移植是指將活的細(xì)胞、組織或器官?gòu)囊粋�(gè)人(供者)移植到另一個(gè)人(受者)，或從自己身體的某部分移植到另一部分(如植皮)，從而恢復(fù)已喪失的功能。
對(duì)用其他方法不能治愈的病人，移植有極大的作用。輸血是最常用的移植，每年有數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的人因此而受益。其他器官移植需要承受許多問(wèn)題包括尋找合適的供體，以及受者面臨的危險(xiǎn)包括手術(shù)、使用很強(qiáng)的免疫抑制劑、可能出現(xiàn)器官移植的異體排斥、處理嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。然而，對(duì)于重要器官如心臟、肺、肝、腎或骨髓已喪失正常功能，用其他治療不能恢復(fù)的患者，移植就成為生存的唯一機(jī)會(huì)。
捐贈(zèng)的組織或器官可來(lái)自活體或剛死亡的人。來(lái)自活體的組織或器官更易移植成功，然而，有些器官如心臟、肝、肺和眼睛的某些部分(角膜和晶狀體)只能來(lái)自剛死亡的人。這些人多是因交通事故而不是疾病死亡。
活的供體常是家庭成員。骨髓和腎臟是活人捐贈(zèng)的兩種最常見(jiàn)器官。因每個(gè)人都有兩個(gè)腎臟，而一個(gè)腎臟就能維持正常腎功能，所以家庭成員可很安全地捐出一個(gè)腎臟。部分肝和肺也可從活體獲得�；铙w器官移植要在切除后很短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。
在美國(guó)監(jiān)管器官捐贈(zèng)的全國(guó)系統(tǒng)遠(yuǎn)未完善。在很多州，對(duì)自愿捐贈(zèng)器官的人可在向州機(jī)動(dòng)車管理部門登記時(shí)表明愿意捐贈(zèng)器官，并記錄在他們的駕照上。因此，通過(guò)計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)查閱需要移植的器官及其組織配型(為了使組織配型相符)，器官移植可以順利進(jìn)行。
有些器官離開(kāi)機(jī)體后僅能存活幾個(gè)小時(shí)，有些則可通過(guò)冷凍保持幾天以備移植。有時(shí)，幾個(gè)人可從同一人身上移植器官。例如，從理論上說(shuō)，一個(gè)供者可提供兩個(gè)人的角膜、兩個(gè)人的腎、一個(gè)人的肝臟、兩個(gè)人的肺和一個(gè)人的心臟。
組織和器官移植是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程。正常的免疫系統(tǒng)會(huì)攻擊和破壞外來(lái)的組織(稱為移植物排斥)。供體組織和受體組織應(yīng)盡可能相近，才能減少嚴(yán)重的排斥反應(yīng)。
為了使兩者的組織盡可能相近，醫(yī)生需要確定供者和受者的組織類型。抗原(一種引起免疫反應(yīng)的物質(zhì))存在于機(jī)體的所有細(xì)胞的表面；當(dāng)受者接受了移植的組織后，所移植組織的抗原被受者識(shí)別為外來(lái)物。在紅細(xì)胞表面有三種特殊抗原：A、B和Rh抗原，它們決定是否可以進(jìn)行輸血(見(jiàn)第153節(jié))，血型就是由它們確定的。其他組織帶有大量的抗原，配型很困難。在移植時(shí)，有一組抗原稱為人類白細(xì)胞抗原(HLA)(見(jiàn)第167節(jié))非常重要。HLA配型越符合，移植的成功率越高。然而，專家們一直在爭(zhēng)論，配型的價(jià)值究竟有多大，特別是對(duì)肝移植。
通常，在器官移植前都要對(duì)供者和受者進(jìn)行HLA配型。同卵雙胎的HLA抗原完全相同。在父母、兄弟姐妹中，有一些HLA抗原相同、一些不同。同胞中可能有1/4的HLA抗原是十分相合的。不同家族的人，很少HLA抗原是相同的。
