臨床營養(yǎng)學(xué):33　營養(yǎng)與燒傷

33.1　前言

燒傷是熱力引起皮膚或其它組織的損害。面積大，深度多的嚴(yán)重?zé)齻�，可引起全身一系列的生理紊亂，如神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸、排泄系統(tǒng)；各主要臟器的功能與代謝以及免疫反應(yīng)都發(fā)生變化。由于燒傷是一種全身性損害的創(chuàng)傷，在臨床過程中，可能發(fā)生感染、毒血癥敗血癥及其它嚴(yán)重并發(fā)癥，病程甚為復(fù)雜，所以又稱為“燒傷病”。

近年對燒傷后的全身反應(yīng)及其臨床重要性加深了認(rèn)識。燒傷后長時間的負(fù)氮平衡，體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的嚴(yán)重?fù)p耗，以及上述一系列的生理紊亂，使?fàn)I養(yǎng)在整個燒傷的臨床過程中，起著極為重要的作用。

33.2　燒傷的代謝反應(yīng)

燒傷后，在蛋白質(zhì)、糖類及脂肪代謝方面出現(xiàn)一系列復(fù)雜的變化。早期研究創(chuàng)傷及燒傷后發(fā)生代謝改變的是Cuthbertson，他在40多年前即將創(chuàng)傷后的代謝變化分為兩個階段，提出早期的反應(yīng)為短時間的基礎(chǔ)代謝下降，稱為代謝低潮期（在傷后1～2天內(nèi)出現(xiàn))，繼之出現(xiàn)較長時間的高潮期（從傷后第三天起可長達(dá)數(shù)周至數(shù)月)，稱為代謝旺盛階段（或高潮期)。目前對于代謝旺盛階段的存在已經(jīng)證實，主要是分解代謝增強(qiáng)，產(chǎn)熱和氧耗增加，蛋白質(zhì)過度分解以及由于肌肉、脂肪和水分減少，體重下降一系列變化。近年的研究表明：燒傷后出現(xiàn)的代謝變化，一方面是糖原異生過程加速；另一方面是出現(xiàn)細(xì)胞代謝的紊亂，燒傷后機(jī)體組織破壞極為嚴(yán)重；長時間的負(fù)氮平衡，能量和蛋白質(zhì)、脂肪、糖類等物質(zhì)的儲備嚴(yán)重?fù)p耗，使機(jī)體處于急性營養(yǎng)不良狀態(tài)，以致嚴(yán)重影響燒傷創(chuàng)面愈合及康復(fù)過程。

33.2.1　熱能代謝

近年著重研究了體內(nèi)能量的產(chǎn)生。體溫反映人體內(nèi)熱量產(chǎn)生和丟失間的平衡，并受丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞的控制。Stoner等人研究了大鼠雙后肢燙傷后的代謝改變，在室溫20℃的情況下，大鼠的產(chǎn)熱能力受到抑制，在瀕死的動物中，體溫迅速下降到32℃或更低。此種情況可能持續(xù)數(shù)小時甚至24小時。在這段時間內(nèi)，血內(nèi)葡萄糖及乳酸鹽增加，并出現(xiàn)脂肪分解。由于三羧酸循環(huán)的部分中斷，導(dǎo)致葡萄糖及丙酮酸鹽氧化不全。根據(jù)上述觀察結(jié)果，可以認(rèn)為：大鼠燒傷后出現(xiàn)代謝低潮期與中樞體溫調(diào)節(jié)受到損害有關(guān)，至于出現(xiàn)的一些生化改變是屬于繼發(fā)的。

燒傷后代謝如何由低潮期轉(zhuǎn)入旺盛階段尚不了解。關(guān)于燒傷后人體內(nèi)是否出現(xiàn)代謝低潮期，目前亦不能肯定。但臨床上可見到燒傷后2～3日出現(xiàn)代謝旺盛階段；代謝方面變?yōu)檫^度產(chǎn)熱和氧耗增加，同時有心動過速和發(fā)燒，這種情況持續(xù)時間的長短與燒傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。嚴(yán)重?zé)齻�病人體溫可在38～40℃之間，心率120⁺·min^-1，可持續(xù)數(shù)月。大面積Ⅲ度燒傷時，代謝可增加50～100%。代謝率隨燒傷面積增加而直線上升（表33-1)。代謝率也隨傷后時間而變化，大約在傷后6～10天達(dá)到高峰，隨著創(chuàng)面愈合或感染消退而下降到基礎(chǔ)水平。在代謝增加的同時，病人出現(xiàn)體重減輕，脂肪動用與蛋白質(zhì)分解代謝增加，并由尿內(nèi)排出非蛋白氮。目前，認(rèn)為過度產(chǎn)生的熱量，有80%來自脂肪組織，15～20%來自蛋白質(zhì)。

表33-1 燒傷面積和代謝率增高的關(guān)系

Wilmore觀察到燒傷病人的平均體溫和皮膚溫度都高于正常。因此比正常人的蒸發(fā)散熱多。目前大面積燒傷病人多采用暴露療法，容易散失熱量，如果室溫低，熱量丟失更多。

一些研究表明，造成過度產(chǎn)熱的原因有多種；細(xì)菌感染能使代謝增加，在燒傷病人中，由燒傷創(chuàng)面上蒸發(fā)的水分也是丟失熱量的重要原因。燒傷病人每小時蒸發(fā)丟失水分

（ml)=（25+體表燒傷面積%)×體表面積（m²)

當(dāng)皮膚溫度在32℃時，蒸發(fā)每升水分需要產(chǎn)生2419kJ(kcal)，才能保持體溫不致下降。但Wilmore認(rèn)為燒傷病人的蒸發(fā)失水并不是高代謝反應(yīng)的主要因素，而是與產(chǎn)熱增高和內(nèi)源代謝活動的重調(diào)有關(guān)^（2)，即下視丘的體溫調(diào)節(jié)點重新調(diào)整至較高水平。燒傷后兒茶酚胺增高，代謝率和兒茶酚胺呈直線關(guān)系。寒冷、感染都可增加兒茶酚的分泌，使高代謝進(jìn)一步加強(qiáng)。有人提出：提高周圍環(huán)境的溫度可以降低體內(nèi)蛋白質(zhì)及脂肪的分解代謝，并減少尿內(nèi)兒茶酚胺的排出，但需進(jìn)一步研究加以證明。

33.2.2　蛋白質(zhì)代謝

19　29　年Cuthbertson等發(fā)現(xiàn)骨折及其它組織損傷后，尿內(nèi)的氮含量增加（表33　.2)，這種分解代謝反應(yīng)與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度成正比。

表33-2 創(chuàng)傷、燒傷或疾病對氮丟失的影響

一些作者觀察到燒傷后第二日尿內(nèi)氮排出量增加，并持續(xù)數(shù)日，甚至數(shù)周。尿內(nèi)丟失的氮每日可達(dá)28～45g。Soroff等研究中等燒傷的分解代謝可持續(xù)30天，分解的蛋白質(zhì)累積數(shù)可達(dá)12kg。同時有磷、鈣、鉀、鎂、鋅及硫的丟失。通過測定排出的硫和磷與排出氮的比例，說明當(dāng)時發(fā)生的分解代謝涉及全身組織，特別是肌肉。尿中排出大量鉀也證明了此點。燒傷病人出現(xiàn)肌酸尿，表明肌肉發(fā)生分解，但心、肝、腎及其它器官不受這方面的影響。有人報告在燒傷病人尿中發(fā)現(xiàn)氨基酸，這種現(xiàn)象表明體內(nèi)的氮丟失來自蛋白質(zhì)的分解。Nardi在燒傷病人的尿中發(fā)現(xiàn)的氨基酸達(dá)10種之多，其中包含一些非必需氮基酸，如組氨酸、酪氨酸、谷氨酸及天門冬氨酸。此外，一些在正常情況下存于尿中的丙氨酸、甘氨酸及賴氨酸等在含量上也有都有增加。氨基酸尿持續(xù)到燒傷創(chuàng)面愈合為止。這種情況與尿氮丟失增加同時存在，有時甚至為時更長。這可能是腎小管重吸收功發(fā)生障礙，因而使氨基酸得以排出。

從燒傷創(chuàng)面還可丟失相當(dāng)?shù)臄?shù)量的氮。面積達(dá)1/3的深度燒傷人，創(chuàng)面滲出液丟失的氮量占總丟失量的10～20%。而大面積深度燒傷病人丟失的氮可達(dá)總量的20～30%。

燒傷病人由于蛋白質(zhì)的分解和尿氮增加，以致機(jī)體的損失氮是極其嚴(yán)重的。根據(jù)北京積水潭醫(yī)院的資料（1960年)，燒傷病人尿氮排出量與燒傷面積、深度萬正比，病人發(fā)生負(fù)氮平衡。每次手術(shù)切痂、植皮及并發(fā)敗血癥時，尿內(nèi)氮排出量顯著增高（圖33-1及33-2)。合并敗血癥時，尿內(nèi)氮排出量高達(dá)60.5g。燒傷病人尿氮排出量受手術(shù)、嚴(yán)重感染以及全身情況的影響。

