腹痛證，治必清其濕熱，去其積滯，方可止其瀉，除其痛，乃擬木香導滯丸加厚樸，做湯劑服之。
處方：廣木香6g，檳榔10g，大黃6g，枳實(麩炒)15g，神曲15g，茯苓10g，白術(shù)(炒)10g，澤瀉6g，黃連5g，黃芩6g，厚樸10g。囑服5劑。
次診：患者自訴服藥后便瀉爽快，次數(shù)減少，每日2?次，腹中脹痛明顯減輕。察其舌膩苔亦已減退，其脈仍滑。藥已對證，施以原法原方，再進5劑。
三診：泄瀉基本控制，大便時溏，腹中已不覺脹痛，飲食增進，舌苔轉(zhuǎn)為薄膩，脈滑。取效明顯，可望根治，乃擬原方做丸劑，緩緩服之。
處方：廣木香30g，檳榔60g，枳實60g，大黃30g，茯苓60g，澤瀉30g，厚樸60g，白術(shù)60g，黃芩40g，黃連30g，神曲60g。合碾細末，和蜜為丸如黃豆大，每服20?0丸，早晚用開水送服。約服月余，其泄瀉腹痛基本痊愈。
四診：時過半年，病人復來求診，謂泄瀉腹痛之病并未復發(fā)，但逢飲食稍多之后，便覺腹中微微脹悶不舒，大便或時而溏瀉1?次。視其舌紅苔薄膩，脈緩。此乃脾氣尚虛，滯猶未盡之征，改擬岳氏加減資生丸，仍制丸劑服之。
處方：黨參50g，炒白術(shù)50g，茯苓50g，甘草20g，砂仁30g，陳皮30g，桔梗30g，扁豆50g，懷山藥50g，蓮子肉30g，薏苡仁50g，芡實50g，炒麥芽50g，神曲50g，炒山楂50g，雞內(nèi)金50g，白豆蔻30g，藿香30g，黃連20go
又過半年，患者約見，謝曰，“病已quanxiangyun.cn痊愈，未見復發(fā)”。數(shù)年后余復追訪，言其病確未再發(fā)。其人精神飽滿，飲食正常，大便正常。10余年的痼疾得以根治。
【醫(yī)生甲】此病屬久瀉，老師為何不考慮它是虛證，卻斷定它是實證?
【老師】“暴瀉多實，久瀉多虛”，這是指一般情況而言。若患者素體不足，雖非久瀉，亦可為虛證；或暴瀉過度，造成津脫陽衰，更為虛證。又若久瀉患者，雖則體質(zhì)已虛，但卻quanxiangyun.cn/shouyi/感受邪氣，傷于飲食，邪留不去，則為實證；或雖久瀉，而腹中宿有積滯未去，亦為實證。因此泄瀉不論新久，皆有虛實之辨，絕不可一概而論。
泄瀉而兼腹痛，其病位顯然在腸胃，《內(nèi)經(jīng)》指出“六府者，傳化物而不藏”。以腸胃言，則主司食物的傳導乃致糟粕的傳泄。如果傳導失職，不通則病，故凡腸胃間病，諸如嘔吐、泄瀉、腹痛等疾，即使病程頗久，亦不可忽視實證。奉患者泄瀉已達10余年，無疑正氣虧虛，故爾形瘦體倦。然其癥見腹中脹痛，按之不舒，反欲矢氣得緩，且大便泄而不爽，挾帶粘液，這些都是實象。尤其是舌苔垢膩而黃滑，更表明腹中定有濕熱、積滯。《醫(yī)門棒喝)所謂摲？？？？？。又泄瀉脈滑，亦屬實象，朱丹溪曾謂，“下利脈反滑，當有所去，下之安”。由于患者表現(xiàn)了這些實證特點，所以盡管他是久瀉，也要斷定為實證。
【醫(yī)生乙】久瀉病證，每多纏綿反復而不易治愈，請老師談談其辨證要點。
【老師】辨治久瀉，最要緊的有兩點：
第一，要審察虛實。一般而言，虛證中常見的有脾虛證、腎虛證及肝郁脾虛證。脾虛證表現(xiàn)大便溏瀉，遷延反復，所下食物不化，伴食少體倦，食后脘腹?jié)M悶不舒，稍食油膩或稍事勞累則泄瀉加重，面黃，舌淡，脈細。治當健脾益氣，可用參苓白術(shù)散之類(處方略)。腎虛證表現(xiàn)形寒肢冷，腰膝酸軟而泄瀉多在黎明前后，舌淡苔白，脈沉細，治宜溫腎固澀，用四神丸之類(處方略)。肝郁脾虛證表現(xiàn)泄瀉而脘脅或脅腹部脹痛，曖氣矢氣，其泄每隨情志郁怒而加重，苔薄，脈弦。治宜抑肝扶脾，用痛瀉要方之類(處方略)。久瀉中的實證，常見的有濕邪停滯證和宿積不化證。濕邪停滯證又有濕熱、寒濕之分：濕熱證表現(xiàn)泄下物稠粘如醬、或挾粘液，腹中痞滿，小便黃，舌苔黃膩，治以王氏連樸飲之類(處方略)。寒濕證表現(xiàn)泄下物清稀，腹部冷痛，小便清，舌苔白滑厚膩，治以胃苓湯之類。宿積不化證具有泄瀉反復遷延，每與飲食相關(guān)，腹中脹痛不休，瀉下物多腐臭之氣，舌苔垢膩，脈滑有力等特點，治宜消積導滯，可用枳實導滯湯合保和丸之類(處方略)。
