臨床激光治療學(xué):三十八、營養(yǎng)與感染

（一)概述

早在1936年，手術(shù)前體重丟失與手術(shù)死亡率之間的聯(lián)系就已被認(rèn)識到。1944年報道了手術(shù)病人因營養(yǎng)不良而增加感染合并癥的比率。從那時起大量的研究證實了營養(yǎng)不良與宿主免疫防御受損害的關(guān)系，及術(shù)前營養(yǎng)狀況差與手術(shù)效果也差之間的聯(lián)系。后來，產(chǎn)生了營養(yǎng)支持療法及手術(shù)危重病人的護理。使嚴(yán)重?fù)p傷病人的存活率明顯提高，并取得巨大進(jìn)展。然而，許多病人最后死于敗血性并發(fā)癥及多器官衰竭。盡管手術(shù)感染的處理技術(shù)得到改善，以及強有力的抗生素使用，敗血癥（膿毒病)仍然是后期死亡率的一個主要作用因素。很明顯，要減少與膿毒病有關(guān)的死亡率，必須要好地理解免疫學(xué)及炎癥反應(yīng)體系，以達(dá)到改善宿主防御能力的最終目的。雖然外科手術(shù)病人的免疫機能障礙是多因素的，病人的營養(yǎng)狀態(tài)在防止激發(fā)感染的功能中明顯地起到一定的主要作用。近年來已明確地提出應(yīng)用特殊的營養(yǎng)支持療法可以調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)。

1．了解營養(yǎng)不良狀態(tài)的重要性（Importance of recognizing themalnourished state)住院病人中營養(yǎng)不良的發(fā)病率據(jù)報道高達(dá)50％。雖然大量參數(shù)表明有助于評價營養(yǎng)狀況，但體重丟失是最常見的變化，其原因是與發(fā)病率及死亡率密切相關(guān)。例如，體重丟失大于10％，要認(rèn)識到發(fā)病率的危險性較大，其發(fā)現(xiàn)提示在癌癥病人中體重丟失少于5％就能產(chǎn)生明顯的危險性。另一重要論點是，急性體重丟失比慢性體重丟失的耐受力一般較差。兩個很重要的因素存在涉及到營養(yǎng)不良與感染之間的相互聯(lián)系。一種因素是，營養(yǎng)不良引起體液及細(xì)胞免疫性紊亂，因此宿主易于增加感染發(fā)生的危險性。感染的發(fā)展，反過來導(dǎo)致分解代謝紊亂，并進(jìn)一步加劇營養(yǎng)不良狀態(tài)，導(dǎo)致惡性循環(huán)（見圖6)；另一種因素是，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)或創(chuàng)傷產(chǎn)生的分解代謝狀態(tài)，除體液及細(xì)胞免疫性的損害外，與遭受到重要創(chuàng)傷成比例。持續(xù)性的分解狀態(tài)的發(fā)展，加重了營養(yǎng)不良，進(jìn)一步危及宿主的免疫防御，并易于使病人產(chǎn)生感染并發(fā)癥（見圖7)。

圖6 營養(yǎng)不良與感染的關(guān)系

2．營養(yǎng)不良和創(chuàng)傷/手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的免疫學(xué)結(jié)果（Immunologicconsequences of malnutrition and post traumatic / surgical stress)營養(yǎng)不良，在術(shù)后或創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，相反地影響宿主增加對感染激發(fā)的免疫反應(yīng)的能力。為正確的評價營養(yǎng)不良，或應(yīng)激反應(yīng)免疫學(xué)紊亂的聯(lián)系。必須先要了解宿主的免疫防御。

圖7 損傷與營養(yǎng)不良及感染的關(guān)系

宿主防御抗細(xì)菌感染可以分成三種常見的類型：機械防御、非特異性的（炎癥性)免疫防御，及特異性的免疫防御。機械防御由皮膚及粘膜構(gòu)成，并起機械屏障以防止細(xì)菌入侵；非特異性的或者炎癥性的免疫防御機理是防護抗入侵細(xì)菌，這個系統(tǒng)被激活，在不需要暴露入侵病原菌之前就產(chǎn)生攻擊。炎癥性反應(yīng)的非細(xì)胞成分主要由凝結(jié)及補體鏈鎖反應(yīng)組成，和作用于血管的胺一樣。這些炎癥性介質(zhì)的功能限制入侵細(xì)菌的局部擴散，補充吞噬細(xì)胞到達(dá)炎癥區(qū)域更增強吞噬細(xì)胞對細(xì)菌的敏感性，及活化特異性免疫系統(tǒng)組成部分。炎癥性反應(yīng)的最重要的細(xì)胞組成部分是中性粒細(xì)胞及組織巨噬細(xì)胞，它們的功能是探尋、攝取，并破壞入侵的病原菌。