圖33-1 燒傷總面積54/Ⅲ°20%燒傷后手術(shù)及發(fā)生并發(fā)癥時尿氮排出量變化。

圖33-2 燒傷總面積86/Ⅲ°44%燒傷后每次手術(shù)及合并敗血癥時尿氮排出量的變化

近年來，燒傷治療中采用了早期切痂植皮，消滅Ⅲ度創(chuàng)面、加強(qiáng)營養(yǎng)與減少消耗，使尿氮排出大為減少。如病例陳××（圖33-3)早期切痂植皮，創(chuàng)面干燥，植皮生長好，滲出物少，高體溫持續(xù)時間不長，進(jìn)食佳，全身營養(yǎng)情況好，尿氮排出量最高為12g（傷后第12天)。表明大面積燒傷病人，及早消滅Ⅲ度創(chuàng)面，及時補充營養(yǎng)，是可以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解代謝。

圖33-3 燒傷總面積97/Ⅲ°45%尿氮排出量的變化

燒傷病人尿中氮的排出與病人的年齡、性別（男較女多)、體重、燒傷嚴(yán)重程度、傷前營養(yǎng)狀態(tài)、感染以及蛋白質(zhì)、糖類攝入多少都有一定關(guān)系。營養(yǎng)良好的人，體內(nèi)蛋白質(zhì)儲備大，尿氮排出亦多。

燒傷病人由于長時間的負(fù)氮平衡，體內(nèi)基礎(chǔ)能量增加，飲食攝入減少，體重可迅速下降，燒傷愈重，體重丟失愈大。燒傷大于40%體表面積時，預(yù)測將可丟失20%的原有體重，在長時間的細(xì)菌感染后，體重可減少到原來的1/3。導(dǎo)致病人衰竭無力，惡液質(zhì)。Soroff等揭示了體重的變化，可準(zhǔn)確反映燒傷后數(shù)周內(nèi)血漿的丟失。Newsome等觀察到如不注意營養(yǎng)。燒傷面積＞40%的病人二個月后將丟失入院時體重的22%。體內(nèi)蛋白質(zhì)丟失1/4～1/3，即有生命危險（相當(dāng)于丟當(dāng)40～50%體重)。故控制體重丟失在10%以下，是對病人加強(qiáng)營養(yǎng)支持的重要界限。增加膳食蛋白質(zhì)和熱能，可明顯地改善負(fù)氮平衡和降低組織消耗。增加糖類可以減少氮的丟失。

在分解代謝階段過去后，尿內(nèi)氮排出減少到正常量以下，氮排出＜氮攝入，氮在體內(nèi)潴留，使蛋白質(zhì)的合成和組織修復(fù)得以順利進(jìn)行。在一段時間內(nèi)這種合成代謝非常活躍，甚至局部蛋白質(zhì)分解的產(chǎn)物也重加利用作為組織修復(fù)之需。

關(guān)于燒傷后氮代謝改變的發(fā)生機(jī)制，目前對于這個問題的各方面還不十分了解。在尿內(nèi)氮排出量增多的同時，腎上腺皮質(zhì)類固醇（主要是糖皮質(zhì)激素)的分泌和排出均?

■［此處缺少一些內(nèi)容］■

00g以上。早期切痂也丟失大量可動用脂肪而使存脂減少。

早在1939年Christophe曾發(fā)現(xiàn)燒傷后病人有脂血癥。近年，Harvengt研究了大面積燒傷但未經(jīng)治療的家兔血脂的變化，發(fā)現(xiàn)燒傷6h以后血漿總脂含量（甘油三酯)急劇上升，達(dá)正常值的7～8倍。血漿游離脂肪酸與總膽固醇水平也上升，在2日內(nèi)恢復(fù)正常。燒傷后頭12h內(nèi)血漿磷脂減少，以后回升并可超過正常水平。Harvengt還發(fā)現(xiàn)在上述燒傷家兔中，如輸給適量的右旋糖酐75或血清白蛋白，可推遲脂血癥的出現(xiàn)（注射后24h才出現(xiàn))。但輸鹽水則無此種效果。由于輸給膠體溶液后，可以防止出現(xiàn)脂血癥，血漿膠體滲透壓下降似乎能促進(jìn)脂血癥的發(fā)生。

燒傷的水腫液中含有甘油三酯、膽固醇、磷脂及未酯化脂肪酸等。燒傷部位流出的淋巴液中亦含有較多的上述脂類。

脂肪代謝受多種激素及交感神經(jīng)活動的調(diào)節(jié)，兒茶酚胺、甲狀腺素、胰高血糖素及皮質(zhì)激素均可促進(jìn)組織內(nèi)甘油三酯分解為甘油及脂肪酸（脂解)，胰島素及前列腺素則可抑止脂解。

Dolecek等及Birke等觀察到燒傷病人血漿內(nèi)未酯化脂肪酸水平上升。燒傷后未酯化脂肪酸的含量增加，數(shù)日后開始下降。燒傷面積愈大，這種變化也愈大。作者計算，未酯化脂肪酸的增加表明脂肪代謝轉(zhuǎn)換高于正常，約相當(dāng)于每日8400～12600kJ(2000～3000kcal)。

在兔的實驗中，Harvengt也發(fā)現(xiàn)燒傷后血漿未酯化脂肪酸迅速上升，燒傷后第三日可達(dá)正常的4倍，其中相當(dāng)大一部分進(jìn)入肝臟。病理檢查可見到肝細(xì)胞內(nèi)有明顯的脂類聚積。這與死于燒傷的病人，尸檢時經(jīng)常能見到脂肪肝是相符的。他認(rèn)為這是燒傷時存脂動員到肝內(nèi)的改變。Carlsor認(rèn)為，肝內(nèi)出現(xiàn)大量脂肪，可能是由于動員的脂肪酸在數(shù)量上超過了代謝的需要，他提出給病人靜脈輸注脂肪乳劑以補充膳食脂肪的攝入，或使病人處于溫暖干燥的環(huán)境內(nèi)以降低氧耗。這些治療手段，可以減少未酯化脂肪酸增加的程度。

燒傷后脂類成為體內(nèi)的主要燃料。Kinney提出，應(yīng)激病人產(chǎn)生的熱能80～85%來自脂類的氧化。但燒傷后，很少發(fā)生酮血癥或酮尿癥，表明脂類的氧化并未受到阻礙。

33.2.4　糖類代謝

1877年Claude Bernard觀察到出血性休克后可以發(fā)生高血糖。近年來的研究表明：創(chuàng)傷、燒傷及其它應(yīng)激狀態(tài)時，腎上腺素分泌可誘發(fā)血糖的迅速升高。有時血糖過高可持續(xù)一段較長的時間，偶爾還可能復(fù)發(fā)。這種反應(yīng)在燒傷病人中較為常見，而且也較為嚴(yán)重。大面積燒傷病人中有半數(shù)于傷于2h內(nèi)出現(xiàn)高糖血癥。燒傷早期也出現(xiàn)乳酸增多的酸血癥（同時也有程度較輕的丙酮酸增加)。燒傷早期發(fā)生的血糖增加，其來源為肝內(nèi)的糖原，在肝臟排出葡萄糖的同時，肝靜脈血內(nèi)鉀離子含量增加，雖然肌肉內(nèi)的糖原不直接分解為葡萄糖，但血內(nèi)增加的葡萄糖是肌糖原通過無氧代謝分解為乳酸而來的。這部分乳酸經(jīng)血液進(jìn)入肝臟，于是產(chǎn)生了乳酸增多的酸血癥。

肝內(nèi)糖原含量與病人的營養(yǎng)狀態(tài)，燒傷后時間的長短，腎上腺素引起的糖原分解與糖原異生之間的平衡變化都有關(guān)系。

燒傷后糖代謝的變化受腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素與胰高血糖素的影響。在燒傷的應(yīng)激狀態(tài)下，腎上腺皮質(zhì)激素，兒茶酚胺及致糖尿激素的分泌都有增加，促進(jìn)了糖原異生。胰島素對肝臟糖原異生的抑制作用受到阻抑。嚴(yán)重?zé)齻麜r胰島素與胰高血糖素之比值（I/G)，較低，恢復(fù)后升高。交感神經(jīng)、兒茶酚胺均可刺激胰高血糖素分泌，抑制胰島素的分泌，造成高血糖和胰島素抵抗等一系列變化，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝及糖原異生。從圖33.4中可以看出：創(chuàng)傷后組織蛋白質(zhì)發(fā)生分解，釋出氨基酸進(jìn)入肝臟進(jìn)行脫氨基，形成的酮酸可轉(zhuǎn)變成葡萄糖、脂肪或氧化供能；另一方面脂肪分解成為脂肪酸及甘油，甘油在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為丙酮酸，再合成葡萄糖或進(jìn)入三羧酸循環(huán)中的有氧代謝。

