默克家庭診療手冊:第144節(jié)　垂體疾病

垂體為一豌豆狀腺體，位于大腦底部一個骨性結(jié)構(gòu)內(nèi)（蝶鞍)。蝶鞍保護(hù)垂體，但僅為垂體留下很小的擴(kuò)展空間。如果垂體增大，它常向上擴(kuò)展、壓迫傳遞視覺信號的那部分大腦，可能引起頭痛或視覺損害。

垂體：主宰腺

垂體呈豌豆?fàn)�，位于大腦的底部，產(chǎn)生多種激素，每種激素可影響機(jī)體的某個特殊部位（靶器官)。因為垂體調(diào)控著大多數(shù)其他內(nèi)分泌腺的功能，故常被稱作"主宰腺"。

垂體調(diào)控大部分其他內(nèi)分泌腺體的功能，反過來又受下丘腦調(diào)控。下丘腦是大腦的一部分，位于垂體正上方。垂體由兩個緊密相鄰的部分組成：前葉（前部)和后葉（后部)。下丘腦通過釋放一些因子或激素樣物質(zhì)直接進(jìn)入垂體的血管而調(diào)控垂體前葉（腺垂體)。它通過神經(jīng)脈沖調(diào)控垂體后葉（神經(jīng)垂體)。

垂體前葉分泌促激素最終調(diào)控甲狀腺、腎上腺、生殖器官（卵巢和睪丸)的功能，調(diào)控乳汁的分泌和整個機(jī)體的生長。垂體也分泌激素使皮膚變黑及抑制痛覺。垂體后葉產(chǎn)生的激素調(diào)節(jié)水平衡，刺激哺乳婦女泌乳及子宮收縮。

下丘腦或垂體通過它控制下的腺體（靶腺)所分泌的激素水平來確定需要多大的刺激或抑制來調(diào)節(jié)靶腺的活動。垂體（和下丘腦)產(chǎn)生激素并不都呈持續(xù)性分泌。大多呈脈沖式釋放，每１～３小時一次，分泌期與靜止期交替出現(xiàn)。某些激素如促皮質(zhì)激素調(diào)控腎上腺，生長激素調(diào)控生長，而泌乳素調(diào)控乳汁分泌，均遵循一種周期節(jié)律：一種激素水平的上升與下降是可預(yù)知的，通常覺醒前達(dá)到高峰，入睡前降至最低水平。還有一些激素同其他一些因素變化一致。例如，女性中調(diào)控生殖功能的促黃體生成素與卵泡刺激素，隨月經(jīng)周期變化而變化（見第232節(jié))。一種或數(shù)種垂體激素過度分泌或分泌不足可導(dǎo)致多種臨床癥狀的發(fā)生。

垂體前葉功能

垂體前葉占垂體總量的８０％，其釋放的激素不但調(diào)節(jié)著人體正常生長、發(fā)育，還調(diào)控著腎上腺、甲狀腺、卵巢或睪丸的生理活動。當(dāng)垂體分泌的激素增多或減少時，受它調(diào)控的腺體分泌的激素也隨之增多或減少。

垂體前葉所分泌的激素之一，稱做促皮質(zhì)激素（促腎上腺皮質(zhì)激素或ACTH)者，刺激腎上腺分泌皮質(zhì)醇、生命維持的皮質(zhì)酮樣激素及數(shù)種睪酮樣（雄激素)類固醇。沒有促皮質(zhì)激素，腎上腺就會縮�。ㄎ�縮)，停止分泌皮質(zhì)醇，導(dǎo)致腎上腺功能衰竭（見第146節(jié))。與皮質(zhì)醇同時產(chǎn)生的激素還有：調(diào)控皮膚色素形成的ｂ-促黑素細(xì)胞激素和調(diào)控大腦知覺、情緒、警覺的腦啡肽及內(nèi)啡肽。

促甲狀腺激素，也由垂體前葉產(chǎn)生，刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素（見第145節(jié))。促甲狀腺激素分泌太多，引起甲狀腺過度分泌，導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)癥；分泌太少，則使甲狀腺激素分泌不足，導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥。這兩種情況非常少見。