相反，非特異性炎癥性防御，特異性免疫系統(tǒng)對入侵細(xì)菌表面抗原部位的反應(yīng)，使宿主產(chǎn)生致敏。特異性免疫系統(tǒng)的細(xì)胞組成部分包括有巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞。這些效應(yīng)器細(xì)胞對入侵病原菌反應(yīng)的綜合性的相互作用，由各種可溶性的介質(zhì)產(chǎn)生協(xié)同作用，叫做胞質(zhì)分解，并調(diào)控著所有的免疫反應(yīng)。

特異性免疫系統(tǒng)有兩個基本的臂連接——體液和細(xì)胞傳遞的免疫反應(yīng)。體液免疫反應(yīng)中的第一步是細(xì)菌抗原呈現(xiàn)巨噬細(xì)胞或其它抗原刺激的細(xì)胞，即T-輔助性淋巴細(xì)胞，一旦被激活，這些T－輔助性淋巴細(xì)胞產(chǎn)生特殊的細(xì)胞質(zhì)(素)，如白介素(殺細(xì)菌)-4和-5，并刺激抗原—特異性B淋巴細(xì)胞增生，再分化成漿細(xì)胞。這些漿細(xì)胞，依次產(chǎn)生抗體直接對抗特異抗原，開始免疫鏈鎖。這些抗體包繞細(xì)菌，quanxiangyun.cn/zhuyuan/增加巨噬細(xì)胞的能力(中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞)，并識別并限制細(xì)菌，強化吞噬細(xì)胞的吞噬作用。表達(dá)了特異性和非特異性免疫系統(tǒng)防護宿主受抗原入侵的協(xié)同作用。細(xì)胞傳遞免疫反應(yīng)，導(dǎo)致由細(xì)胞毒素的細(xì)胞入侵抗原的直接性細(xì)胞殺傷，作用有兩種方式，即特異性（細(xì)胞毒素T淋巴細(xì)胞及殺傷細(xì)胞性淋巴細(xì)胞)或非特異性(高度活化的巨噬及自然殺傷性細(xì)胞)。

表1　創(chuàng)傷及營養(yǎng)不良中免疫機制障礙

非特異性及特異性免疫系統(tǒng)損害的重要性在營養(yǎng)不良及外科手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)或創(chuàng)傷后已得到證實（見表1)。這些獲得抗生素缺陷的最重要性包含細(xì)胞—傳染免疫，抗原表現(xiàn)，中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞功能，補體活化，及殺菌的調(diào)理素作用。雖然精確的病理生理機理仍未十分了解，但這種免疫抑制對反應(yīng)性激素，各種細(xì)胞素，脂質(zhì)衍化的炎癥性介質(zhì)（見表2)的免疫調(diào)節(jié)功能中某些紊亂的關(guān)系無容置疑。此外，損傷非特異性及特異性免疫系統(tǒng)，嚴(yán)重疾病或應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致分解代謝過程，在這過程中減少了肌蛋白的儲備，導(dǎo)致肌肉極度消耗。結(jié)果，肌肉虛弱易于發(fā)生肺炎，限制了宿主咳嗽及清除分泌物的能力。另外，分解代謝性疾病致傷口愈合不良，易于發(fā)生褥瘡和皮膚的崩潰，使病原菌能夠進(jìn)入皮下組織，然后引起感染。繼之，所有營養(yǎng)不良或者危重疾病手術(shù)的病人有不同程度的免疫損害，必須充分注意他（她)們的營養(yǎng)需要是感染控制過程的一個主要部分。

3．營養(yǎng)支持的指征（Indication for nutritional support)營養(yǎng)療法仍存在著爭議，但作為臨床手術(shù)后扶持機體的療法仍是一個重要的問題，這涉及到病人體內(nèi)的各種平衡，是否能在手術(shù)后按一定時間修復(fù)創(chuàng)傷，及術(shù)后抗感染的能力。1986年，美國非腸胃外及腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會分布了總的腸胃外營養(yǎng)應(yīng)用的準(zhǔn)則，在這些準(zhǔn)則中推薦“中度”營養(yǎng)不良的病人在大的外科手術(shù)后或者癌癥化療的初期要進(jìn)行7～10天的胃腸外總營養(yǎng)治療過程。手術(shù)周期內(nèi)，有三種情況需要營養(yǎng)支持治療：①在手術(shù)前有嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人；②手術(shù)前營養(yǎng)良好但是在手術(shù)后至少要10天才能恢復(fù)腸胃進(jìn)食功能的患者；③手術(shù)前營養(yǎng)良好，但是病人在術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥，至少需要推遲恢復(fù)胃腸功能10天。根據(jù)隨機抽樣調(diào)查指明，手術(shù)周期可根據(jù)患者手術(shù)前后的營養(yǎng)狀態(tài)給予營養(yǎng)支持治療。嚴(yán)重不良患者不能經(jīng)腸內(nèi)給予營養(yǎng)。

