（一)概述
在臨床上黑色素瘤（melanoma)惡性程度極高。黑色素瘤多數(shù)是在色素病變的基礎(chǔ)上發(fā)生，少數(shù)發(fā)生于正常皮膚或粘膜的色素細(xì)胞。具體原因不明，多數(shù)認(rèn)為與內(nèi)分泌因素有關(guān)。在外傷刺激，日光照射有促發(fā)成黑色素瘤的作用。
1．病理為痣細(xì)胞或色素細(xì)胞的惡性增殖。瘤細(xì)胞為圓形、橢圓形及梭形。核仁較大，胞核常見有絲分裂。多形不規(guī)則的瘤細(xì)胞散在或成組排列成巢狀或與表皮相連，呈條索狀伸入真皮。黑色素瘤細(xì)胞可侵入表皮引起表皮面崩潰。細(xì)胞漿內(nèi)所含黑色素多寡不一，而有的無色素，臨床稱為無黑色素性黑瘤。真皮內(nèi)有顯著慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。瘤細(xì)胞侵入后則炎性細(xì)胞減少及消失，如果有比較明顯的炎性細(xì)胞，則示反應(yīng)強(qiáng)，治療預(yù)后較好。
2．臨床表現(xiàn) 黑色素瘤發(fā)生于中老年人較多，男比女多發(fā)。好發(fā)下肢足部，其次是軀干、頭頸部和上肢。癥狀主要為迅速長(zhǎng)大的黑色素結(jié)節(jié)。初起可于正常皮膚發(fā)生黑色素沉著，或者色素痣發(fā)生色素增多，黑色加深，繼之病變損害不斷擴(kuò)大，硬度增加，伴有癢痛感覺。黑色素瘤的病損有的呈隆起、斑塊及結(jié)節(jié)狀，有的呈蕈狀或菜花狀。向皮下組織生長(zhǎng)時(shí)則呈皮下結(jié)節(jié)或腫塊型，向四周擴(kuò)散者則出現(xiàn)星狀黑斑或小結(jié)節(jié)。常見表現(xiàn)是黑色素瘤的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚者以區(qū)域淋巴結(jié)腫大而就診。到晚期由血流轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腦諸器官。
3．診斷可根據(jù)臨床表現(xiàn)作出，但應(yīng)與色素痣、良性幼年黑瘤、基底細(xì)胞癌，特別是色素型基底細(xì)胞癌區(qū)別。忌作活檢，對(duì)高度懷疑有惡性變者，主張力爭(zhēng)一次完整切除。發(fā)生于甲下及甲溝處的黑色素瘤應(yīng)與甲下陳舊性血腫和甲溝炎相區(qū)別。
4．治療激光治皮膚黑色素瘤用CO2激光或者Nd：YAG激光切除，單用及聯(lián)合應(yīng)用均可。切除病灶視黑色素瘤大小，術(shù)前確定好應(yīng)切除的范圍，按手術(shù)方式進(jìn)行準(zhǔn)備。
（二)激光術(shù)前準(zhǔn)備
在切除原發(fā)灶后而需作區(qū)域性淋巴結(jié)清除術(shù)的，嚴(yán)格無菌操作，消毒鋪敷進(jìn)行。不作區(qū)域性淋巴結(jié)清除術(shù)者，僅用V切開包即可很快完成手術(shù)。術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行胸部X線檢查，肝臟B超檢查，伴心血管疾病者進(jìn)行心電圖檢查以了解病人整體情況指導(dǎo)術(shù)中后治療。
麻醉：選擇區(qū)域性神經(jīng)阻滯麻醉，發(fā)生于下肢足趾的用腰麻或硬膜外麻醉；上肢黑色素瘤行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；頸部病灶手術(shù)切除面大及附近淋巴結(jié)清掃術(shù)的可選擇全麻。局部浸潤(rùn)麻醉最好少應(yīng)用，特別是疑有惡變或確診已有轉(zhuǎn)移的黑色素瘤，行局部浸潤(rùn)麻醉可因針頭刺入而成人為的轉(zhuǎn)移。
（三)激光手術(shù)