垂體前葉產(chǎn)生的另外兩種激素--黃體生成素及卵泡刺激素，兩種促性腺激素--作用于卵巢和睪丸（性腺)。在女性，刺激雌激素和孕酮分泌，卵巢每月排卵一次；在男性，黃體生成素刺激睪丸產(chǎn)生睪酮，卵泡刺激素使睪丸產(chǎn)生精子。

生長激素是垂體前葉所分泌的重要激素之一，它刺激肌肉、骨骼的生長，調(diào)節(jié)代謝。生長激素能迅速促使葡萄糖進(jìn)入肌肉和脂肪，刺激肝臟、肌肉合成蛋白質(zhì)，減慢合成脂肪。其遠(yuǎn)期效應(yīng)有阻止葡萄糖攝取和利用，使血糖水平升高，脂肪合成增加，血中脂肪水平也升高。這些似乎與它的立刻（短期)效應(yīng)相反。當(dāng)饑餓時，由于機(jī)體需適應(yīng)食物缺乏，因此生長激素在這兩方面作用是很重要的。生長激素還同皮質(zhì)醇一起參與維持腦的血糖水平，動員脂肪分解，使之作為備用燃料供其他機(jī)體細(xì)胞使用。大多數(shù)情況下，生長激素通過激活多種生長因子發(fā)揮作用，其中最重要的是胰島素樣生長因子I（IGF-I)。

垂體后葉功能

垂體后葉僅分泌兩種激素：抗利尿激素及催產(chǎn)素。事實上，這些激素是由下丘腦內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生；這些神經(jīng)細(xì)胞形成凸起（軸突)，伸向垂體后葉，并在那里釋放激素。同大多垂體激素不同，抗利尿激素與催產(chǎn)素不刺激其他內(nèi)分泌腺，分泌過多或不足均直接影響它們的靶器官。

抗利尿激素（也稱血管加壓素)促使腎臟保存水分，參與維持人體水平衡（見第136節(jié))。機(jī)體脫水時，位于心臟、肺臟、大腦及主動脈的特殊受體向垂體發(fā)出信號，使之產(chǎn)生大量抗利尿激素。血中電解質(zhì)，如鈉、氯化物、鉀，必須保持在一個很小的范圍內(nèi)波動，方能維持細(xì)胞的正常功能。電解質(zhì)水平升高，大腦感知后，即刺激該激素的釋放。疼痛、緊張、體育鍛煉、低血糖、血管緊張素、前列腺素、某些藥物和氯磺丙脲、膽堿能藥及某些治療哮喘與肺氣腫的藥物，均能刺激抗利尿激素的釋放。

酒精、某些類固醇及少數(shù)其他物質(zhì)則抑制抗利尿激素的產(chǎn)生�？估�尿激素缺乏可使腎臟排出大量的水，導(dǎo)致尿崩癥（見后)。有時，抗利尿激素產(chǎn)生過多、如抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征，這種情況下，抗利尿激素水平很高，引起機(jī)體保存水分，使血中某些電解質(zhì)如鈉水平下降。可見于心力衰竭和極少數(shù)下丘腦疾病患者中。有時垂體外組織也可產(chǎn)生抗利尿激素，主要是某些肺癌。因此如果發(fā)現(xiàn)血中抗利尿激素水平升高時，應(yīng)檢查垂體功能，并尋找癌灶。

催產(chǎn)素在分娩胎兒時，促進(jìn)子宮收縮；分娩后，則迅速防止子宮大量出血。催產(chǎn)素亦刺激乳腺周圍的某些細(xì)胞收縮、吸吮乳頭可刺激垂體釋放催產(chǎn)素。乳腺內(nèi)細(xì)胞收縮；可使乳汁從產(chǎn)生部位移至乳頭。