營養(yǎng)支持療法中研究說明一個問題是常與營養(yǎng)不良的程度定義的混淆，有些問題涉及到缺乏無數(shù)生物化學(xué)及人為測量的精確性，而這些又是支持測定營養(yǎng)不良程度的數(shù)量。其方法之一是對“需要營養(yǎng)支持治療對象總體估價”，即進(jìn)行大概病史及體格檢查，營養(yǎng)不良因素的對象比率，如體重丟失，近期攝入飲食的變化表現(xiàn)及嚴(yán)重的胃腸綜合癥、肌肉耗損的程度。營養(yǎng)不良的危險指數(shù)，取決于血清蛋白水平及體重丟失的幅度，發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)重營養(yǎng)不良的分級中對臨床很有用，營養(yǎng)的危險指數(shù)的計算公式如下：

NRI（營養(yǎng)危險指數(shù))＝1.519×血清蛋白水平（g/L)＋0.417×（當(dāng)前體重/平常體重)×100。

根據(jù)營養(yǎng)危指數(shù)（NRI)得分，病人可以按分界線（97.5～100)分類，輕度營養(yǎng)不良（83.5～97.5)，或嚴(yán)重營養(yǎng)不良（＜83.5)。在這研究中，僅是嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人從手術(shù)期中總腸胃外營養(yǎng)受益。事實上，分界線或輕度營養(yǎng)不良接受手術(shù)期總腸胃外營養(yǎng)感染合并癥的發(fā)病率及死亡率比不接受總腸胃外營養(yǎng)的病人顯著增高。因此，手術(shù)期總腸胃外營養(yǎng)顯然是兩界線的焦點，不應(yīng)對所有病人未加選擇性地使用。

根據(jù)外科病人營養(yǎng)支持的使用數(shù)據(jù)說明，以下病情患者補充經(jīng)腸及/或腸胃外營養(yǎng)支持治療顯得尤其有利，病人主要手術(shù)時間安排，按照營養(yǎng)危險指數(shù)病人為嚴(yán)重營養(yǎng)不良，體重丟失在6個月以上，大于10％～15％；擇期手術(shù)后病人7～10天不能恢復(fù)口頭進(jìn)食；病人質(zhì)熱損傷大于總體表面積的20％；有特殊問題易于產(chǎn)生營養(yǎng)不良的手術(shù)病人，如腸皮膚瘺、大的開放性傷口、肝硬變及腎衰竭。因此，只要有可能，對營養(yǎng)支持治療宜早，特別是早期經(jīng)腸內(nèi)喂養(yǎng)。

4．營養(yǎng)支持的時間、途徑的重要性（Importance of Route and timing ofnutritional support)在外科營養(yǎng)方面，其它爭論點是營養(yǎng)支持的時間及途徑。不可否認(rèn)在現(xiàn)代外科中最大的成就之一是由Jonathan Rhoads及其同事對總的腸胃外營養(yǎng)作為營養(yǎng)支持的能生存方法的發(fā)展。雖然自1960年以后，總腸胃外營養(yǎng)對無危急病人有益，但近年來提出了對普遍使用總腸胃外營養(yǎng)再進(jìn)行評估。大體表明，實驗及臨床提示總腸胃外營養(yǎng)可能損傷宿主免疫防御功能。1970年Bockman、Krill首次分布報告提示，他們對15例兒科病人接受總腸胃外營養(yǎng)延長時間周期治療結(jié)果，其中8例病人發(fā)生細(xì)菌性膿毒病，而另外6例發(fā)生念珠菌屬膿毒病。培養(yǎng)物陰性，提示總腸胃外營養(yǎng)液污染。此外，此病人接受TPN（總腸胃外營養(yǎng))來的血清報道了與健康年齡比較人群對照組、白色念珠菌屬的生長有所好轉(zhuǎn)。在這之后的動物研究證明，削弱了淋巴細(xì)胞的母細(xì)胞化，并削弱了與腸有關(guān)的免疫力。在人體進(jìn)行的研究已證明了削弱中性粒細(xì)胞的功能，細(xì)胞運動過度，激素反應(yīng)增加。這些實驗數(shù)據(jù)說明，TPN削弱宿主防御是相容的，表明TPN的應(yīng)用增加合并癥的發(fā)病率，但是最嚴(yán)重的營養(yǎng)不良病人除外。