圖33-4 創(chuàng)傷后碳水化物代謝變化圖解

粗箭頭表示分解增加，虛線箭頭表示功能可能發(fā)生障礙。

Kinney發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重?fù)p傷病人的葡萄糖代謝和氧化均較正常時加速一倍，血糖水平上升，病人臥床休息時的CO₂排出較正常時增加70%。通過計算發(fā)現(xiàn)，由脫氨基的氨基酸和脂肪分解形成的甘油產(chǎn)生的葡萄糖以及靜脈輸入的葡萄糖僅占這些病人體內(nèi)合成的葡萄糖的60%，這就提出了關(guān)于糖原異生還有其它途徑的問題。后來又發(fā)現(xiàn)，感染在造成葡萄糖代謝增加方面占很重要的地位。在沒有感染時，葡萄糖的代謝和氧化基本接近正常。證明組織的嚴(yán)重消耗并不是糖代謝某些方面發(fā)生異常的原因。Kinney認(rèn)為；燒傷后糖原異生加速的目的是為了給體內(nèi)某些合成與代謝過程提供能理。例如，提供腦組織所需的葡萄糖。

不少燒傷病人都有糖耐量降低。糖耐量降低的發(fā)病機(jī)制看來是與肝臟內(nèi)和細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)胰島素抵抗有關(guān)。胰島素是體內(nèi)促進(jìn)合成代謝的主要內(nèi)分泌激素。腎上腺皮質(zhì)激素可以抑制葡萄糖酵解，促進(jìn)糖原異生；腎上腺可以使體內(nèi)的糖原儲備減少，促進(jìn)高糖血癥的發(fā)生，并引起脂解。致糖尿激素可以促進(jìn)糖原分解及糖原異生并抑制組織對葡萄糖的利用。而胰島素則具有與上述激素相反的作用。

某些燒傷病人于傷后早期或二周內(nèi)出現(xiàn)高糖血癥，并可持續(xù)一段時間，但尿中沒有酮體。證明在某些病例中，高糖血癥肯定與燒傷有關(guān)。這種情況稱為“燒傷假糖尿病”或“燒傷應(yīng)激性糖尿病”。有時可能很嚴(yán)重；甚至造成死亡。

為了補償燒傷后體內(nèi)過度的分解代謝，常常令病人進(jìn)食高熱量和高糖的食物，每日16800kJ(4000kcal)，也可能產(chǎn)生不良后果。由于多數(shù)燒傷病人胰島素均有不同程度的耐受性，單純的糖原異生并不能使血糖上升到如此高的水平。不少病例只有用高糖的攝入來解釋體內(nèi)大量葡萄糖的排出。攝入過多的糖可能導(dǎo)致胰腺功能障礙。在發(fā)生高糖血癥的燒傷病人的胰腺病理檢查中，發(fā)現(xiàn)了胰島細(xì)胞有受損害的表現(xiàn)。但根據(jù)胰島細(xì)胞的核分裂象來看，這種損害是可逆的。燒傷后存活的病人中不再出現(xiàn)糖尿癥也證明了此點。

33.2.5　酸堿平衡紊亂

燒傷后常見的酸堿平衡紊亂是代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒和急性缺鉀性堿中毒。

（1)代謝性酸中毒人體內(nèi)能量的產(chǎn)生來自體內(nèi)的生物氧休。人體在生物氧化過程，不斷釋出氫離子，二氧化碳及其它酸性物質(zhì)。但大面積燒傷后，休克、感染等均可使三羧酸循環(huán)運行障礙，使糖、蛋白質(zhì)及脂肪氧化不全，產(chǎn)生的乳酸、丙酮酸、酮體等酸性物質(zhì)在體內(nèi)聚積，造成代謝性酸中毒（pH＜7.2)。代謝性酸中毒的臨床癥狀是：周圍血管擴(kuò)張、口唇櫻紅、軟弱、思睡、頭痛、惡心、嘔吐、尿少、出汗、視神經(jīng)乳頭水腫、神志恍惚，昏迷、呼吸深而有力。

代謝性酸中毒多見于嚴(yán)重?zé)齻�的早期。主要原因是：①低血容量、血管收縮、血液濃縮、細(xì)胞凝集、微血栓形成等原因，以致細(xì)胞缺氧，產(chǎn)生無氧酵解，結(jié)果乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質(zhì)增多；②嚴(yán)重?zé)齻�后由于有效血循環(huán)量不足，心輸出量下降，血壓偏低，醛固酮增加，排尿量減少，酸性代謝產(chǎn)物不能迅速從腎臟排出，因而體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物積聚；③早期輸入過多的偏酸性溶液，碳酸氫鈉補入不足；④嚴(yán)重感染，饑餓，肝、腎功能不全；⑤嚴(yán)重?zé)齻�早期肺功能不好，引起呼吸不暢，產(chǎn)生低氧血癥，因缺氧而產(chǎn)生酸性代謝產(chǎn)物聚積。

（2)呼吸性酸中毒嚴(yán)重?zé)齻�往往因呼吸道梗阻和�?yán)重肺部并發(fā)癥引起呼吸不暢，同時二氧化碳聚積引起呼吸性酸中毒。此外，因麻醉或其它藥物也可引起呼吸抑制，并發(fā)腦水腫、感染等以使呼吸減慢，均可引起呼吸性酸中毒。

（3)急性缺鉀性堿中毒急性缺鉀時，細(xì)胞內(nèi)鉀離子滲出，細(xì)胞外的鈉離子及氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外液中的氫離子濃度降低，pH值上升形成堿中毒（pH＞7.5)。堿中毒的臨床癥狀是：周圍血管收縮、頭痛、惡心、嘔吐、感覺異常、手足搐搦、呼吸淺弱。當(dāng)燒傷后血清鉀離子濃度下降，臨床上出現(xiàn)堿中毒癥狀時，糾正的辦法是補鉀離子，而不是補給酸性藥物。

33.3　燒傷對內(nèi)臟功能的影響

33.3.1　對神經(jīng)內(nèi)分泌的影響

嚴(yán)重?zé)齻�后，中樞神�?jīng)、自主神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能破壞或失調(diào)，“內(nèi)環(huán)境”的穩(wěn)定遭到了破壞。在應(yīng)激狀態(tài)下，交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)受到刺激，以致在燒傷后，兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、醛固酮、垂體后葉分泌的抗利尿激素、垂體前葉生長激素的量均有增加。

兒體酚胺對心血管有強(qiáng)烈的作用，過多時可造成內(nèi)臟缺氧，缺氧使乳酸增多，產(chǎn)生代謝性酸中毒。由于缺氧組織中還原型輔酶Ⅰ和Ⅱ（NADH、NADPH)增多，CO₂減少，這都能抑制三羧酸循環(huán)，糖原異生和糖酵解。因此，使整個能量代謝受到破壞。兒茶酚胺排出量的增多與燒傷嚴(yán)重程度呈平行關(guān)系。在整個燒傷病程中，手術(shù)切痂、植皮以及嚴(yán)重的全身感染（敗血癥)，增可置機(jī)體于應(yīng)激狀態(tài)下，使兒茶酚胺的排出量再度增加。

在嚴(yán)重?zé)齻�后腎上腺皮質(zhì)激素的分泌功能立即亢進(jìn)。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時，分泌功能即可恢復(fù)正常。在休克、手術(shù)或敗血癥過程中，腎上腺皮質(zhì)功能又可能重新處于亢進(jìn)狀態(tài)。

醛固酮的增加見于燒傷體液滲出期，是燒傷后應(yīng)激反應(yīng)的表現(xiàn)。它的增加可促使鈉潴留（促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管將鈉離子重吸收)與鉀排泄。

抗利尿激素（ADH)的主要作用是維持機(jī)體細(xì)胞外液滲透壓的相對穩(wěn)定，傷后它的分泌增加是機(jī)體的自衛(wèi)反應(yīng)。并因此可引起傷后早期發(fā)生少尿或無尿。此外，血容量下降時也可引起ADH的分泌，以致發(fā)生少尿或無尿。

燒傷及其它應(yīng)激情況，均可引起垂體前葉生長激素的分泌增加。受傷后8～10天，在康復(fù)期合成代謝時，血液中有高濃度的生長激素。生長激素可增強(qiáng)氮和鉀的潴留。燒傷體克期后，尤其是康復(fù)期臨床上使用苯丙酸諾龍注射劑（Injection Anoroloni Phenylpropion-atis)、或康力龍片（Tabeiiae Stanozololi)等蛋白質(zhì)合成激素，可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。使肌肉增長，體重增加，同時減蛋白質(zhì)分解，降低氮血癥，并可刺激骨髓造血機(jī)能，使紅細(xì)胞、白細(xì)胞增加，病人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。