空泡蝶鞍綜合征

空泡蝶鞍綜合征是以蝶鞍（位于大腦底部的一個骨性結(jié)構(gòu))擴(kuò)大為特征，垂體大小可正�；蚩s小。

空泡蝶鞍綜合征在肥胖或患高血壓的婦女中常見。約10％患者有顱內(nèi)高壓（見第79節(jié))，約10％患者有慢性鼻溢。偶爾還并發(fā)小垂體瘤，多數(shù)為良性，可分泌生長激素、泌乳素或促皮質(zhì)激素。顱骨普通Ｘ線片或計算機(jī)斷層攝影（CT)或磁共振成像（MRI)可顯示蝶鞍擴(kuò)大。通常，空泡蝶鞍勿需治療。然而，蝶鞍擴(kuò)大可能由于垂體增大引起。CT或MRI掃描有助于將空泡蝶鞍與其它原因引起的蝶鞍擴(kuò)大區(qū)別開。例如惡性或良性（腺瘤)腫瘤均可引起垂體擴(kuò)大，影響垂體或下丘腦功能。垂體擴(kuò)大可引起頭痛，壓迫視神經(jīng)導(dǎo)致視野缺損，最初僅影響雙眼最外側(cè)部分視野。

垂體功能減退癥

垂體功能減退癥（垂體功能低下)是指垂體前葉功能部分或完全喪失造成的內(nèi)分泌不足綜合征。垂體功能減退癥影響受垂體前葉激素所調(diào)控的內(nèi)分泌腺的功能。故其臨床癥狀取決于垂體前葉激素缺乏程度。有時癥狀可能突然出現(xiàn)且顯著，但大多情況下逐漸出現(xiàn)，可能很長時間不為病人所察覺。

可能出現(xiàn)一種、數(shù)種或全部垂體前葉激素缺乏。絕經(jīng)前婦女缺乏促性腺激素（黃體生成素和卵泡刺激素缺乏)可出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕、陰道干燥及某些女性性征退化。男性則會出現(xiàn)陽痿、睪丸萎縮、精子生成減少，隨即出現(xiàn)不育癥及某些男性性征如機(jī)體生長、面部胡須的退化等。促性腺激素缺乏亦見于卡爾曼綜合征，本征患者常有唇裂或腭裂、色盲、嗅覺喪失。

成人生長激素缺乏往往癥狀少或無癥狀。但在兒童則可引起生長遲緩，甚至成侏儒（見第268節(jié))。

促甲狀腺激素缺乏引起甲狀腺功能減退癥，甲狀腺功能低下，出現(xiàn)意識模糊、怕冷、體重增加、便秘、皮膚干燥（見第145節(jié))。單一促皮質(zhì)激素缺乏少見，但可導(dǎo)致腎上腺功能低下，出現(xiàn)疲乏、低血壓、低血糖及對應(yīng)激（如大型手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等)缺乏耐受力（見第146節(jié))。

單一催乳素缺乏也很少見，但這常是某些產(chǎn)后婦女無乳的原因。席漢綜合征少見，它主要是由于分娩時血容量丟失過多、休克以致部分垂體壞死。其臨床表現(xiàn)有疲勞、陰毛及腋毛脫落、無乳汁分泌。

引起垂體功能減退的原因

原發(fā)垂體腺損害的原因（原發(fā)性垂體功能減退癥)

·垂體腫瘤

·垂體血供障礙（嚴(yán)重的出血、血栓、貧血或其他原因)

·感染或炎性疾病

·結(jié)節(jié)病或淀粉樣變（少見)

·輻射

·垂體手術(shù)

·自身免疫性疾病

·原發(fā)影響下丘腦的原因（繼發(fā)性垂體功能減退癥)

·下丘腦腫瘤

·炎性疾病

·頭部創(chuàng)傷

·手術(shù)損傷垂體或支配垂體的血管、神經(jīng)

【診斷】

垂體調(diào)控其他內(nèi)分泌腺體。垂體激素的缺乏可使其他腺體分泌的激素減少。如查見其他腺體如甲狀腺或腎上腺激素缺乏時，應(yīng)想到患垂體功能減退癥的可能性；當(dāng)有多個腺體功能減退的癥狀存在時，就應(yīng)立即想到垂體功能減退癥或多腺體缺乏綜合征（見第150節(jié))。

使用CT或磁共振成像（MRI)掃描垂體，證實其結(jié)構(gòu)變化；采集血樣測定激素水平。高分辨CT或MRI掃描可顯示單個（局灶)異常組織增生及垂體擴(kuò)大或萎縮。血管造影檢查可發(fā)現(xiàn)垂體血管病變（見第60節(jié))。將來，正電子輻射攝影能為垂體功能的研究提供更多的資料。