即使HLA配型很接近，移植器官仍然會(huì)被受者排斥，除非受體的免疫系統(tǒng)被抑制。排斥可在移植后立即出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在幾周或幾月后。排斥反應(yīng)可能較輕，容易抑制，也可能較重，雖經(jīng)治療仍進(jìn)行性加重。排斥不僅可破壞移植的組織或器官，還可導(dǎo)致發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、乏力和血壓突然變化。
免疫抑制藥物的發(fā)現(xiàn)大大提高了移植的成功率，但同時(shí)也帶來(lái)危險(xiǎn)。它們?cè)谝种泼庖呦到y(tǒng)對(duì)移植器官反應(yīng)的同時(shí)，也可使機(jī)體對(duì)感染和其他外來(lái)物質(zhì)的抵抗力下降。
僅在移植后的頭幾周或移植器官出現(xiàn)排斥反應(yīng)時(shí)才有必要強(qiáng)化免疫抑制，然后減少至剛好能夠控制免疫排斥反應(yīng)的劑量。
器官移植的1年成功率
| 器官 | 1980年成功率 | 1995年成功率 |
| 腎 | 60% | 90% |
| 心臟 | 60% | 90% |
| 肝 | 30% | 80% |
| 胰腺 | 20% | 70% |
| 肺及心肺 | * | 70% |
| *由于最近幾年內(nèi)才大量作肺和心肺移植其資料沒(méi)能得到。 |
很多不同類型的藥物都有免疫抑制的作用。皮質(zhì)類固醇如強(qiáng)的松最常用，它可在術(shù)后先靜脈給藥，然后改為口服維持。硫唑嘌呤早已成為免疫抑制治療的主要用藥，其他幾種藥物如藤霉素和霉酚酸莫非替克也有類似作用。環(huán)孢菌素是另一種常用的免疫抑制劑，環(huán)磷酰胺可用在骨髓移植；其他免疫抑制劑還有抗淋巴細(xì)胞球蛋白和胸腺細(xì)胞球蛋白，以及抗T淋巴細(xì)胞的單克隆抗體。
腎衰竭的人，腎移植和透析是挽救生命的兩種選擇，所有年齡段的人都可成功地進(jìn)行腎移植。在美國(guó)每年要進(jìn)行約11000例腎移植。從活體捐贈(zèng)的腎移植，術(shù)后1年功能仍正常者占90％，以后每年約有3％～5％出現(xiàn)腎衰竭。用剛死亡人的腎作腎移植效果也差不多：1年功能正常的占85％～90％；以后每年有5％～8％出現(xiàn)腎功能衰竭。有的移植腎可維持功能30年。成功的腎移植可使患者過(guò)正常、有活力的生活。
移植的關(guān)鍵是手術(shù)，因?yàn)楣┱叩哪I必須同受者的血管和尿路相吻合。2/3以上的移植腎來(lái)自于死亡的供者，通常是死于車禍的正常人。死后腎臟很快被切除、冷凍、運(yùn)送到符合組織配型且血漿中不含抗該組織抗體的受者所在醫(yī)療中心。
盡管使用藥物抑制免疫系統(tǒng)，在移植手術(shù)后不久仍會(huì)出現(xiàn)排斥反應(yīng)。排斥反應(yīng)可引起液體潴留，導(dǎo)致體重增加、發(fā)熱、觸痛和移植部位水腫。血液檢查提示腎功能惡化。如果醫(yī)生不能確定是否發(fā)生了排斥反應(yīng)，可以進(jìn)行腎活檢來(lái)確診(通過(guò)一根針取出很小的腎組織并在顯微鏡下檢查)。
排斥反應(yīng)可用大劑量免疫抑制劑逆轉(zhuǎn)，若排斥不能逆轉(zhuǎn)則移植失敗。如果不出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、移植區(qū)觸痛、血尿和高血壓，移植腎可保留在原位。如移植失敗，應(yīng)重新進(jìn)行透析治療。再次用另一腎移植，可在第一次手術(shù)恢復(fù)后進(jìn)行，其成功率幾乎與第一次相同。
大多數(shù)排斥反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生在移植后3～4個(gè)月內(nèi)。因此，除非免疫抑制劑引起副作用或有嚴(yán)重感染，受者應(yīng)連續(xù)服用免疫抑制劑，因?yàn)榧词雇Ｖ购芏虝r(shí)間機(jī)體都可能排斥新腎。排斥反應(yīng)很少持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，如果發(fā)生，受者可出現(xiàn)高血壓，腎功能惡化，移植逐漸失敗。
