目前,急癥外科病人營養(yǎng)支持的方法主要是完全胃腸外營養(yǎng)支持(totalparenteral nu-trition support, TPN),實(shí)際上起到“人工腸道”(artificial gut)的作用,即不使用已有嚴(yán)重病變的胃腸道,用完全的營養(yǎng)要素由胃腸外途徑直接輸入到病人的血液,F(xiàn)僅就創(chuàng)傷或感染等急癥病人的代謝反應(yīng)及脂肪-糖雙能源TPN支持技術(shù)簡述如下。
一、創(chuàng)傷或感染病人的基本代謝反應(yīng)
(一)能量代謝的增高 與創(chuàng)傷的程度有關(guān)。Wilmore的研究表明,在腹腔感染時,能量需要可增加50%左右。
(二)蛋白質(zhì)分解代謝加速 也與創(chuàng)傷的程度有關(guān),病人在創(chuàng)傷后均有肌肉組織分解,并有糖元異生,部分氨基酸分解后轉(zhuǎn)變糖。尿中氨排出量增加,血糖也升高,血漿組氨酸、精氨酸減少,支鏈氨基酸升高。早在40年前Cuthbertson的工作就已證明人在創(chuàng)傷后存在“分解代謝反應(yīng)”。在手術(shù)或創(chuàng)傷后,可持續(xù)產(chǎn)生蛋白質(zhì)的分解代謝,伴隨著尿中鉀及氮排出明顯增多,在創(chuàng)傷后早期,即使蛋白質(zhì)攝入較多,仍可出現(xiàn)負(fù)氮平衡。此種反應(yīng)一般持續(xù)2~3天,其程度及時限需根據(jù)創(chuàng)傷的類型和范圍而定,在復(fù)雜的大手術(shù)后可延續(xù)幾周。(表76-1)例舉各種外科手術(shù)后的氮丟失量,同樣程度的損傷后,營養(yǎng)不良病人喪失的氮較營養(yǎng)正常病人喪失的氮為少。創(chuàng)傷后從蛋白質(zhì)貯備所能動用的氮量的程度與內(nèi)源性蛋白質(zhì)總量也有關(guān)。
表76-1 各種手術(shù)后的氮丟失
手術(shù) | 平均氮丟失量(g) | 時間 |
乳腺癌手術(shù) 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 闌尾炎腹腔感染 胃次全切除術(shù) 粗隆下截骨術(shù) 迷走神經(jīng)切斷及幽門成形術(shù) 膽囊切除術(shù)(復(fù)雜) 潰瘍病穿孔修補(bǔ)術(shù)(感染) 全胃切除術(shù) | 15 18 49 54 65 75 114 136 175 | 10天 10天 10天 5周 2天 10天 10天 10天 |
(引自Dudrick SJ.1986)
蛋白質(zhì)分解過程中,細(xì)胞內(nèi)外氨基酸濃度的變化更加迅速,而且這方面近年來有較大的進(jìn)展。例如創(chuàng)傷均伴有細(xì)胞內(nèi)或血漿中谷氨酰胺的丟失,而其丟失的程度與創(chuàng)傷及(或)感染的程度一致。
同時也可以看到尿中3-甲基組氨酸(3-MHIS)的排出量增加與血漿的谷氨酰(GLN)水平降低相關(guān)(表76-2)。
表76-2 手術(shù)后GLN及3-MHIS在血漿中的濃度變化及尿中排出的改變情況
AA | -1 | 0 | +1 | +2 | +3 | +4 | +5 | +6 | +7 |
(尿液) | |||||||||
CLN(μmol/kg·24h) | 11.1 | 17.0 | 16.4 | 23.9 | 22.1 | 21.0 | 23.5 | 22.4 | |
3-MHIS(μmol/kg·24h) | 3.72 | 3.21 | 4.79 | 5.40 | 4.64 | 4.22 | 4.34 | 3.86 | |
(血漿) | |||||||||
GLN(μmol/L) | 691 | 374 | 131 | 699 | |||||
3-MHIS(μmol/L) | 2.55 | 4.25 | 3.95 |
由于支鏈氨基酸(BCAA)的quanxiangyun.cn/yaoshi/中間代謝與谷氨酰胺有內(nèi)在關(guān)系,所以為減少手術(shù)后的肌