因為尚無可靠的方法監(jiān)測垂體分泌生長激素的量。生長激素呈脈沖式釋放，每天數(shù)次，且大多出現(xiàn)在睡眠中。因此采集任何時間的血樣測定生長激素都不足以說明其分泌正常與否。胰島素樣生長因子Ⅰ（IGF-Ⅰ)的變化與垂體生長激素的分泌總量保持一致，故測定IGF-Ⅰ對臨床有一定價值。部分生長激素缺乏尤難以發(fā)現(xiàn)，而且甲狀腺或腎上腺功能減低時也常出現(xiàn)生長激素水平下降。

女性黃體生成素及卵泡刺激素隨月經(jīng)周期波動。故據(jù)測定值難以判定其臨床意義。然而在絕經(jīng)后婦女未服雌激素者，此二種激素水平正常偏高。男性波動不大。

某些情況下，垂體功能暫時受抑，可出現(xiàn)類似垂體功能減退的癥狀，如長期饑餓、神經(jīng)性厭食等。長期酗酒、并發(fā)肝硬化的男性可出現(xiàn)乳房增大、睪丸萎縮、皮膚改變及體重增加等類似垂體功能減退的癥狀。垂體催乳素瘤是黃體生成素與卵泡刺激素缺乏的常見原因之一。腫瘤生長可破壞垂體，導(dǎo)致生長激素、促甲狀腺激素和促皮質(zhì)激素缺乏。

【治療】

治療的焦點在于替代缺乏的靶腺激素而非垂體激素。如缺乏促甲狀腺激素，用甲狀腺素治療；促皮質(zhì)激素缺乏用腎上腺皮質(zhì)激素；黃體生成素及卵泡刺激素缺乏，用雌激素、孕酮或睪酮替代。兒童缺乏生長激素，需補(bǔ)充生長激素，但在成人常不需要替代治療。

垂體腫瘤引起垂體功能減退者必須治療。如果腫瘤體積小、不分泌催乳素者，大多專家采用經(jīng)鼻腔手術(shù)切除。催乳素瘤，可用溴隱亭治療，還可用X線或質(zhì)子束照射，破壞腫瘤。如果腫瘤較大，或已擴(kuò)展到蝶鞍之上，不可單獨行垂體切除。如果手術(shù)，術(shù)后再用X線照射殺死殘存的腫瘤細(xì)胞。照射垂體可能引起垂體部分或全部功能緩慢減退。因此，應(yīng)該在治療后定期采血樣監(jiān)測激素水平，一般是第一年內(nèi)每3～6個月一次，以后每年一次。

肢端肥大癥

肢端肥大癥是由于生長激素分泌過多所致。

生長激素過度分泌大多由垂體良性腫瘤（腺瘤)引起，可導(dǎo)致多種組織及器官改變，如許多內(nèi)臟腫大，包括心臟、肝臟、腎臟、脾臟、甲狀腺、甲狀旁腺及胰腺等。偶爾，胰腺及肺臟腫瘤也可產(chǎn)生大量生長激素樣物質(zhì)；癥狀類似肢端肥大癥。

【癥狀】

生長激素過度分泌大多始于30～50歲，此時骨骺已閉合很久，故常引起骨骼變形，病人面部特征變得粗劣、手足腫脹，需要較大的戒指、手套、鞋子和帽子。這些癥狀出現(xiàn)緩慢，常被www.med126.com忽略，多年內(nèi)方才被發(fā)現(xiàn)。其他還有：體毛增粗增多、皮膚變厚、膚色變深等。皮脂腺和汗腺增大、出汗過多，常發(fā)出難聞的氣味。

頜骨的過度生長可引起頜骨前突（凸頜)。喉軟骨增大，使嗓音低沉沙啞，舌體變大有皺紋，肋骨增粗，形成桶狀胸。

關(guān)節(jié)疼痛常見，多年后可發(fā)生致殘的退行性關(guān)節(jié)炎。心臟常擴(kuò)大，其功能可嚴(yán)重受損，以致發(fā)生心力衰竭。增大的組織壓迫神經(jīng)，還會出現(xiàn)四肢感覺減退及軟弱無力。視神經(jīng)受壓引起視力喪失，尤其是視野的最外側(cè)部分。垂體腫瘤可引起劇烈頭痛。