移植后受者出現(xiàn)腫瘤的機(jī)會(huì)比正常人高10～15倍，而發(fā)生淋巴瘤的機(jī)會(huì)比正常人高30倍，可能是因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)被抑制的緣故(見(jiàn)第163節(jié))。
當(dāng)出現(xiàn)腎功能衰竭時(shí)可選擇透析，而肝功能衰竭則無(wú)類似的療法，肝移植是唯一的選擇，但有些可以從肝移植受益的患者可能在未找到合適的肝臟之前已經(jīng)死亡。
雖然肝移植的成功率比腎移植低一些，但70％～80％受者可存活1年以上。大部分存活的受者是因?yàn)樵l(fā)性膽汁性肝硬化、病毒性肝炎、藥物性肝炎導(dǎo)致肝臟損壞而進(jìn)行移植。肝癌患者，肝移植很少成功。移植后肝癌會(huì)復(fù)發(fā)，1年存活率不到20％。
令人奇怪的是，肝移植后排斥反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)低于其他器官移植，如腎臟和心臟移植。然而，移植后仍需使用免疫抑制劑。如果移植后出現(xiàn)肝大、惡心、疼痛、發(fā)熱、黃疸或肝功能異常，醫(yī)生應(yīng)對(duì)其活檢，活檢的結(jié)果有助于確定是否發(fā)生了排斥反應(yīng)，是否需要增加免疫抑制藥物劑量。
幾十年前根本不敢想的心臟移植現(xiàn)在已成為現(xiàn)實(shí)。大約95％的心臟移植患者比移植前能較好地運(yùn)動(dòng)和從事日常家務(wù)，70％以上的心臟移植患者可重返工作崗位。
心臟移植適用于患有嚴(yán)重心臟疾病而用藥物或其他手術(shù)不能治療的患者。在有些醫(yī)療中心備有機(jī)械式人工心臟可以維持患者生命數(shù)周或數(shù)月，直至找到合適的捐贈(zèng)心臟。然而，很多這類患者在等待中死亡。
心臟移植術(shù)后需要使用免疫抑制劑。心臟移植的排斥反應(yīng)表現(xiàn)為發(fā)熱、虛弱、心率快或其他異常、心衰導(dǎo)致低血壓、水腫和肺內(nèi)液體積聚。很輕的排斥反應(yīng)不引起癥狀，但心電圖可出現(xiàn)異常。若懷疑有排斥反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行活檢，即用一根頂端有小刀的導(dǎo)管從頸動(dòng)脈穿刺進(jìn)入心臟，取出少量心臟組織在顯微鏡下檢查，如發(fā)現(xiàn)有排斥反應(yīng)則需調(diào)整免疫抑制劑的劑量。
心臟移植后的死因有一半是因?yàn)楦腥荆渌l(fā)癥有動(dòng)脈硬化，有1/4的心臟移植者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈硬化。
近幾年來(lái)，肺移植已有相當(dāng)改進(jìn)，通常是單側(cè)肺移植，但有時(shí)也進(jìn)行雙側(cè)肺移植。當(dāng)肺部疾病也同時(shí)使心臟損壞時(shí)，可進(jìn)行心肺聯(lián)合移植。獲得肺較為困難，因?yàn)閭溆玫囊浦卜尾灰妆４�。因此，一旦有肺的供者�?yīng)盡快進(jìn)行移植。
移植肺可從活的供者或剛死亡的人獲得，從活體不能獲得雙肺，可從剛死亡的人獲得雙肺或心肺。
大約80％～85％的肺移植患者可存活至少1年以上，大約75％可存活5年以上。有幾種嚴(yán)重并發(fā)癥威脅肺和心肺移植者。感染的危險(xiǎn)率很高，因?yàn)榉尾粩嗯c空氣接觸，而空氣并非無(wú)菌。氣道處吻合口愈合不良也是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。有些肺移植患者因瘢痕組織使氣道部分阻塞，需要另外治療。