與TPN（總腸胃外營養(yǎng)不良)對照，經(jīng)腸道營養(yǎng)表明可保護宿主免疫功能。大量的實驗研究證明了抗細(xì)菌的宿主防御，如淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及腸相關(guān)的免疫功能，經(jīng)腸胃喂養(yǎng)中比腸胃外喂養(yǎng)的動物要好。直接經(jīng)腸喂養(yǎng)也已表明削弱對熱損傷時高分解代謝的反應(yīng)。此外，腸胃外喂養(yǎng)的動物耐受感染激發(fā)的能力下降，因此腸胃外喂養(yǎng)動物的死亡率明顯高于嚴(yán)重感染模型中經(jīng)腸喂養(yǎng)的動物。在燒傷病孩的實驗中，Alexander et al經(jīng)臨床觀察證明了高蛋白經(jīng)腸喂養(yǎng)改善了結(jié)果，恢復(fù)力增強。也就是高蛋白經(jīng)腸喂養(yǎng)與系統(tǒng)性免疫功能損傷關(guān)系不明顯，膿毒并發(fā)癥很少，生存率明顯改變，與燒傷成年人結(jié)果相同。

經(jīng)腸胃外與經(jīng)腸內(nèi)喂養(yǎng)用于急癥剖腹術(shù)的創(chuàng)傷病人試驗對比，每組研究病人接受術(shù)后經(jīng)中心靜脈給予營養(yǎng)支持，或在術(shù)中經(jīng)空腸造口術(shù)置管喂養(yǎng)。在創(chuàng)傷病人中早期經(jīng)腸喂養(yǎng)安全、適用，證明經(jīng)腸喂養(yǎng)的病人感染合并癥的發(fā)病率明顯下降。不過，許多經(jīng)腸喂養(yǎng)的病人產(chǎn)生腹脹、腹瀉，16％經(jīng)腸喂養(yǎng)的病人能耐受喂養(yǎng)，可能是由于病人創(chuàng)傷后臥床致腸胃消化功能不良所致。而全腸胃外營養(yǎng)病人僅3％（P＝0.001)。另外在創(chuàng)傷性病人中經(jīng)全腸胃外營養(yǎng)與經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)實驗比較證明了，在嚴(yán)重?fù)p傷的病人中（損傷嚴(yán)重比數(shù)＞20，或者腹部創(chuàng)傷指數(shù)＞24)早期經(jīng)腸喂養(yǎng)有利。

到目前為止，在創(chuàng)傷病人中經(jīng)腸喂養(yǎng)的所有實驗，經(jīng)外科手術(shù)置放胃管集中于病人喂養(yǎng)上，還未有研究報道關(guān)于手術(shù)病人或非手術(shù)創(chuàng)傷病人，通過非手術(shù)置管經(jīng)腸內(nèi)喂養(yǎng)的安全性及功效。由于要達(dá)到既可靠，而非手術(shù)接近空腸較困難，又恐試圖行胃喂養(yǎng)中伴發(fā)潛在性的胃動力問題及抽吸的危險性。然而，經(jīng)鼻胃管的胃喂養(yǎng)已證明在燒傷面積大于20％的病人中是安全而有效的。因此，這種喂養(yǎng)方法可以應(yīng)用于擇期手術(shù)病人，及非手術(shù)創(chuàng)傷致不能口頭進(jìn)食的病人，不過，在這些病人中進(jìn)行的研究證明經(jīng)腸胃內(nèi)喂養(yǎng)安全，但要謹(jǐn)慎。

5．營養(yǎng)需要判斷（Estimation of nutrition Requirement)判斷營養(yǎng)需要的方法很多，且都有一定的局限性。最常用的方法是計算基礎(chǔ)能量消耗（BEE)，然后應(yīng)用并糾正過高分解代謝擴大的基本要素。最常應(yīng)用于成人的計算公式是Harris—Benedict方程式：

BEE（男)66.47＋13.75（體重　公斤)＋5（高度cm)－6.76（年齡)

BEE（女)65.5＋9.6（體重　公斤)＋1.7（高度cm)－4.7（年齡)

Harris—Benedict方程式僅在應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)時計算基礎(chǔ)能量需求量。由于疾病受多種作用因素而產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)用BEE便可得出總能量消耗的數(shù)值。常用應(yīng)激反應(yīng)系數(shù)是1.2，輕度高分解代謝（術(shù)后狀態(tài)非并發(fā)癥，或者長骨骨折)及1.2～1.5中度高分解代謝（復(fù)合傷或膿毒病)及1.5～2.0的嚴(yán)重高分解代謝（嚴(yán)重?zé)齻�或多器官衰�?。很少超過患者基礎(chǔ)代謝需要的2倍。經(jīng)過呼吸氣體分析，間接使用測熱計測量能量需要，以決定氧（O2)的消耗及二氧化碳（CO2­)產(chǎn)物的代謝。此外，使用Harris—Benedict方程式與應(yīng)激反應(yīng)系數(shù)在實驗處理中表明，獲得的TEE在經(jīng)間接測熱計獲得數(shù)據(jù)的5％之內(nèi)。