幾乎所有女性患者月經(jīng)不調(diào)。由于生長激素或催乳素明顯增高，某些未哺乳婦女可出現(xiàn)乳汁分泌（乳溢)。約1/3男性患者陽痿。

極少數(shù)患者的生長激素過度分泌始于兒童期，此時長骨骨骺尚未閉合，骨骼繼續(xù)生長直至骨骺閉合，病人出現(xiàn)骨骼過度生長，病人身高異常（垂體巨人癥)，但骨骼無變形。圍繞骨骼的軟組織可發(fā)生腫脹，某些神經(jīng)可能腫大。青春期可能延長，生殖器發(fā)育不良。

【診斷】

生長激素過度分泌引起的改變發(fā)生緩慢，往往首先癥狀出現(xiàn)多年后可能才被診斷。系列照片（多年前拍攝)有助于診斷。顱骨X線片可見骨骼粗厚、鼻竇擴(kuò)大和蝶鞍擴(kuò)大或破壞。雙手X線片可見指端骨質(zhì)增厚、骨周圍組織腫脹。許多患者血糖升高。臨床癥狀提示肢端肥大癥的患者，可采血檢測生長激素或胰島素樣生長因子Ⅰ（IGF-Ⅰ)加以證實。如檢測值處在臨界范圍，再給予大劑量葡萄糖以觀察生長激素是否下降。如果下降，則不支持肢端肥大癥的診斷，肢端肥大癥患者血糖與生長激素水平都停留于高水平。

【治療】

可采用quanxiangyun.cn/Article/手術(shù)切除或放射療法破壞腫瘤，以阻止或減少生長激素過度分泌。放射治療法，使用X線照射，比手術(shù)創(chuàng)傷性小，一般不會影響其他垂體激素的產(chǎn)生。然而，這種治療數(shù)年也難使生長激素水平降至正常。正在試用其他放射療法，以期提高療效。

生長激素水平恢復(fù)正常比較困難，即使同時采用外科手術(shù)和放射療法。注射奧曲肽（octreotide)有助于抑制生長激素合成。溴隱亭可能有一定作用。

乳溢癥

乳溢是指男子的乳汁分泌或者非哺乳婦女出現(xiàn)的乳汁分泌。

在男性和女性，最常見的乳溢原因是垂體分泌催乳素的腫瘤（催乳素瘤)。初診時，通常泌乳素瘤是非常小的，但男性比女性大。藥物也可引起催乳素過度分泌及乳溢，包括吩噻嗪、某些降壓藥（特別是甲基多巴)和麻醉藥品。甲狀腺功能減退癥也可有乳溢。

【癥狀】

乳汁分泌可能是催乳素瘤的唯一癥狀。許多婦女患者常訴停經(jīng)或月經(jīng)紊亂，出現(xiàn)潮熱、陰道干燥致使性交不適。男性患者典型表現(xiàn)有頭痛或周邊視野喪失。約２／３男性患者喪失性欲、陽痿。

【診斷】

常聯(lián)合運用血液檢測、計算機(jī)體層攝影（CT)或磁共振成像（MRI)尋找異常乳汁分泌的原因。查體可發(fā)現(xiàn)雌激素缺乏的體征明顯。須測定血中催乳素及其他激素如黃體生成素及卵泡刺激素水平。高分辨CT或MRI掃描可發(fā)現(xiàn)小的泌乳素瘤。如果腫瘤大，應(yīng)請眼科醫(yī)師檢查病人視野。

【治療】

治療方法各異。催乳素的水平不升高、CT或MRI掃描僅見小腫瘤或無腫瘤者，此類病人可使用溴隱亭或不予治療。高催乳素血癥的女性患者，雌激素水平常常很低，服用溴隱亭有助于提高雌激素水平，預(yù)防骨質(zhì)疏松，還可能懷孕，停止乳溢。腫瘤較小的婦女可服用雌激素或含雌激素的避孕藥。目前尚無證據(jù)說明雌激素可引起腫瘤長大。多數(shù)專家建議，至少在治療后2年內(nèi)，每年做一次CT或MRI掃描，以確定腫瘤是否長大。