33.3.2　對造血系統(tǒng)的影響

嚴(yán)重?zé)齻�引起周圍血液和骨髓的變化，是燒傷病理生理的重要改變之一。近年來對這方面的了解有所深入。

（1)血漿蛋白的變化嚴(yán)重的大面積燒傷，可通過創(chuàng)面滲出大量蛋白質(zhì)液體（平均每公斤含40～60g蛋白質(zhì))，24h內(nèi)血漿丟失可達(dá)血容量的50%，引起血液濃縮，白蛋白減少。通過創(chuàng)面滲出的白蛋白多于球蛋白，血漿蛋白比例倒置，低蛋白血癥的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間與燒傷面積的大小有關(guān)。廣泛的全層皮膚燒傷時，當(dāng)血漿蛋白含量下降到40～55g·L^-1時，出現(xiàn)嚴(yán)重的持續(xù)低蛋白血癥。通過計算表明，燒傷后組織分解代謝的蛋白質(zhì)丟失量比從血漿內(nèi)丟失的蛋白質(zhì)量要大得多。

燒傷面積少于體表面積的10～15%時，血漿蛋白在一周左右即可恢復(fù)正常。但是在大面積燒傷（廣泛的全層皮膚受損)中，由于從創(chuàng)面不斷滲出血漿，可使低蛋白血癥進(jìn)一步加重。低蛋白血癥與肝臟合成白蛋白的速率減慢也有關(guān)系，血漿白蛋白的減少甚至可以達(dá)到水腫的程度。

北京積水潭醫(yī)院20例大面積燒傷病人燒傷后血漿蛋白均明顯下降，以后逐漸上升（圖33-5、33-6)。燒傷面積＞71%的病人血漿蛋白于傷后3個月恢復(fù)至5.9g，白蛋白4.2g。燒傷總面積＜70%的病人傷后3個月血漿蛋白恢復(fù)至6.6g，白蛋白4.1g。20例中血漿蛋白（A/G)倒置的，全部是燒傷總面積≥71%的病人（表33-3)，傷后4個月比例始恢復(fù)正常。

表33-3 20例嚴(yán)重?zé)齻�血漿蛋白比例（A/G)倒置情況分析

該院在重度燒傷病人中，曾觀察到血清IgG、IgA于燒傷后均迅速下降，IgG于一周恢復(fù)正常，IgA于傷后兩周左右恢復(fù)正常，IgM波動在正常范圍下限，在敗血癥發(fā)生前或同時，球蛋白下降與燒傷嚴(yán)重程度有關(guān)，燒傷愈重下降愈明顯。Candor提出IgG下降與燒傷死亡率有很大關(guān)系，降低到正常的35%，是死亡的危險邊界。

臨床上對燒傷后的低蛋白血癥，需要應(yīng)用濃縮白蛋白或血漿進(jìn)行治療，同時加強(qiáng)營養(yǎng)。近年，國內(nèi)外對嚴(yán)重?zé)齻��?a class="channel_keylink" href="http://quanxiangyun.cn/pharm/2009/20090113071851_102889.shtml" target="_blank">人免疫球蛋白下降，由靜脈補充非特異性的免疫球蛋白，獲得了較好的治療效果。

圖33-5 15例（燒傷面積70～90/Ⅲ°40～90%)燒傷后血漿蛋白的變化

圖33-6 5例（燒傷面積55～70/Ⅲ°40～70%)燒傷后血漿蛋白的變化

（2)紅細(xì)胞的變化及燒傷后貧血在燒傷后最初的2～24h內(nèi)，紅細(xì)胞由于熱力作用的破壞而丟失，使紅細(xì)胞的總數(shù)減少。在以后的36～72h內(nèi)，紅細(xì)胞可繼續(xù)減少，丟失量較前一階段更大。在體外，血液加熱超過50℃即可導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂，同時形成小球形紅細(xì)胞受熱后的紅細(xì)胞變得脆弱和易于溶解。在燒傷不久以后，有人在顯微鏡下觀察到小球形紅細(xì)胞占紅細(xì)胞的5%，同時有碎裂的紅細(xì)胞。

關(guān)于深夜燒傷后紅細(xì)胞早期破壞的原因：①在燒傷區(qū)域的紅細(xì)胞受熱力的直接影響發(fā)生溶血，并立即產(chǎn)生血紅蛋白血和血紅蛋白尿；②在燒傷后的24～48h，有些紅細(xì)胞受到熱的損害而變形，脆性增高，終于在不長的時間內(nèi)破裂；③在燒傷部位的組織的毛細(xì)血管內(nèi)發(fā)生栓塞，聚積在這些擴(kuò)張血管內(nèi)的紅細(xì)胞部分不反回血循環(huán)，引起血流停滯，造成大最紅細(xì)胞丟失。

有人采用⁵¹Cr和³²P標(biāo)記紅細(xì)胞的方法，測定燒傷病人在燒傷48h內(nèi)紅細(xì)胞喪失量的變化。Ⅲ度燒傷在15%以下，傷后48h不出現(xiàn)有臨床意義的紅細(xì)胞喪失。Ⅲ度15～40%，傷后6h紅細(xì)胞喪失量達(dá)12%，24h為18%。少數(shù)病人在傷后6h喪失量可超過30%。Ⅲ度面積＞40%者，傷后48h平均喪失量可達(dá)正常紅細(xì)胞總量的40%。從而證實了紅細(xì)胞的破壞與燒傷面積大小成正比（表33-4)。

表33-4 燒傷面積與紅細(xì)胞的破壞率

燒傷后期的紅細(xì)胞破壞，可見于急性感染期。紅細(xì)胞破壞可能與嚴(yán)重感染（毒血癥與敗血癥)而使紅細(xì)胞丟失速率增快，或燒傷后造血功能紊亂有關(guān)。

嚴(yán)重?zé)齻�病人常并發(fā)貧血。引起貧血的原因可能為：①熱力致使紅細(xì)胞破壞；②營養(yǎng)不良，低蛋白血癥，長時間的負(fù)氮平衡；③燒傷創(chuàng)面不斷滲血（包括紅細(xì)胞)，多次手術(shù)切痂與取皮而失血，深度燒傷大血管破裂；④胃和十二指腸潰瘍出血；⑤細(xì)菌感染，細(xì)菌侵入體內(nèi)以及胃腸粘膜的滲出；⑥燒傷后營養(yǎng)代謝的變化引起血紅蛋白合成紊亂；⑦大量輸注混合血漿引起獲得性溶血；⑧藥物中毒或藥物的副作用等。

（3)白細(xì)胞的變化白細(xì)胞增高開始于燒傷后30min到2h內(nèi)，6～48h增加達(dá)到高峰，同時中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞減少。傷后3天白細(xì)胞開始下降，當(dāng)發(fā)生創(chuàng)面感染與敗血癥時，白細(xì)胞又再度增多。

化學(xué)燒傷（如磷吸收中毒)，瓦斯爆炸（煤氣含一氧化碳)和嚴(yán)重敗血癥病人可見到白細(xì)胞減少。

一般認(rèn)為燒傷早期的白細(xì)胞增多是因熱力引起的全身反應(yīng)之一。也可能和大量體液丟失、血液濃度有關(guān)。第二次增多則由于炎癥反應(yīng)所致。白細(xì)胞是吞噬細(xì)胞的一種，燒傷后的感染，特別是在創(chuàng)面膿毒癥和敗血癥時，白細(xì)胞發(fā)生形態(tài)上及數(shù)量與質(zhì)量上的變化。嚴(yán)重敗血癥時（尤其是固紫染色陰性桿菌感染時)，白細(xì)胞的數(shù)量往往下降，尤其是中性粒細(xì)胞減少，同時形態(tài)上也有變化。最常見的是在胞漿中出現(xiàn)中毒顆粒，空泡和白細(xì)胞呈現(xiàn)碎片與溶解。嚴(yán)重?zé)齻�后的白�?xì)胞內(nèi)堿性磷酸酶活力增高。

（4)血小板變化燒傷休克期，血小板增高是因為血液濃縮。傷后7～14天濃縮消失，血小板也下降。燒傷面積超過40～50%，血小板可降至100000/mm³。燒傷康復(fù)期創(chuàng)面愈合又恢復(fù)正常。燒傷后并發(fā)嚴(yán)重敗血癥時，血小板可降至1200/mm³。

一般認(rèn)為血小板減少是消耗的表現(xiàn)。動物實驗揭示，燒傷早期血小板減少，是由于血小板受到破壞或積聚在燒傷焦痂附近的皮膚所致。敗血癥時血小板減少，根據(jù)動物實驗結(jié)果，可能是因為骨髓內(nèi)多核巨細(xì)胞受到抑制所致。

（5)凝血機(jī)理的變化正常時，血液凝固有賴于凝血系統(tǒng)和溶纖維系統(tǒng)之間的平衡。嚴(yán)重?zé)齻�后，一般凝血過程有不同程度的增加，血液較平時容易凝固。在此基礎(chǔ)上，加以微循環(huán)灌流量不足以致組織缺氧，血小板即有可能在微循環(huán)中凝固。與此同時，纖維蛋白溶解系統(tǒng)得到活化，以求得到新的平衡，但二者很難一致，故臨床上發(fā)生血液凝固機(jī)制的改變。