手術(shù)在消毒鋪敷后進(jìn)行，常用CO2激光及Nd：YAG激光，前者使用功率25W，聚焦；后者使用功率40W，光纖末端削去外保護(hù)層3mm。準(zhǔn)備18號(hào)硬膜外針1支，前端打磨成注射針，石英光刀用碘酒消毒，再用75％乙醇脫碘后將光纖插入已消毒的硬膜外針管內(nèi)，光刀頭突出于刀柄的硬膜針外3mm。較小黑色素瘤用CO2激光先沿瘤周邊切割，深度應(yīng)依腫瘤而定，用皮膚鉗夾住腫瘤，激光刀平行于黑色素瘤基底切割。注意輸出激光時(shí)保護(hù)前方組織及手術(shù)區(qū)外的損傷，手術(shù)切割時(shí)有很多炭化組織沉積于術(shù)面上，用無菌濕棉球清除干凈，尋找未完成的組織，那怕是針點(diǎn)大小的黑色組織也要用激光徹底鏟除。CO2激光雖是高溫，但在手術(shù)時(shí)由于切割的方法技巧及功率、時(shí)間比例不同，因而遺留下一個(gè)黑色素瘤細(xì)胞都會(huì)很快復(fù)發(fā)，徹底光切不留一個(gè)腫瘤細(xì)胞極其www.med126.com重要。
黑色素瘤疑有惡變或已證實(shí)惡變而又有附近區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大者。手術(shù)嚴(yán)格無菌術(shù)并行區(qū)域性淋巴結(jié)清除術(shù)。根據(jù)切除要求，先用Nd：YAG激光沿需切除皮膚的腫瘤周邊組織光纖維插入先做圓周封閉，再?gòu)慕粎R點(diǎn)進(jìn)行皮下血管及淋巴管徹底封閉，用CO2激光于原Nd：YAG光纖插封閉點(diǎn)進(jìn)行逐層汽化性切割，直達(dá)皮膚深層組織。附近區(qū)域性淋巴結(jié)根據(jù)腫大的淋巴用CO2激光和Nd：YAG激光直接按要求切口切開皮膚，在達(dá)皮下組織時(shí)用激光剝離清除區(qū)域性淋巴結(jié)。在清除淋巴結(jié)的手術(shù)中，勿用常規(guī)的鈍性或銳性剝離法，手術(shù)從開始至結(jié)束用光切割及分離。術(shù)畢，用無菌生理鹽水清洗凈創(chuàng)面的炭化組織，對(duì)可疑散在病變用Nd：YAG激光刀插入后，高輸出激光，時(shí)間可達(dá)數(shù)秒，用中心性高熱進(jìn)行腫瘤破壞，似為高溫治療。手術(shù)切割完畢按解剖層次進(jìn)行縫合，皮膚切口縫線根據(jù)情況7天～10天拆線。皮膚切口縫合與外科基本相同。
（四)術(shù)后處理
激光quanxiangyun.cn/jianyan/手術(shù)前診斷無轉(zhuǎn)移者，僅在術(shù)后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行換藥，直至痊愈。皮膚面積大的缺損，于完全恢復(fù)后，視皮膚張力大小處理；皮膚創(chuàng)面疤痕組織增生輕，而張力很小者不必作任何處理。手術(shù)面大，術(shù)后皮膚疤痕在短時(shí)間明顯增生者，宜早用CO2激光刀對(duì)疤痕進(jìn)行切除。而且必須植皮，以利術(shù)后最大可能地恢復(fù)功能。植皮視手術(shù)創(chuàng)面而定，可行替爾什植皮術(shù)，也可行韌厚皮片術(shù)。
術(shù)后一月內(nèi)密切觀察，手術(shù)創(chuàng)面組織增生明顯者，用皮質(zhì)激素行增生組織注射，及周邊注射。應(yīng)用皮質(zhì)激素時(shí)，手術(shù)創(chuàng)面愈合比不用皮質(zhì)激素稍慢，但影響嚴(yán)重。作者主張局部激光切除術(shù)后外用皮質(zhì)激素，對(duì)恢復(fù)后疤痕組織增生有抑制作用。黑色素瘤局部激光手術(shù)切除外還作區(qū)域性淋巴結(jié)切除的，特別是對(duì)局限性多發(fā)和已轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)采用化學(xué)、免疫配合治療、術(shù)前后應(yīng)用。此外可配合應(yīng)用放療后再手術(shù)切除。
黑色素瘤在手術(shù)治療外，可配合應(yīng)用光動(dòng)力療法，先輸入光敏劑（常用血卟啉)，待24～72小時(shí)后用大功率He-Ne激光照射，每次30分鐘。氬離子激光治療也很有效，治療可采用局部皮膚病灶照射及直接光纖插入深部照射。照射時(shí)用黑色較厚紙或黑布保護(hù)正常組織，以免在照射中形成反應(yīng)性皮炎。有反應(yīng)性皮炎者，除保護(hù)外，作好對(duì)癥處理。