一旦進(jìn)行了TEE判斷，就必須要考慮到多種能量底物（酶解物)的需要（見表3)。判斷總熱量應(yīng)該約等于104.6J/kg·d，取決于高分解代謝的水平，由50％～60％的葡萄糖組成總熱量。須注意，葡萄氧化的最大比率約5～7mg/kg·min。給應(yīng)激反應(yīng)下的病人輸入高濃度的葡萄糖時將導(dǎo)致高血糖癥，產(chǎn)生滲透性利尿，削弱了脂肪的利用，肝脂肪變性及CO2產(chǎn)物過剩。

表2　 代謝亢進(jìn)的介質(zhì)

脂肪表明有似葡萄糖，節(jié)省蛋白的作用。結(jié)果脂肪熱量，尤其是經(jīng)腸內(nèi)提供很有幫助，在高分解代謝狀態(tài)中幫助減少與高糖負(fù)載聯(lián)系問題。脂肪能提供25％～40％的總熱量的利用。然而，盡管飲食中脂肪明顯有利，常規(guī)性地使用腸胃外脂肪結(jié)構(gòu)物可能產(chǎn)生很多嚴(yán)重問題。例如，過多靜脈使用脂肪乳劑已證明能引起肺的嚴(yán)重并發(fā)癥，損傷巨噬細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，抑制了中性粒細(xì)胞的活性和趨化性，抑制淋巴細(xì)胞母細(xì)胞化，及免疫球蛋白的合成。食譜脂肪的免疫抑制作用說明，在普通脂肪乳劑中的主要脂肪酸omega-6脂肪酸，最后一個6脂肪酸是2組前列腺（前列腺素E2及血栓素A2)及4組白細(xì)胞（白細(xì)胞素B4)的介質(zhì)，每組包括有對炎癥性反應(yīng)的作用，即正常免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)機制下降。因為食quanxiangyun.cn/shiti/譜脂肪的相反作用表現(xiàn)呈依賴笥，靜脈用脂肪質(zhì)制劑應(yīng)緩慢輸入，必須監(jiān)測脂質(zhì)清除率以確保血清甘油三酯水平不超過基礎(chǔ)線上10％～20％。分解代謝亢進(jìn)及多器官衰竭可能影響到靜脈用脂質(zhì)的代謝，必須中止。但是由于經(jīng)腸內(nèi)應(yīng)用脂質(zhì)表現(xiàn)的耐受性比靜用脂質(zhì)要好得多，副作用的發(fā)生率低，適宜更多的病人經(jīng)腸吸收使用。

蛋白質(zhì)的應(yīng)用也要取決于代謝反應(yīng)的程度。低應(yīng)激反應(yīng)狀況下，氮平衡可以要求0.5～1.0g/kg·d的蛋白需要量。非蛋白熱量按照氮比率150：1。高度代謝增強時，需要總熱量比例的蛋白質(zhì)。輕、中度應(yīng)激反應(yīng)要求1.0～1.5g/kg·d的非蛋白熱量，按照100：1的氮比率，而嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)要求2.0g/kg·d，按80：1的低比率。

表3　判斷能量底物需要量

表4　喂養(yǎng)過度的反作用

在考慮需要的營養(yǎng)時，首先應(yīng)判斷高分解代謝應(yīng)激反應(yīng)的程度，然后再估計符合代謝需要的總熱量。蛋白質(zhì)要求應(yīng)考慮到非蛋白熱量取決于按照氮比率適當(dāng)計算。如果病人要經(jīng)腸內(nèi)補充營養(yǎng)，應(yīng)按照氮比率，符合病人代謝需要計算供應(yīng)適宜的混合底物（見表3)。病人的很多營養(yǎng)要求應(yīng)盡可能地經(jīng)腸輸入，但是如果病人的營養(yǎng)要求不能充分地經(jīng)腸給予的話，應(yīng)提供腸胃外補充營養(yǎng)（靜脈補充營養(yǎng))。在這種情況下，可以腸胃外輸入的營養(yǎng)，要避免對中心靜脈產(chǎn)生有關(guān)的損傷。

6．喂養(yǎng)過度的危險（The dangers of overfeeding)營養(yǎng)不良的病態(tài)機理已確立，包括對免疫功能的損傷，肌肉消耗，影響傷口愈合。在以往為努力避免這些并發(fā)癥，多于16.73kJ/d。病人常不易接受現(xiàn)在很明顯，這種越多越好的基本原理實際上是有害的。而實驗明確指出喂養(yǎng)過度在某些情況下比喂養(yǎng)不足更有害（見表4)。