Currei等的研究，發(fā)現(xiàn)血小板的數(shù)目、纖維蛋白、凝血第Ⅴ因子和第Ⅷ因子在無并發(fā)癥的燒傷前10～30日內(nèi)，均有顯著增加。這可能與血漿纖維蛋白原含量增加有關(guān)。

播散性血管內(nèi)血凝固可導(dǎo)致微血管堵塞，局部血液灌流量與pH值降低，因而破壞細(xì)胞膜而使細(xì)胞壞死。這不難可加重休克的過程，也可加重感染的后果。甚至可導(dǎo)致多發(fā)性內(nèi)臟壞死。同時由于大量的凝血因子的消耗，以致引起廣泛的出血傾向。

33.3.3　對胃腸功能的影響

嚴(yán)重?zé)齻�后，可引起胃腸道粘膜水腫、充血、糜爛、出血、潰瘍等變化。這些變化與燒傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。燒傷早期，胃腸蠕動較差，胃液及胃酸分泌減少，胃蛋白酶、胰蛋白酶分泌量下降，都可引起消化功能的減低。病人表現(xiàn)食欲差、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀。嚴(yán)重時甚至出現(xiàn)腸麻痹或急性胃擴(kuò)張。以后，病人往往因感染、手術(shù)、麻醉以及使用多種抗菌藥物而延長胃腸道的的功能紊亂。甚至并發(fā)胃及十二指腸粘膜糜爛、出血。嚴(yán)重的出血性糜爛可引起大量失血，甚至造成病人休克死亡。

北京積水潭醫(yī)院曾對30例Ⅲ°燒傷面積50～95%成人病例作了消化機(jī)能障礙的觀察和分析，結(jié)果見表33-5。

表33-5 30例消化機(jī)能障礙分析

從8例死亡病例的病理解剖發(fā)現(xiàn)5例有胃腸水腫、充血、腸粘膜脫落與淋巴細(xì)胞浸潤5例潛血癥人已往都無胃病史；1例死亡病人的病理解剖，見到胃粘膜有散在性的出血性糜爛，形成潰瘍，并有乙狀結(jié)腸出血。

嚴(yán)重?zé)齻�病人并發(fā)彌溫性的胃及十二指腸潰瘍，一般比較表淺，呈多發(fā)性，常發(fā)生在胃小彎、胃底和十二指腸后壁。

關(guān)于燒傷后急性胃及十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)理尚不清楚，可能與多種因素有關(guān)。目前，多數(shù)人認(rèn)為系由應(yīng)激狀態(tài)所引起的。但也有人持否定態(tài)度，以為此類潰瘍，尚不完全與應(yīng)激性潰瘍相同。

33.3.4　對肝功能的影響

燒傷后機(jī)體常因循環(huán)障礙、缺氧和中毒而引起肝臟發(fā)生病理改變。

在死于燒傷的病理解剖中，可見到肝臟腫脹、充血、肝糖原減少及脂肪性變。組織切片上顯示竇狀隙和中心小葉靜脈被血液所擴(kuò)張，肝細(xì)胞索結(jié)構(gòu)破壞。由于水腫Disse間隙，變得明顯，細(xì)胞漿和核變性，并出現(xiàn)空泡。肝的中心小葉內(nèi)大部分肝細(xì)胞明顯壞死。在后期，有核再生的象跡，有多核的表現(xiàn)。一些肝細(xì)胞的有絲分裂活躍和有雙核現(xiàn)象。根據(jù)北京積水潭醫(yī)院對39例Ⅲ°燒傷面積達(dá)5～95%的死亡病例（年齡1（1/2)～78歲)的肝臟病理分析結(jié)果（表33-6)，其中19例死于敗血癥，其余死于其它嚴(yán)重并發(fā)癥。合并敗血癥時肝竇內(nèi)有少數(shù)中性白細(xì)胞，匯管區(qū)有少數(shù)中性和淋巴細(xì)胞浸潤，肝細(xì)胞隨全身嚴(yán)重情況而有不同程度的變化。

臨床上也可看到肝臟功能的變化，如血清膽紅素水平升高，馬尿酸合成減少，血清轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度上升，凝血酶元時間延長，血漿蛋白（尤其是白蛋白)下降，蛋白代謝發(fā)生障礙，有的病人早期或晚期出現(xiàn)黃疸。

表33-6 39例死亡的燒傷病人肝臟病理變化

北京積水潭醫(yī)院對130例大面積燒傷病人進(jìn)行了肝功能分析（其中燒傷總面積80%以上的55例，90%以上的31例，Ⅲ度超過90%的9例)，其中有99例（占76%)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT)活力有不同程度上升。99例中GPT500以上的有18人（占18%)。所有病人未見麝香草腦濁度試驗（TTT)升高，麝香草腦絮凝試驗（TFT)及澳抗均為陰性，全部病人都有低蛋白血癥，并有不同程度的消化道癥狀。其中肝功能明顯異常的病人，恢復(fù)緩慢，病程延長。

該院又對99例中并發(fā)急性肝損傷的20例特重?zé)齻�病人的血清GPT進(jìn)行觀察和分析，結(jié)果這些病人在傷后數(shù)月，GPT均有不同程度的上升，說明燒傷后整個臨床過程（休克期、感染期、康復(fù)期)都有可能發(fā)生肝臟損害。

分析原因：燒傷早期可能由于休克、血容量不足、肝臟缺血、缺氧而引起肝損害。感染期可能與細(xì)菌感染、負(fù)氮平衡、手術(shù)麻醉有關(guān)�？祻�(fù)期則可能由于長期使用多種藥物與輸血等的影響。另外，大面積嚴(yán)重電燒傷肌肉大部分壞死。可能引起黃疸，也可能引起腎功能不全。

一些學(xué)者認(rèn)為：肝臟的病理變化可能會涉及各種代謝改變，并與病人持續(xù)的體重丟失相關(guān)。Sevitt認(rèn)為燒傷后容易受到多種因素的影響：如休克期進(jìn)食少，血容量嚴(yán)重減少而影響肝臟的血液，毒素吸收引起中毒，細(xì)菌感染，肌肉的分解代謝的損失，各種藥物和麻醉劑的作用，手術(shù)的干擾，輸血的急性危險和遲發(fā)危險，都可使肝臟遭受損害。燒傷后，并發(fā)肝損害的病人應(yīng)選擇氨基酸適當(dāng)?shù)母叩鞍咨�，并適當(dāng)限制脂肪（注意供給磷脂)。糖類熱量應(yīng)占總熱量的65～70%，熱量應(yīng)充足。并保證充足的維生素C、B₁、B₂及E。這幾種維生素的量均應(yīng)比正常大6～10倍。肝臟受損的病程階段，應(yīng)多給清熱、利尿、消炎、解毒的食物，如：西瓜水、鴨梨汁、綠豆湯、百合湯及各種新鮮果汁。

33.3.5　對腎功能的影響

燒傷后，由于休克、水和電解質(zhì)平衡失調(diào)、心力衰竭等等原因，造成有效循環(huán)血容量降低，腎血流量減少、腎小球的濾過量也隨著減少，以致發(fā)生少尿或無尿，尿比重高，尿鈉含量低，血尿素氮升高，但經(jīng)補液及血容量恢復(fù)后，則逐漸恢復(fù)正常。

嚴(yán)重?zé)齻�引起的腎臟實質(zhì)損害，可發(fā)生在腎小管，也可發(fā)生在腎小球，并可引起急性腎功能衰竭。急性腎功能衰竭可在嚴(yán)重?zé)齻�后的任何一個時期發(fā)生，許多病人發(fā)生在休克期。早期型的腎性腎功能衰竭與燒傷、血液或血漿丟失引起的急性血循環(huán)力學(xué)改變有關(guān)。而晚期型則與發(fā)生某種并發(fā)癥而引起的循環(huán)功能改變有關(guān)（如敗血癥、腎臟感染等)。

燒傷并發(fā)急性腎功能衰竭，可進(jìn)行腹膜透析。腹膜透析開始愈早，腎臟功能恢復(fù)愈快。如條件允許，最好及早選用血液透析。

并發(fā)急性腎功能衰竭后，應(yīng)給予高糖、高維生素、無鹽的膳食。熱能應(yīng)在8400kJ·d^-1（2000kcal·d^-1以上，蛋白質(zhì)應(yīng)限制在30g·d^-1以下，給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。血尿素氮在35.7mmol·L^-1以下，同時進(jìn)行透析治療的病人，可不限制蛋白質(zhì)的攝入量。因透析能有效地清除氮代謝的廢物。少尿期不給鈉鹽與鉀鹽，多尿者應(yīng)按每天尿中電解質(zhì)含量，補償每天的丟失量，并補充足量的維生素A、D、K及C。少尿期能夠進(jìn)食的病人，必須避免進(jìn)食含鉀較高的食物，如：鮮蘑菇、冬菇、馬鈴薯、牛肉湯等，并控制水分?jǐn)z入。每天水分的補給，應(yīng)按顯性失水量（尿、糞、嘔吐物及引流液)加不顯性失水量（皮膚、呼吸及燒傷創(chuàng)面的水分蒸發(fā)量)減去代謝水量來計算。