肉分解,各種特殊BCAA比例氨基酸注射液已臨床應(yīng)用和正在進(jìn)行深入研究。我們的研究表明,當(dāng)氨基酸氮的入量在0.6g/kg的條件下,改變BCAA輸入的百分率(12%、21%及42.4%)可影響氮平衡及下肢肌肉的氨基酸流動(表76-3),其中21%BCAA的氮損失較少。
表76-3 改變BCAA百分率對氮平衡及氮“流動”的影響
BCAA濃度 | 例 數(shù) | 氮入量 g/kg BW/24h | 氮平衡 | 氮流動 μmol/kg·min |
0(Saline) | 5 | 0 | -0.192±0.2 | -19.05±4.06 |
12% | 6 | 0.635±0.004 | -0.142±0.2 | -6.62±1.81 |
21% | 4 | 0.633±0.001 | -0.074±0.5 | -3.04±5.45 |
42.4% | 2 | 0.621±0.003 | -0.143±11 | +1.15±2.90 |
對于分解代謝的生理意義仍有爭論。創(chuàng)傷分解代謝反應(yīng),包括手術(shù)后早期的負(fù)氮平衡,可能因特殊的氨基酸需要量增加而產(chǎn)生的一種動用肌肉組織蛋白質(zhì)的生理反應(yīng)。有些材料說明,若在動物皮下注射蓖麻油酸鈉造成炎癥及分解代謝狀態(tài)后,可減輕中毒劑量氯仿對實(shí)驗(yàn)動物肝的損害。在此實(shí)驗(yàn)中,原來存在的蛋白質(zhì)分解代謝狀態(tài)似乎對受損害的肝臟有利。
在手術(shù)后或創(chuàng)傷后,當(dāng)嚴(yán)重分解代謝結(jié)束后,對外科病人應(yīng)采取積極措施改善氮平衡的理論已得到普遍公認(rèn),沒有理由讓病人長期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。在手術(shù)損傷后,用TPN支技能有效地改善負(fù)氮平衡,創(chuàng)傷后所用的營養(yǎng)液中BCAA比例增高后的代謝效應(yīng)正在國外及國內(nèi)研究中,少數(shù)作者認(rèn)為可能有助于減少肌肉的分解。
腸系膜靜脈或動脈阻塞、腸扭轉(zhuǎn)、腸粘連或IBD病變多次手術(shù)后導(dǎo)致小腸廣泛切除,發(fā)生短腸綜合征,常構(gòu)成特別困難的營養(yǎng)障礙,因?yàn)榇祟愂中g(shù)不但是一種嚴(yán)重的代謝創(chuàng)傷,而且還減少了吸收食物的重要部位。為了提供給病人足夠的營養(yǎng)物,使其能抵御此種廣泛損傷,并協(xié)助其殘存的腸管得到代償,常需細(xì)致、耐心的長時間TPN支持治療。
創(chuàng)傷后細(xì)胞外液鈉和水潴留,而鉀與磷排出增加,在蛋白質(zhì)分解的同時,脂肪氧化增加,如靜脈注射脂肪則發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后的脂肪擴(kuò)清率加快,機(jī)體加速利用脂肪。
(三)糖元代謝紊亂 創(chuàng)傷及(或)感染后的糖代謝紊亂與內(nèi)分泌變化有明關(guān)系,創(chuàng)傷后的病人?捎^察到體液中一系列激素的增高(圖76-1)。
圖76-1 內(nèi)分泌-代謝性改變的關(guān)系
如果給志愿者注射皮質(zhì)激素、腎上腺素和垂體后葉素,可以模擬創(chuàng)傷及(或)感染后的代謝反應(yīng)。這些激素均導(dǎo)致創(chuàng)傷后血糖增高,胰島素抵抗,所以在應(yīng)用TPN支持時,要充分考慮到這樣的病人對糖的利用比一般非創(chuàng)傷及(或)感染病人要差得多。
(四)體重下降 創(chuàng)傷后病人由于肌肉組織和脂肪組織的消耗增加,而過去往往不能得到TPN支持,所以體重下降是明顯的。以中等創(chuàng)傷的胃大部切除術(shù)為例,手術(shù)后1~2周體重下降可達(dá)3~5kg甚至更多。
如果創(chuàng)傷及(或)感染后病情趨向平穩(wěn),感染得到控制,營養(yǎng)基質(zhì)得到合適的補(bǔ)充,則上述各項(xiàng)變化可以逆轉(zhuǎn),表現(xiàn)在尿氮排量減少,血糖趨向正常,蛋白質(zhì)合成大于分解(N-甘氨酸稀釋法測定結(jié)果),體重增加,氮代謝維持平衡,為儲存脂肪的需要、熱量的供給必須足夠。