近來的研究指明，喂養(yǎng)過度可導(dǎo)致免疫功能產(chǎn)生潛在性的嚴(yán)重?fù)p傷。Yamazak etal研究了兩組鼠，一組經(jīng)腸喂養(yǎng)等熱量食物，而另一組以同法足量經(jīng)腸喂養(yǎng)175％的熱量需要，實驗的每組進(jìn)行盲腸結(jié)扎及穿刺，不論體重增加，而氮平衡與等熱量組比較，喂養(yǎng)過度的動物仍有53％的死亡率，而等熱組動物為14％（P＜0.05)。在人體研究中，腸胃外碳水化合物（呼吸系數(shù)大于0.95)喂養(yǎng)過度與膿毒并發(fā)癥發(fā)生率顯著有關(guān)，而死亡率比呼吸系數(shù)小于0.95的病人組明顯顯高。臨床研究證明，喂養(yǎng)過度比喂養(yǎng)不足對免疫系統(tǒng)潛在性損害更大。因此，很少有人注意到喂養(yǎng)過度比喂養(yǎng)不足的問題的嚴(yán)重性，應(yīng)該明白，喂養(yǎng)過度有害，喂養(yǎng)不足同樣有害，尤其是重病人。

（二)營養(yǎng)的藥理學(xué)（Nutritional pharmacology)

營養(yǎng)不良和損害對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生極期相反的作用，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可有助于扶持宿主的免疫防御及改變結(jié)果是很明顯的。雖然最適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)混合物仍存在爭議，經(jīng)研究明確表示“最佳營養(yǎng)支持”導(dǎo)致特殊營養(yǎng)有潛在調(diào)節(jié)免疫功能的實現(xiàn)。廣泛深入仔細(xì)的研究理由是，具體營養(yǎng)的應(yīng)用作為藥物劑型可以在未來證實，在外科感染的預(yù)防及治療中是很有價值的。雖然無數(shù)的底物、生長因子及激素仍在進(jìn)行緊張地研究，有三種底物大多數(shù)實驗及臨床數(shù)據(jù)支持可以在人體內(nèi)使用，其主要是谷酰胺、精氨酸、omega-3脂肪酸。

1．)外科應(yīng)激反應(yīng)或膿毒病增加了組織對谷酰胺的需要。雖然明顯增加了骨骼肌釋放谷酰胺的比率，而導(dǎo)致血清谷酰胺濃度不相同。實際上谷酰胺的營養(yǎng)作用，可能在某些環(huán)境下因費用而受到限制性使用。因此，谷酰胺被分類為非必須氨基酸，促進(jìn)了在應(yīng)激反應(yīng)狀況下對谷酰胺利用需要量的增加。Wilmore et al指出谷酰胺可考慮為“代用必須”氨基酸。

谷酰胺潛在的益處是多因素的。首先，谷酰胺是實質(zhì)性的初級呼吸燃料。經(jīng)腸細(xì)胞吸收的谷酰胺比其營養(yǎng)物的量要多得多，在應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下，由腸吸收及利用的谷酰胺明顯增加。然而在一定的情況下，谷酰胺促進(jìn)小腸生長并限制粘膜萎縮是幾乎一致的。作為腸道屏障及免疫功能的有效作用仍未十分明了。谷酰胺也是淋巴細(xì)胞的重要代謝燃料，淋巴細(xì)胞內(nèi)含有高濃度的谷酰胺，谷酰胺的分解代謝需要酶，靜止的淋巴細(xì)胞維持著高比率的谷酰胺分解代謝，免疫激發(fā)或刺激有絲分裂明顯地增加。因此，淋巴細(xì)胞的增生表明需要有谷酰胺參與。細(xì)胞培養(yǎng)中谷酰胺的水平降低不僅與淋巴細(xì)胞增生的比率降低有關(guān)，而且也與周圍巨噬細(xì)胞的吞噬能力受到削弱有關(guān)。此外，作為生命的營養(yǎng)底物，谷酰胺是谷胱甘肽的一種先質(zhì)。谷胱甘肽是細(xì)胞內(nèi)抗氧化劑防御系統(tǒng)的一種重要成分，在助于保護腸、肝及其它器官抗缺再灌注性損傷。

不論生物學(xué)多么重要，谷酰胺不含標(biāo)準(zhǔn)TPN分離（獨立成分)成分，因為結(jié)晶性的L－谷酰胺壽命周期比較短暫，在溶液中不穩(wěn)定�？朔�這些問題有兩種方法，即在使用前每包TPN在溶解時加谷酰胺，且有穩(wěn)定性的谷酰胺作用，如L-alanyl-L谷酰胺。谷酰胺的應(yīng)用表明是安全的。而TPN溶液中補充谷酰胺表明有改善氮平衡，降低微生物移生，與標(biāo)準(zhǔn)無谷酰胺TPN溶液比較，降低人體骨髓移植受者感染并發(fā)癥的發(fā)病率。腸內(nèi)及腸胃外補充谷酰胺按公式計算給予，提倡預(yù)防及治療免疫功能減退或者膿毒病時要按標(biāo)準(zhǔn)公式治療。