33.4　燒傷的臨床過程

燒傷的臨床過程一般分為三期，各期之間有密切關(guān)系，互相交錯，有時很難截然分開。

33.4.1　休克期

這一期病程為2～3天。燒傷愈嚴(yán)重，出現(xiàn)休克的時間也愈早，甚至傷后30min到1h即可發(fā)生。輕度燒傷病人由于機(jī)體的代償作用，多半不發(fā)生休克。嚴(yán)重?zé)齻�病人若不能平穩(wěn)度過休克期，病人抵抗力降低，可能合并早期敗血癥、急性腎功能衰竭、消化道潰瘍、出血等。嚴(yán)重?zé)齻�休克期處理失�?dāng)，也可能造成病人死亡。

33.4.2　感染期

這一期緊接出現(xiàn)于休克期后或交錯在休克期內(nèi)。感染分為局部感染和全身感染（敗血癥)。一般燒傷48h后即可發(fā)生創(chuàng)面感染，傷后1～2周內(nèi)，燒傷創(chuàng)面的細(xì)菌毒素和組織分解的毒素隨時都可吸收入血循環(huán)而產(chǎn)生毒血癥。毒血癥的產(chǎn)生與燒傷程度或創(chuàng)面的嚴(yán)重感染成正比。燒傷2～3周，感染機(jī)會多，特別是深度燒傷創(chuàng)面，可隨時產(chǎn)生菌血癥。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低，細(xì)菌數(shù)量多，毒力強(qiáng)，血中的細(xì)菌可大量繁殖而產(chǎn)生敗血癥。早期敗血癥可發(fā)生在傷后10天內(nèi)。如創(chuàng)面長期不愈，病人抵抗力極度低下，敗血癥也可發(fā)生在傷后一個月以后。目前，濃度燒傷均采用手術(shù)療法，早期（傷后5～7天內(nèi))進(jìn)行切痂植皮，一般在2周左右將Ⅲ焦痂切完，一次可能切除焦痂的30%，以異體皮覆蓋創(chuàng)面。濃度燒傷面積大者，要多次進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)對機(jī)體又是一個刺激，手術(shù)切痂會引起出血及機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，如果植皮失敗，創(chuàng)面很大，又是一個感染機(jī)會，更增加了創(chuàng)面處理的復(fù)雜性。因此，感染期應(yīng)積極消滅Ⅲ°創(chuàng)面，減輕體液丟失與創(chuàng)面滲出，糾正代謝紊亂與水電解質(zhì)失衡、負(fù)氮平衡、低蛋白血癥與貧血等。同時，營養(yǎng)治療也特別重要。

33.4.3　康復(fù)期

康復(fù)期的長短，主要取決于創(chuàng)面的濃度、感染的程度。燒傷深Ⅱ°和Ⅲ°的創(chuàng)面愈合。需要一個鍛煉或整形過程以恢復(fù)其功能。同時，在創(chuàng)面愈合后，某些內(nèi)臟也需要一個恢復(fù)過程。因此，康復(fù)期加強(qiáng)營養(yǎng)，繼續(xù)控制感染，增加身體抵抗力是非常重要的。

33.5　燒傷的營養(yǎng)治療

33.5.1　營養(yǎng)治療的重要性

營養(yǎng)是改善病人全身情況和組織修復(fù)的物質(zhì)基礎(chǔ)。燒傷后切痂、手術(shù)出血、創(chuàng)面滲出、負(fù)氮平衡、感染等消耗極大；病人與細(xì)菌搏斗需要抵抗力以及創(chuàng)面修復(fù)、供皮區(qū)再生、植皮成活需要原科。如果各種營養(yǎng)素得不到充分補被給，勢必使病人處于急性營養(yǎng)不良狀態(tài)，延遲創(chuàng)面愈合，降低抵抗力，使感染及各種并發(fā)癥更加難于預(yù)防和控制，對治療極為不利。因此，營養(yǎng)治療自始自終都是整個燒傷臨床過程中的重要治療措施之一。絕不能忽視，小兒與老人燒傷，營養(yǎng)尤其重要。

33.5.2　營養(yǎng)治療的原則

燒傷后的營養(yǎng)治療原則根據(jù)燒傷的臨床賽程分為三期：

（1)休克期以清熱、利尿、消炎、解毒為主。補給多種維生素，不強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)和熱量，應(yīng)盡量保護(hù)食欲（休克期各種膳食舉例附后)。

（2)感染期應(yīng)繼續(xù)利尿、消炎、解毒、給以高維生素膳食。逐漸增加蛋白質(zhì)及熱量以補充消耗，保證供皮區(qū)再生及植皮成活率，改善負(fù)氮平衡。強(qiáng)調(diào)補給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，并占全日蛋白質(zhì)補給量的70^±%（感染期膳食舉例附后)。

（3)康復(fù)期應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、豐富而有全價營養(yǎng)的膳食。繼續(xù)控制感染，高速免疫功能，增強(qiáng)抵抗力，促使迅速康復(fù)（康復(fù)期膳食舉例附后)。

燒傷后各期飲食原則及營養(yǎng)量見表33-7。

表33-7 燒傷后各病程階段營養(yǎng)治療原則及營養(yǎng)量

33.5.3　營養(yǎng)素的需要量

（1)熱量需要嚴(yán)重?zé)齻�后，由于高代謝，產(chǎn)熱和氧耗增加。因此，對熱量的需要也增加。熱量的供給應(yīng)根據(jù)燒傷嚴(yán)重程度，營養(yǎng)狀況，體重變化，按正常需要量加上發(fā)熱、感染需要量來制定。

Curreri提出：面積＞50%的燒傷病人每日熱量需要量為：

成人：105kJ·kg^-1+168kJ×燒傷總面積（%)

8歲以下兒童：168～252kJ·kg^-1+147kJ×燒傷總面積（%)

熱量和氮的比例最好為420～840kJ：1gN。

按照Reiss的建議：

成人熱量需要量=210～252kJ×kgd^-1。

兒童熱量需要量=630kJ×kg·d^-1

(2)蛋白質(zhì)需要量 Soroff對11例Ⅲ°15%以上燒傷病人的氮平衡進(jìn)行了研究。提出了當(dāng)攝入14700kJ·d^-1和30%熱量由脂肪供給時，傷后不同時間達(dá)到氮平衡的蛋白質(zhì)需要量見表33-8。

表33-8 燒傷后不同時間病人的蛋白質(zhì)需要量

對嚴(yán)重?zé)齻�病人的蛋白質(zhì)需要量，成人2～3g·kg^-1·d^-1，兒童6～8g·kg^-1·d^-1，是比較適宜的。成人每日蛋白質(zhì)攝入量最好維持在120～200g之間，必須保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占70^±%，這對維持氮平衡極為重要。有些氨基酸對燒傷病人是特別需要的，如蛋氨酸的甲基用于合成膽堿以抗脂肪肝，蛋氨酸又可轉(zhuǎn)變?yōu)榘?a class="channel_keylink" href="http://quanxiangyun.cn/pharm/2009/20090107120558_48129.shtml" target="_blank">胱氨酸而有解毒作用，在肝臟中毒時有保護(hù)作用。賴氨酸與色氨酸的比例也很重要，賴/色比例以6～7：1為最好，可提高蛋白質(zhì)的利用率。同時賴氨酸是蛋白質(zhì)合成時最需要的氨基酸，在燒傷膳食內(nèi)必須注意供給。有人建議在補充氨基酸時，應(yīng)考慮蘇、絲、色、酪、組、谷、甘、丙、脯氨酸和支鏈氨基酸，這些氨基酸對燒傷病人都很重要。

在燒傷康復(fù)期蛋白質(zhì)的合成代謝非常活躍。需要多種氨基酸作為氮源。各種非必需氨基酸也應(yīng)注意供給，直接從膳食內(nèi)攝入這些氨基酸，比病人自己合成又經(jīng)濟(jì)，又迅速。

組織蛋白的合成只有在足夠的熱量供應(yīng)時，才能順利進(jìn)行。否則蛋白質(zhì)合會用來供給熱能，影響蛋白質(zhì)的正常功能。因此，病人必需攝入足夠的熱量。另外，糖的補給量不足時，氨基酸容易轉(zhuǎn)變成葡萄糖（膳食中每100g蛋白質(zhì)可形成葡萄糖58g)以供給燃料。必需強(qiáng)調(diào)的是燒傷后發(fā)生的負(fù)氮平衡、低蛋白血癥及各種組織消耗，都有賴于膳食補給蛋白質(zhì)加以充實。

如果燒傷后并發(fā)腎功能不良，血液中尿素異常升高，或消化功能紊亂，則應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)?shù)販p少蛋白質(zhì)攝入量。