肺移植的排斥反應(yīng)較難檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療。80％的受者在術(shù)后出現(xiàn)排斥反應(yīng)，表現(xiàn)為發(fā)熱、氣促、虛弱；虛弱是因?yàn)檠醒醪蛔阋�。與其他移植相比，肺移植排斥反應(yīng)通過(guò)改變免疫抑制劑的種類和劑量來(lái)控制。肺移植的晚期并發(fā)癥是小氣管閉塞，提示排斥反應(yīng)在逐漸發(fā)生。
胰腺移植僅用于某些糖尿病患者。同其他器官移植相比，胰腺移植不是挽救生命的最后手段，而是為了預(yù)防糖尿病并發(fā)癥，特別是更有效地控制血糖而不用每天注射幾次胰島素。實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，胰腺移植可減緩或消除糖尿病的并發(fā)癥，但胰腺移植并非對(duì)所有糖尿病都適合；只是用于血糖難以控制和尚未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。
一半以上的胰腺移植糖尿病患者移植后一般不使用胰島素，血糖仍可正常，但移植后必須使用免疫抑制劑，因?yàn)橐浦部稍黾痈腥竞推渌l(fā)癥的危險(xiǎn)。胰腺移植目的是解決用胰島素已不能控制糖尿病所帶來(lái)的危險(xiǎn)，但卻代之以使用免疫抑制劑帶來(lái)的危險(xiǎn)。因此，大多數(shù)胰腺移植是在因腎衰竭需要作腎移植的糖尿病患者中進(jìn)行。
研究人員正在研究移植能產(chǎn)生胰島素的胰島細(xì)胞代替全胰腺移植的可行性，結(jié)果尚不樂(lè)觀，這種方法仍在研究中。
骨髓移植首先用于治療某些白血病、淋巴瘤和再生障礙性貧血。由于技術(shù)和成功率的提高，骨髓移植已被廣泛應(yīng)用。例如，某些患乳腺癌的婦女和遺傳疾病的兒童現(xiàn)在也采用骨髓移植。癌癥病人在接受化療或放療時(shí)，骨髓的造血細(xì)胞也隨癌細(xì)胞一同被破壞，有時(shí)可先將病人骨髓取出，待大劑量化學(xué)治療結(jié)束后再注入骨內(nèi)。這樣癌癥病人就可接受大劑量的化療和放療來(lái)破壞所有癌細(xì)胞。
在骨髓移植時(shí)，供者和受者的HLA類型應(yīng)非常接近，因而最適合的供者是直系親屬。移植過(guò)程本身較簡(jiǎn)單，通常在全麻下，醫(yī)生在供者的髂骨上抽取骨髓，以備移植，然后將骨髓注射進(jìn)受者的靜脈。骨髓會(huì)種植到受者的骨內(nèi)并開(kāi)始細(xì)胞分裂。如果一切順利，受者的骨髓可完全被替換。
然而，這個(gè)過(guò)程很危險(xiǎn)，因?yàn)槭苷叩陌准?xì)胞因放療和化療而受到破壞。移植的骨髓需要2～3周才能產(chǎn)生足夠的白細(xì)胞來(lái)防止感染。因此，在這段時(shí)間，嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)率很高。另一個(gè)問(wèn)題是新的骨髓細(xì)胞產(chǎn)生具有自身免疫活性的細(xì)胞攻擊宿主細(xì)胞，引起移植quanxiangyun.cn/shiti/物抗宿主病(見(jiàn)第153節(jié))，而且盡管進(jìn)行了骨髓移植，癌癥仍可復(fù)發(fā)。
對(duì)因燒傷或其他原因所致的皮膚缺失者可進(jìn)行植皮。植皮最好用自身健康皮膚。若這種方法不可能，可用供者甚至動(dòng)物(如豬)的皮，作為暫時(shí)保護(hù)措施，直至新皮長(zhǎng)出來(lái)替換它。有人試圖用組織培養(yǎng)的辦法來(lái)增加移植皮膚的數(shù)量。
有時(shí)在兒童中使用軟骨移植，常用于修復(fù)耳或鼻的缺損。軟骨移植一般不會(huì)引起排斥反應(yīng)。骨移植常用自身取下的骨移植到骨缺損的部位。從異體移植的骨通常不能存活，但它可刺激新骨的生長(zhǎng)并起到搭橋的支架作用穩(wěn)定缺損部位，直至新骨完全長(zhǎng)成。
小腸移植正在進(jìn)行試驗(yàn)，計(jì)劃用于小腸因疾病受到破壞或功能障礙難以維持生命的患者。這些移植大多數(shù)不能維持較長(zhǎng)時(shí)間，但成功率在提高。