2．精氨酸（Arginine)精氨酸分為半必須氨基酸，所有組織的胞質(zhì)及核蛋白的合成都要有精氨酸在損傷以后協(xié)助組織的生長及氮平衡。精氨酸表明能增進(jìn)傷口的愈合，是多種激素的促分泌素，包括生長素。實驗研究證明精氨酸對T淋巴細(xì)胞的功能變化有積極的作用。

癌癥大手術(shù)病人，經(jīng)腸補充精氨酸及改善T—細(xì)胞功能有作用，而經(jīng)腸胃外輸入精氨酸表明無毒性。為了提高T—細(xì)胞功能，正常飲食中必須應(yīng)用精氨酸，而不能光按規(guī)則使用氮。因此，實驗室及臨床提供的數(shù)據(jù)提示，在應(yīng)激反應(yīng)反應(yīng)性病人中按標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持給予精氨酸時是有益的。

3．Omega-3脂肪酸（Omega-3 fatty acids)Omega-3脂肪酸是一種多不飽和脂肪酸，其它的為Omgga-6脂肪酸，也是必須脂肪酸，因為在體內(nèi)不能合成，必須由飲食中獲取。亞麻酸（十八碳三烯－9、12－酸)。

這兩種脂肪酸的生物學(xué)上的重要性與各自的代謝產(chǎn)物有關(guān)。亞油酸產(chǎn)生代謝變化為花生四烯酸（二十四碳烯酸)，亞麻酸產(chǎn)生代謝變化為二十戊酸（EPA)及二十二已酸（DHA)�；ㄉ�四烯酸是兩組前列腺樣的及4組白細(xì)胞素樣物的前體，有多種生物活性，包括對為炎癥性反應(yīng)的調(diào)節(jié)，對微血管緊張性的影響，調(diào)解血小板活性，調(diào)解免疫反應(yīng)中的幾個方面。相反的EPA及DHA3組前列腺樣及5組白細(xì)胞素樣的活性較少衍化為生物學(xué)的前體。

理論上，飲食中用Omega-3脂肪酸代替Omega-6脂肪酸，用于調(diào)節(jié)免疫性的炎癥性反應(yīng)，有盡可能地改善膿毒病或多器官衰竭的效果，后來進(jìn)行了實驗性人工合成物并用于臨床研究。至今，動物和人體的研究已證實降低前列腺素E2合成及細(xì)胞激動素釋放與食物高Omega-3脂肪酸的關(guān)系。Omega-3脂肪酸在感染激發(fā)以后對生存者作用的實驗研究中發(fā)現(xiàn)，和Mascioli etal與Johnson et al發(fā)現(xiàn)相同。他們各自進(jìn)行了大量動物實驗，最后又進(jìn)行胃腸道惡性腫瘤、嚴(yán)重?zé)齻�、外科敗血癥病人及手術(shù)后病人的研究。在各組研究中，含Omega-3脂肪酸的食物與感染性并發(fā)癥的聯(lián)系極少，而且改善淋巴細(xì)胞功能�？墒沁@些飲食中也含有精氨酸及核苷酸。在臨床外科中應(yīng)用Omega-3脂肪酸應(yīng)根據(jù)病人的具體代謝狀態(tài)而定，如病情輕重及疾病類型。

4．鐵缺乏與免疫功能的關(guān)系（The relationship of iron deficiency andimmune function)鐵是很多活著生物體的主要金屬。微生物像人體一樣，需要鐵供細(xì)胞復(fù)制及各種代謝功能。感染性疾病或創(chuàng)傷中一個不變的特征是循環(huán)中鐵下降。必須予以糾正缺鐵表現(xiàn)，補充鐵劑是改變宿主免疫防御的一個重要部分。創(chuàng)傷后手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，感染侵犯及癌癥表現(xiàn)為發(fā)生低鐵反應(yīng)，與以下幾個因素有關(guān)：①腸吸收鐵明顯下降；②從轉(zhuǎn)鐵蛋白庫到細(xì)胞內(nèi)部位循環(huán)鐵的運動性能下降；③巨噬細(xì)胞攝入來自于衰變紅細(xì)胞的血紅蛋白（Hb)，鐵潴留；④肝臟增加鐵蛋白合成；⑤細(xì)菌侵犯部位由中性白細(xì)胞釋放分離的乳鐵蛋白，鐵束蛋白；⑥由巨噬細(xì)胞凈化鐵。最后的結(jié)果是明顯地降低了鐵的利用率，由入侵的微生物利用。