第二，要注意兼挾證。臨床所見，凡久瀉不愈者，多為兼挾證。如脾虛挾濕證，脾虛挾滯證，脾虛氣陷證，脾腎兩虛證，濕熱兼積滯證等，而此類證侯較之單純的虛證、實證則尤為多見。脾虛挾濕證：表現(xiàn)大便溏瀉，反復不愈，腹脹，食不化，四肢倦怠，舌苔白膩等特點，治宜健脾祛濕，可用四君子湯合平胃散加淮山藥、苡米之類(處方略)。脾虛挾滯證：表現(xiàn)便瀉時發(fā)時止，極易為飲食不節(jié)所觸發(fā)，脘腹脹悶不舒，四肢倦怠，食欲不佳，泄瀉時挾有不消化食物，常覺曖腐吞酸以及舌苔膩等特點，治宜健脾化積，可用岳美中加減資生丸之類(黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、苡米、蓮子、芡實、陳皮、甘草、炒麥芽、神曲、山楂、白蔻、藿香、砂仁、桔梗、扁豆、黃連)。脾虛氣陷證：表現(xiàn)大便溏瀉，遇勞則甚，食欲不振，一身酸困乏力，甚則肛門墜脹，舌淡，脈虛緩等特點，治宜升陽健脾，可用升陽益胃湯加減(黨參、黃芪、白術(shù)、陳皮、法夏、茯苓、甘草、黃連、澤瀉、防風、葛根、柴胡、薄荷)。脾腎兩虛證：久瀉不止，反復發(fā)作，常見完谷不化，每于五更時臍腹作痛，腸鳴泄瀉，伴食少體倦，腹中冷痛，腰膝酸軟，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細等特點，治宜溫補脾腎，可用理中湯合四神丸之類(處方略)。濕熱兼積滯證：表現(xiàn)泄瀉兼腹痛腹脹，腹部按之不舒，瀉而不爽，并挾粘液，舌苔黃厚膩，脈滑等特點，治宜清濕熱、導積滯，可用木香導滯丸之類(本病例即屬此類)�？傊�，治療久瀉，必須注意其兼證特點，辨別虛實，分清主次。《謙齋醫(yī)學講稿》中說過一段話，“腹瀉的原因不一，從本質(zhì)分析不外二類：虛證屬于內(nèi)傷，淺者在脾，深者及腎；實證屬于病邪，以濕為主，結(jié)合寒邪和熱邪以及食滯等。根據(jù)病因病機，分別使用化濕、分利、疏散、泄熱、消導、調(diào)氣等多系瀉法；健脾、溫腎、益氣、升提、固澀等多系補法。瀉法中可以兼用補法，補法中也能兼用瀉法，同時與其他治法互相結(jié)合，均須分清主次”。此話很有道理。
此外，久瀉之病，還須注意飲食宜忌。若飲食不節(jié)，生冷無忌，即使方藥對證，亦難奏良效。《難經(jīng)》所謂“損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫”，這一原則，對于久瀉尤為重要。
【醫(yī)生丙】木香導滯丸屬緩下之劑，臨床用治泄瀉，應掌握什么原則?
【老師】木香導滯丸功在消導積滯，清利濕熱�！端裳箩t(yī)經(jīng)》謂，“木香導滯丸，……用治傷濕熱之物，不得消化，痞滿悶亂不安者”�！夺t(yī)方集解》又謂，“木香導滯丸，……此足太陰陽明藥也。飲食傷滯，作痛作積，非有以推蕩之，積滯不盡，病終不除。故以大黃、枳實攻下之，而痛瀉反止，經(jīng)所謂通因通用也。傷由濕熱，黃芩黃連佐之以清熱；茯苓澤瀉佐之以利濕。積由酒食，神曲蒸窨之物，化食解酒，因其同類，溫而消之。芩連大黃，苦寒太甚，恐其傷胃，故又以白術(shù)之甘溫，補土而固中也”。由是可見，木香導滯丸用治泄瀉，法在通利去邪，因勢利導，故其泄瀉不論久暫，一定具有濕熱、積滯的證侯特點，一定屬于實證。
要知濕熱挾滯膠著腸道，并非一次性攻下就可以使邪氣盡去，故諸承氣湯皆非所宜。當以緩緩蕩滌之法，持續(xù)服藥，以俟邪去而正安，方可圖其根治�！督饏T翼》云，“久瀉不止，百藥不效，或暫止而復來，此必有陳積在腸胃之間。積一日不去，則瀉一日不愈，必先逐去陳積而復補之，庶幾獲益”。