（3)糖的需要量糖可以保護(hù)心、腎、肝以及防止酸中毒與減緩脫水。同時也是熱能最經(jīng)濟(jì)而豐富的來源。燒傷后供的糖每日可在400～600g之間（包括靜脈輸入的葡萄糖在內(nèi))。如果按體重計算：1982年美國燒傷學(xué)會第14次年會Stacey等建議糖的供給量最好為5mg·kg·min^-1。一個60kg體重的病人按此公式計算則為432g·d^-1。糖補給不足時，病人可大量消耗體內(nèi)脂肪，產(chǎn)生代謝性酸中毒，或消耗組織蛋白而使修復(fù)困難。

給燒傷病人的葡萄糖要適量。因葡萄糖產(chǎn)生高滲壓導(dǎo)致上腹不適，胃排空時間延長，糖攝入過多會引起腹脹，糞呈酸性，表現(xiàn)消化不良�？山o病人一些淀粉類食物。靜脈補給葡萄糖時，應(yīng)與氯化鉀、胰島素同時輸入，這樣可保證葡萄糖能充分轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃�，又不影響體液中鉀的含量。

（4)脂肪需要量脂肪攝入太多，會使食欲減退，并引起胃腸功能紊亂，對肝臟亦不利。燒傷病人一日膳食中的脂肪量，以占總熱量的30%左右為宜。

選擇脂肪時，應(yīng)注意脂肪的消化率。選用含磷脂豐富的食物（如雞蛋、大豆及其制品)并注意補給必需脂肪酸。有的實驗研究提示：燒傷后缺乏必需脂肪酸時，肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，并影響血清酶的濃度升高。另外，必需脂肪酸的供給能健全紅細(xì)胞膜磷脂的結(jié)構(gòu)。同時，脂肪是脂溶性維生素的良好溶劑，可促進(jìn)脂溶性維生素的吸收和利用。

當(dāng)燒傷后并發(fā)肝臟損害，并有胃腸功能紊亂時，則應(yīng)適當(dāng)減少一日的膳食脂肪量。

（5)維生素需要量燒傷后維生素的吸收發(fā)生障礙，故應(yīng)大劑量補充各種維生素。

缺乏維生素A、B、C均可延遲創(chuàng)面愈合，影響正常代謝，降低機(jī)體抵抗力。

補給煙酸可減輕燒傷后血容量的喪失和水腫。葉酸及維生素B₁₂可刺激紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板的生成，對造血有顯著的促進(jìn)作用。

維生素E缺乏并伴有蛋白質(zhì)不足時，可引起急性肝硬化。補給充足的維生素E可以防止紅細(xì)胞破裂而造成的溶血quanxiangyun.cn/yaoshi/。由于維生素E有抗氧化作用，可減少燒傷后疤痕的發(fā)生。

綜合國內(nèi)外對燒傷病人維生素的各種投給劑量，并結(jié)合我國正常人需要量列表如下：

表33-9 維生素每日需要量（成人)

（6)無機(jī)鹽和微量元素需要量

①鈉鹽：在嚴(yán)重?zé)齻�后的休克期�?nèi)，血液中納離子下降，傷后第三天血鈉逐漸正常，傷后10天左右達(dá)到平衡。也有病人發(fā)生高鈉血癥（高滲性脫水，敗血癥時)。如果病人不發(fā)生水腫及腎功能障礙，可以不限制鈉鹽，每日從膳食中攝入quanxiangyun.cn/rencai/食鹽6g左右即可。

②鉀鹽：嚴(yán)重?zé)齻�早期有鉀升高，但在整個燒傷病程中較多出現(xiàn)的是低鉀血癥，從尿中及創(chuàng)面均丟失鉀。鉀的代謝常常與氮代謝平行，鉀丟失時常出現(xiàn)負(fù)氮平衡。每1g蛋白質(zhì)分解代謝放出0.5mg鉀，1g糖分解代謝放出0.36mg鉀，如在補氮同時給鉀可促進(jìn)機(jī)體對氮的有效利用。鉀（mmol)與氮（g)的比最好為5～6：1。

Soroff關(guān)于燒傷后不同時期鈉、鉀需要量見表33-10

表33-10 燒傷后不同時間病人Na、K需要量

③磷：磷對燒傷病人非常重要。因為物質(zhì)氧化供給能量的中心問題是如何將所釋放的能量使二磷酸腺苷（ADP)進(jìn)一步磷酸化為三磷酸腺苷（ATP)，以供各種機(jī)械能的需要。因此，燒傷病人應(yīng)查血磷，如血磷低，應(yīng)立即補磷。肉類、豆類都含有豐富的磷。

④鎂：燒傷后尿中鎂排出量增加。如病人有腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、血鎂含量下降，應(yīng)加補充。鎂瓣食物來源為大麥、小麥、豆類及肉類。

⑤鋅：人體皮膚約占全身含鋅量的20%，創(chuàng)面滲出液的含鋅量是血漿的2～4倍。在許多酶中，鋅和蛋白質(zhì)結(jié)合在一起。所以蛋白質(zhì)丟失時，也帶走鋅離子，燒傷后，尿鋅排出量明顯增高，可持續(xù)2月。鋅可促進(jìn)燒傷創(chuàng)面愈合，故燒傷后應(yīng)補鋅。肉類（豬、牛、羊肉)、魚類、海產(chǎn)品、豆類含鋅量都較高。

⑥鐵：鐵是血紅蛋白和肌紅蛋白的組成部分，參與氧與二氧化碳的運輸。鐵又是細(xì)胞色素系統(tǒng)和過氧化物酶的組成成分，在呼吸及生物氧化過程中起重要作用。燒傷后應(yīng)注意補給鐵。膳食中鐵的良好來源是動物肝臟、瘦肉、蛋黃和綠色蔬菜。

⑦銅：燒傷后尿銅排出量明顯增高。缺銅早期可使蛋白質(zhì)合成受阻，血漿銅藍(lán)蛋白減少，并可使鐵蛋白中的鐵利用受阻，易出現(xiàn)貧血。缺銅后期可使三磷酸腺苷（ATP)生成減少，使體內(nèi)合成反應(yīng)降低。一般食物均含有銅，豐富的來源為肝、腎、甲殼類、硬果類和干豆類。

⑧碘：碘是合成甲狀腺素的原料。食物中缺碘或甲狀腺吸碘能力低下，都可使甲狀腺素合成減少，適量甲狀腺素能促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成。含碘豐富的食物有海帶、紫菜、發(fā)菜、海蜇等。

進(jìn)行完全靜脈營養(yǎng)時每日的微量元素補給量見表33-11。

表33-11 微量元素每日建議供給量（mg)

⑨水分需要量：嚴(yán)重?zé)齻�后，維持體液的平衡至為重要。病人輸液量減少后，每日食物含水量及飲水量應(yīng)有2500～3500ml，同時保證尿量。燒傷早期創(chuàng)面丟失很多水分，約為正常皮膚的4倍。一般胖人比瘦人水分蒸發(fā)量更多。燒傷病人長期發(fā)燒也蒸發(fā)很多水分。在飼給高濃度的營養(yǎng)液時，更應(yīng)多給病人飲水，以免引起高滲性脫水。

33.5.4　補充營養(yǎng)的途徑

（1)經(jīng)口營養(yǎng)口服營養(yǎng)是最主要的途徑，不僅經(jīng)濟(jì)，而且營養(yǎng)素完全。一般休克期后，腸蠕動已恢復(fù)，可先給休克期流食，如淡茶、綠豆湯、西瓜水、維生素飲料、果汁冰塊等，每日6～8餐。感染期和康復(fù)期，可根據(jù)不同病情及病人飲食習(xí)慣制定食譜，一日可多次進(jìn)食（5～8次)。注意消化功能，不可強(qiáng)飼，也不可單純追求熱量，以免因給予大量食物而導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張或腹瀉。食欲不振時，可用調(diào)理脾胃的中藥以改善食欲及胃腸道功能。

面部深度燒傷結(jié)成焦痂，或口周圍植皮影響進(jìn)食者；或口唇周圍燒傷后，疤痕攣縮的小口畸形，有的僅容一指通過。此外，口腔面部燒傷、口腔牙齒固定等都可妨礙進(jìn)食。對這類特殊部位燒傷病人，食物均應(yīng)用高速搗碎機(jī)打碎或煮爛過籮，不經(jīng)咀嚼即可下咽，以改善消化條件（食譜舉例附后)。

（2)管飼營養(yǎng)主要用于病人消化功能良好，但有口腔燒傷（尤其是會厭燒傷)，其它原因進(jìn)食困難（如顏面，口周嚴(yán)重?zé)齻麖埧诶щy)，或老人、小兒進(jìn)食不合作者。管飼部位有鼻飼、胃腸造瘺和空腸造瘺。管飼的營養(yǎng)液有混合奶和勻漿食物兩種：混合奶中的蛋白質(zhì)、脂肪、糖的比例最好為1：0.9：3（配方附后)，實際應(yīng)用中尚可根據(jù)病情調(diào)整。