二、創(chuàng)傷后雙能源TPN支持
創(chuàng)傷及(或)感染后的分解代謝除了激素因素以外,還有基質(zhì)缺乏因素,所以,合適的TPN支持會有減少肌肉分解等反應(yīng)作用。
創(chuàng)傷及(或)感染的營養(yǎng)支持應(yīng)該用脂肪制劑,并以脂肪為50%以上的能量來源。脂肪乳劑不但提供熱量,而且本身是等滲的,所以減少了氨基酸注射液和糖對靜脈的刺激性。
現(xiàn)對脂肪乳劑作一簡單介紹。因脂肪不溶于水,要用乳化劑把脂肪化成乳糜微粒(油在水中乳劑)才能靜脈輸入。脂肪乳劑質(zhì)量好壞主要與乳化技術(shù)工藝有關(guān)。乳滴直徑以比人體內(nèi)乳糜微粒(0.4~0.6μm)更小為好。我國目前使用較多的制劑是紅花油和大豆油復(fù)合乳劑(LiposynⅡ)。副作用少,1982年上市供應(yīng)。華端的脂肪乳劑是以大豆油為脂肪來源。10%Intralipid是豆油的精餾制劑,由純化的卵黃磷脂(1.2%)作乳化劑,并用2.3%甘油使溶液和血漿成等滲。該乳化劑的特點(diǎn)為①乳滴小,接近較小的乳糜微粒,平均直徑0.4μm,平均容積4.54×10-3cm3;②乳滴大小均勻,穩(wěn)定。國內(nèi)常用的LiposynⅡ可在30℃保存,Intralipid可在25℃保存,Lipovenous在20℃保存。
(一)脂肪乳劑供應(yīng)能量在TPN中的特點(diǎn)①含能量高,1g脂肪產(chǎn)生38kJ(9kcal),因而輸入較少液量情況下供給較多能量;②補(bǔ)充必須脂肪酸,對身體代謝有利;③脂肪乳劑滲透壓較低,與血漿等滲,可經(jīng)周圍靜脈輸入與氨基酸等混合后輸入,減少引起靜脈炎可能性;④無高滲糖的高滲利尿問題。國內(nèi)外大量動物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用證明,合理地應(yīng)用脂肪乳劑可產(chǎn)生良好治療效果。
(二)治療作用 用“脂肪乳+葡萄糖+氨基酸系統(tǒng)”是較好的外科病人的營養(yǎng)支持方法之一?蛇_(dá)下列要求。①正氮平衡增加;②體內(nèi)水的潴留減少。③減少肝脂肪浸潤的可能。尤在嚴(yán)重創(chuàng)傷及(或)敗血癥患者,應(yīng)用“脂肪乳+糖”比單用糖作能源好處更多。
(三)“脂乳”副反應(yīng) 很少見。僅在輸入過快時,可能發(fā)生發(fā)熱、發(fā)冷、嘔吐、胸背痛等副作用,一天劑量最好在24h內(nèi)均勻輸入。我們應(yīng)用10余年,只要正確使用,沒有發(fā)生過副作用。
三、完全胃腸外營養(yǎng)支持技術(shù)
協(xié)和醫(yī)院常應(yīng)用“氨基酸-葡萄糖-脂肪”作為基礎(chǔ)基質(zhì),外加電解質(zhì)、微量元素及維生素,此種營養(yǎng)液可以由中心靜脈輸入,也可由周圍靜脈輸入。
協(xié)和醫(yī)院常用的是經(jīng)鎖骨下靜脈作中心靜脈插管,常用的Abbott,Vygon或Arrow雙腔或三腔導(dǎo)管用設(shè)備。但用15~16號金屬針頭加上塑料導(dǎo)管也能進(jìn)行中心靜脈插管,可靈活考慮。協(xié)和醫(yī)院常用的營養(yǎng)液成分見表76-4。
表76-4 協(xié)和醫(yī)院常用營養(yǎng)成分
糖(葡萄糖、木糖、山梨醇)3~4g/kg·d左右 脂肪(10%脂肪及甘油乳劑)1~1.5g/kg·d左右 氨基酸(WBC/FAO模式)N=0.15~0.2gkg·d (N:NPC=1:160~1:200) 電解質(zhì)(包括磷) 多種靜脈用維生素(包括B12及葉酸) 微量元素(鋅、銅、碘、錳、硒) |
氮源為復(fù)合結(jié)晶左旋氨基酸,常用注射液內(nèi)均包含全部的必需氨基酸和半必須氨基酸,并含有相當(dāng)數(shù)量的非必需氨基酸。國產(chǎn)復(fù)合氨基酸已有許多種,例如天津和平制藥廠生產(chǎn)的14S等,但不少產(chǎn)品仍含有適量的穩(wěn)定劑。適用于肝功能不正;颊叩陌被峄旌献⑸湟弘m然已有商品,但療效并不理想。例如Hepatamine用于肝功能不正常患者,肝功能損害仍未見改善。至于只含3~6種氨基酸的不平衡氨基酸注射液可能對肝昏迷治療有一些效果,但從營養(yǎng)支持角度看這些不平衡氨基酸都是不理想的。目前對完全胃腸營養(yǎng)支持時胃腸道粘膜損害受到重視,應(yīng)用生長因子加強(qiáng)療效的設(shè)想也在研究之中。