腺瘤體積較大者（巨腺瘤)，在對內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)行徹底檢查后，要和內(nèi)分泌科醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師和放射科醫(yī)師商量，再確定治療方案。如服用溴隱亭后，催乳素水平下降，臨床癥狀消失，則不需要手術(shù)治療。如需手術(shù)治療，手術(shù)前使用溴隱亭可縮小腫瘤體積。手術(shù)治療后，催乳素水平降至正常，但大多數(shù)患者最終再度復(fù)發(fā)。如使用溴隱亭后癥狀加重及腫瘤繼續(xù)長大，可放射治療，放射治療后幾年內(nèi)可能出現(xiàn)其他垂體激素水平降低。

尿崩癥

尿崩癥是一種由于缺乏抗利尿激素而引起的一種疾病，其特征是高度口渴（多飲)且排出大量稀釋性的低比重尿。

患尿崩癥時抗利尿激素（血管加壓素)分泌減少。該激素生理狀況下限制機(jī)體產(chǎn)生太多的尿，與其他垂體激素不同，它產(chǎn)生于下丘腦，貯存在垂體后葉并由此釋放入血液。如激素水平正常而腎臟對激素不敏感，也可發(fā)生尿崩癥（所謂腎源性尿崩癥)（見第126節(jié))。

【病因】

尿崩癥有多種病因。其一為下丘腦功能失常和抗利尿激素產(chǎn)生減少。其二是垂體無法將激素釋放入血。其他還有：下丘腦或垂體手術(shù)損傷，顱腦外傷，尤其是顱底骨折，腫瘤，結(jié)節(jié)病或結(jié)核病，腦動脈瘤或動脈阻塞導(dǎo)致腦炎或腦膜炎及少見的組織細(xì)胞增多癥（漢-許-克氏綜合征)。

少數(shù)人有極度口渴的精神癥狀，大量飲水，排尿顯著增多，與尿崩癥相似，但夜間排尿不醒。長期大量飲水可導(dǎo)致機(jī)體對抗利尿激素敏感性下降。

【癥狀】

尿崩癥可逐漸或突然發(fā)病，可見于任何年齡。往往唯一的癥狀是極度口渴和大量排尿。病人大量飲水每天４０００～４００００ｍｌ，以補(bǔ)充尿中丟失的液體量，如果丟失的量不能及時補(bǔ)充，則很快出現(xiàn)脫水，發(fā)生低血壓和休克。病人夜間也頻繁大量排尿。

【診斷】

出現(xiàn)多尿，就應(yīng)懷疑尿崩癥。首先檢測尿糖，排除其他疾病引起的多尿癥（糖尿病)。血液檢查可發(fā)現(xiàn)多種電解質(zhì)水平異常。

禁水試驗最簡單又可靠。試驗期間不允許飲水，可能發(fā)生嚴(yán)重脫水，故應(yīng)在醫(yī)務(wù)室或其他醫(yī)療場所進(jìn)行。定時測定尿量、血電解質(zhì)（鈉)水平及體重。一旦出現(xiàn)血壓明顯降低或心率增快或體重下降超過5％時，停止試驗并注射抗利尿激素。如果病人對激素敏感，則尿量減少，血壓回升，心跳正常，尿崩癥診斷成立。

【治療】

各種原因引起的尿崩癥均應(yīng)治療。血管加壓素或乙酰纖維加壓素及抗利尿激素噴霧劑經(jīng)鼻腔給藥，每天噴霧數(shù)次，保持尿量正常，過量使用可導(dǎo)致水潴留、水腫及其他不良反應(yīng)。即將進(jìn)行手術(shù)的病人和昏迷者可注射抗利尿激素。某些藥物如氯磺丙脲、氨甲酰氮卓、祛酯乙酰及利尿劑（噻嗪類)能刺激抗利尿激素產(chǎn)生。上述藥物可能完全消除嚴(yán)重尿崩癥的臨床癥狀。