嚴(yán)重?zé)齻�早期�?a class="channel_keylink" href="http://quanxiangyun.cn/edu/200904/108960.shtml" target="_blank">胃腸道功能紊亂，管飼可用要素膳（合劑將要素膳粉劑與大豆油乳劑以生理鹽水稀釋配制而成)。目前，美國的Vivonex和日本的ED-AC（現(xiàn)名Elental)兩種要素膳都是由結(jié)晶氨基酸按人體需要配制的。vivonex有標(biāo)準(zhǔn)氮（STD)和高氮（HN)兩種，F(xiàn)lexical系酪蛋白水解物（其中2/3是游離氨基酸，1/3是短肽)。國內(nèi)有“要素合劑”（上海)、“標(biāo)準(zhǔn)及高氮要素合劑”（天津)，“復(fù)方營養(yǎng)要素”（青島)及“活力康”（廣東韶關(guān)生化藥廠)，它們的氮源均為蛋白質(zhì)水解物，都有產(chǎn)品供應(yīng)。

嚴(yán)重?zé)齻�的感染期及康�?fù)期可用勻漿食物，為多種食物的混合，營養(yǎng)成分較混合奶的營養(yǎng)素完全：系用牛奶、豆?jié){、牛肉、肝、雞蛋、胡蘿卜、糖、油、鹽以高速搗碎機(jī)制成。1000ml中含蛋白質(zhì)61g、熱量4998kJ（1190kcal)（配方附后)。

鼻飼的硅膠管的管徑量好為0.15～0.25cm，可將營養(yǎng)液借助輸注泵于24h連續(xù)滴入或間斷滴入（2h一次，每次量為150～200ml。用電腦裝置控制進(jìn)液的溫度與速率；溫度以37～38℃為好，過冷易刺激胃腸蠕動不適，過熱引起胃粘膜燙傷。速率開始宜慢，成人40～50ml·h^-1。一周以后逐漸加至50～60ml·h^-1。過快過急造成反胃、嘔吐，鼻飼液不可過濃，避免引起高滲性脫水。應(yīng)保證水分?jǐn)z入量，注意病人消化情況，觀察有無腹脹、腹瀉及大便性狀。據(jù)此以調(diào)整營養(yǎng)液的質(zhì)和量。勻漿食物比較粘稠，滴入時必須用輸注泵輔助。

（3)經(jīng)口加管飼營養(yǎng)當(dāng)病人經(jīng)口進(jìn)食不能完全滿足營養(yǎng)素的需要情況下，可采用經(jīng)口與管飼混合的營養(yǎng)支持：即病人經(jīng)口飲食不足的蛋白質(zhì)和熱量，用管飼營養(yǎng)補充。

（4)經(jīng)口加周圍靜脈營養(yǎng)采用經(jīng)口營養(yǎng)或要素膳仍不能滿足蛋白質(zhì)和熱能的需要時，可同時采用周圍靜脈營養(yǎng)。周圍靜脈輸注的營養(yǎng)液應(yīng)等滲或較等滲稍高的，如果用5%葡萄糖和3%結(jié)晶氨基酸溶液，每1000ml供給總熱量1260kJ(300kcal)或非蛋白質(zhì)熱量（NPC)170kcal和4.4g氮，如同時輸注脂肪乳劑，則更能提高NPC的攝入。

（5)完全靜脈營養(yǎng)（TPN)主要用于嚴(yán)重消耗而又不能采用經(jīng)口/經(jīng)腸營養(yǎng)的病人。燒傷分解代謝期，使用完全靜脈營養(yǎng)可明顯減少用血量，并使病人獲得正氮平衡。靜脈營養(yǎng)液以高滲葡萄糖（25%)和高濃度氨基酸溶液（4.25%)為主。長期應(yīng)用必須補給必需脂肪酸、多種維生素及適量K，Mg、P和微量元素（Zn、Cu、Fe、I)。必需時加入胰島素、ATP。輔酶A。應(yīng)經(jīng)常測定血糖和尿糖，以高速胰島素的用量。

完全靜脈營養(yǎng)由中心靜脈補給。需要熟練的鎖骨下穿刺靜脈及插管技術(shù)，并認(rèn)真細(xì)致地以無菌手續(xù)操作及處理整個靜脈滴注過程。并加強(qiáng)護(hù)理。每日查尿氮及血尿素氮、血清電解質(zhì)、血糖、尿糖，定期查肝功能及其它有關(guān)化驗。注意霉菌感染和全身感染。

【附】各種膳食舉例

休克期膳食配方：

綠豆湯200ml（綠豆30g煮后過濾，蔗糖20g)，熱量336kJ（80kcal)。

果汁蛋白水200ml（雞蛋清20g，果汁20ml，蔗糖10g)，蛋白質(zhì)2g，熱量470kJ(112kcal)。

西瓜水200ml（西瓜400g)，蛋白質(zhì)2g，熱量239kJ(57kcal)。

鴨梨汁200ml（鴨梨500g擠汁)，熱量780kJ(188kcal)。

杏仁豆腐200ml（杏仁10g，牛奶20ml，瓊脂5g，蔗糖20g)，蛋白質(zhì)3g，熱量714kJ(170kcal)。

山楂酪200ml（山楂50g，杏仁粉10g，蔗糖30g)蛋白質(zhì)1g，熱量857kJ(204kcal)。

冰糖銀耳羹200ml（水發(fā)銀耳25g，冰糖20g)，熱量386kJ(92kcal)。

百合湯200ml（百合20g，蔗糖20g)，蛋白質(zhì)1g，熱量454kJ(1808kcal)。

酸奶200ml（牛奶200ml用乳酸菌發(fā)酵，蔗糖20g)，蛋白質(zhì)6g，熱量900kJ(214kcal)。

果汁冰塊500g（果汁150ml，葡萄糖150g,維生素C2g，冷開水300ml)，熱量3259kJ（776 kcal)。

巧克力牛奶冰塊500g（巧克力糖75g，牛奶400ml，奶粉30g，雞蛋70g，蔗糖100g)，蛋白質(zhì)34g，熱量5334kJ(1270kcal)。

管飼營養(yǎng)液：

高壓奶1000ml（牛奶1000ml+20%葡萄糖)，含蛋白質(zhì)31g，熱量6216kJ(1480kcal)。

混合奶1000ml（牛奶400ml，豆?jié){400ml，雞蛋70g，脫脂奶粉50g，巧克力糖40g)，蛋白質(zhì)57g，熱量5872kJ(1398kcal)。

勻漿食物1000ml（牛奶600ml、豆?jié){300ml、牛肉50g、豬肝50g、雞蛋40g、胡蘿卜50g、小白菜葉100g、雞內(nèi)金粉5g、蔗糖100g、花生油2g及鹽1g)，用高速搗碎機(jī)打碎后，裝入葡萄糖鹽水瓶內(nèi)密封，高壓消毒�？傆嫷鞍踪|(zhì)61g，熱量4998kJ(1190kcal)。

燒傷后各病程階段食譜舉例

休克期流食食譜：

7時：米湯。

9時：果汁蛋白水。

11時：綠豆湯。

14時：西瓜水。

17時：維生素飲料。

19時：果汁冰塊。

21時：鴨梨水。

感染期食譜：

半流食

7時：糊米粥，牛奶臥雞蛋，蛋糕，肉松。

9時：牛奶、餅干。蘋果。

11時：三鮮（蝦仁、瘦豬肉、玉蘭片)燒麥，清蒸魚，小白菜川丸子。

14時：巧克力牛奶、蛋糕、鴨梨。

17時：西紅柿雞蛋面片，雞絲、腐竹拌黃瓜。

19時：牛奶，雞蛋豆腐腦，橘子。

總計蛋白質(zhì)142g，熱量13566kJ(3230kcal)。

軟飯：

7時：綠豆粥，肉包子，煮雞蛋，醬豆腐。

9時：酸奶，蛋糕、蘋果。

11時：花卷，魚香肉絲，木耳油菜熘魚片，雞塊小白菜湯。

14時：巧克力牛奶，蛋糕。西瓜。

17時：米飯，肚塊、心頭燒小白菜，白斬雞，肉絲菠菜豆腐湯。

19時：酸奶，煮雞蛋。蘋果。

總計蛋白質(zhì)195g，熱量1722kJ(4100kcal)。

普通飯：

7時：牛奶臥雞蛋，三色蛋糕，綠豆粥肉松。

9時：牛奶銀耳羮，果醬面包。蘋果。

11時：米飯，燴三鮮（雞片、魷魚、玉蘭片、木耳)，紅燒魚、涼攔芹菜、胡蘿卜。

14時：紅豆湯、蛋糕、西瓜。

17時：花卷，西紅柿燒牛肉，肚絲拌菠菜，魚丸子、豆腐、小白菜湯。

19時：牛奶臥雞蛋，餅干，蘋果。

總計蛋白質(zhì)210g，熱量17296kJ(4118kcal)。

參考文獻(xiàn)

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