轉(zhuǎn)鐵蛋白是一種蛋白質(zhì)，蛋白包裹著循環(huán)游離的鐵，轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵置換作用表明與增加嚴(yán)重感染的危險性有關(guān)。如在人與動物的研究中與感染合并癥的死亡率增加有關(guān)。研究證明鐵置換作用，應(yīng)激反應(yīng)手術(shù)病人伴隨著宿主防御機能損害，易于發(fā)生感染合并癥及敗血性死亡。病人中血清鐵蛋白及總鐵容量不能反應(yīng)出總體鐵貯藏量，因此，應(yīng)具體分析治療。

（三)早期確定外科輔助營養(yǎng)及免疫扶持

（Early definitive Surgery as an Adjunct to Nutritional andimmunologic support)

適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)扶持是所有外科病人護理中一個明顯的重要部分。但是，沒有適當(dāng)?shù)淖o理，營養(yǎng)支持的效力可能受到限制。Border et al對66例危重病人進(jìn)行多變性分析發(fā)現(xiàn)，對生存者最好的辦法是早期并完成手術(shù)，包括骨折固定，早經(jīng)腸內(nèi)補入蛋白。分解代謝狀態(tài)減弱，可早期活動，即肢體的種種運動，降低肺及其他敗血性并發(fā)癥的發(fā)病率，促進(jìn)早期腸喂養(yǎng)，增加腸蠕動功能。例如，膿毒灶需要早期而明確的清創(chuàng)及引流，阻止局部病菌造成組織的高代謝反應(yīng)，減少抗生素用量。總之，早期確立手術(shù)，早活動，短期內(nèi)使用有效的抗生素，加強抗感染并發(fā)癥的能力，在危重病人中輔助營養(yǎng)支持治療是極其重要的。

（四)摘要（Summary)

使用特制類型營養(yǎng)支持調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的免疫功能有很好的效果。在營養(yǎng)不良或者嚴(yán)重?fù)p傷的病人，早期營養(yǎng)支持能改善并降低大手術(shù)或創(chuàng)傷之后感染并發(fā)癥的發(fā)病率。腸內(nèi)喂養(yǎng)扶持免疫系統(tǒng)比腸胃外喂養(yǎng)要好，TPN對機體有潛在的治病救命作用，但不能不加選擇地使用，而應(yīng)限制在嚴(yán)重營養(yǎng)不良或創(chuàng)傷病人無能力經(jīng)口內(nèi)進(jìn)食者應(yīng)用。這些病人的分解代謝要求應(yīng)盡可能地估計準(zhǔn)確，根據(jù)病人的高分解代謝程度提供適宜的復(fù)合底物，還要避免過度喂養(yǎng)。許多營養(yǎng)底物已得到驗證，有調(diào)節(jié)特殊免疫功能的作用。在這些底物中，谷酰胺、精氨酸及Omega-3脂肪酸證明有潛在性的臨床應(yīng)用價值。同時補充鐵，鐵不足時表現(xiàn)為正常宿主對感染或創(chuàng)傷的防御反應(yīng)能力減弱。嚴(yán)重營養(yǎng)不良，外科手術(shù)后病人進(jìn)行最佳營養(yǎng)的扶持治療免疫系統(tǒng)，并減少與嚴(yán)重營養(yǎng)不良或創(chuàng)傷有關(guān)的發(fā)病率及死亡率。

總之，營養(yǎng)支持療法必須根據(jù)患者的具體情況選擇應(yīng)用，不能一味地統(tǒng)一使用，原則上嚴(yán)重病人，不能進(jìn)食（在7～10天之內(nèi))者由腸胃外補充營養(yǎng)，能進(jìn)食者由腸內(nèi)補充營養(yǎng)。對局灶性膿毒病，須結(jié)合外科清創(chuàng)，抗生素的應(yīng)用等。臥床病人，尤其是創(chuàng)傷性骨折，多以經(jīng)腸內(nèi)補充營養(yǎng)治療；在臥床期間，盡可能地加強健康肢體運動，以促進(jìn)血液循環(huán)，增強肺功能及腸蠕動功能，促進(jìn)消化。營養(yǎng)療法的作用在臨床的應(yīng)用中已顯示出很大潛力，但是不論是腸內(nèi)或腸胃外喂養(yǎng)，都不能過度，否則不但對機體無利，反而削弱了正常的免疫功能。在眾多的文獻(xiàn)報道中，主張以嚴(yán)重創(chuàng)傷或者嚴(yán)重感染性疾病，或手術(shù)后需要一定的時間恢復(fù)腸內(nèi)時食的病人才給予腸胃外的營養(yǎng)支持治療，能經(jīng)口內(nèi)進(jìn)食者以腸內(nèi)補充為好。