近10年來制劑水平明顯提高,目前已經(jīng)有了可以與氨基酸混合輸入的脂肪乳劑,使用更為方便。對有脂肪代謝紊亂的患者,不宜使用脂肪乳制劑。
靜脈用多種維生素國內(nèi)有產(chǎn)品。例如無錫華瑞公司產(chǎn)品Soluvit,每支含水溶性維生素B11.2mg,維生素B21.8mg,煙酸10g,維生素B62mg,泛酸10mg,維生素C30mg,葉酸0.2mg,維生素B122μg。Vitalipid每支含脂溶性維生素A 250IU,維生素D1 120IU。成年TPN患者每日用Soluvit 1支及Vitalipid1支,基本可以滿足人體對多種維生素的需求。
關(guān)于微量元素的補(bǔ)充,無錫華瑞制藥公司生產(chǎn)的Addamei每支內(nèi)含Ca2+5mmol,Mg2+ 1.5mmol,F(xiàn)e3+ 50μmol,Zn2+ 20μmol,Mn2+40μmol,Cu2+5μmol,F(xiàn)-50μmol,I-1μmol。CI- 13.3mmol。成人每日1支即可。協(xié)和醫(yī)院藥劑科制備的微量元素合劑含Zn2+、Mn2+、Cu2+、I-四種,已經(jīng)應(yīng)用10余年,效果較好。
所有各種營養(yǎng)要素都必須在無菌條件下混合。如果患者情況差,或免疫功能差,應(yīng)該使用“終端過濾器”(孔徑0.22μm)以減少敗血癥狀或菌血癥的發(fā)生率。
為了防止患者因咳嗽等動作導(dǎo)致中心靜脈插管回血堵塞,為使患者可以下地活動,應(yīng)該用輸液泵,對泵的流速要定期進(jìn)行校正。有微電腦的輸液泵均有氣泡報警器,加終端過濾器有防止氣栓作用。
三、臨床及實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測
使用胃腸外營養(yǎng)必須進(jìn)行臨床及實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測,否則可能發(fā)生各種嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床監(jiān)測的基本項(xiàng)目見表76-5。
表76-5 胃腸外營養(yǎng)臨床監(jiān)測基本項(xiàng)目
中心靜脈插管后檢查有無并發(fā)癥(攝X片) 導(dǎo)管插入部位應(yīng)每天更換敷料,并用碘制劑作局部處理。 維持合適的輸液速率,最好應(yīng)用輸液泵。測體重,每2~7天一次。 測上臂中點(diǎn)周徑皮褶厚度,每周1次,作細(xì)胞免疫檢查的皮試2~4周1次(也可不做)。 體溫脈搏1日4次,血壓每天1次。記出入液量。 病房主治醫(yī)師、住院醫(yī)師及專業(yè)護(hù)士至少每天討論病情1次。 使用臨床觀察表格、逐日填寫。 |
實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測一般要有氮平衡。血漿蛋白、血糖及血電解質(zhì)等項(xiàng)目(表76-6)。
表76-6 胃腸外營養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測項(xiàng)目
項(xiàng) 目 | 第 1 周 | 1 周 以 后 |
氮平衡(簡化時可測尿的尿素) 氮加常數(shù),代表總氮排出 血:糖 K、Na、CI CO2CP Ca、P BUN 轉(zhuǎn)氨酶 白蛋白/球蛋白 膽紅素 血紅蛋白 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 凝血酶原 鎂、鋅等 血脂分析 體液免疫指標(biāo) 尿:糖 管型及蛋白 殘液細(xì)菌培養(yǎng) | 每天1次 3次左右 2次左右 1次左右 1次 2次左右 1次 1次 1次 1次 4次 1次 1次 1次 1次 6h-次 1次 抽樣檢查 | 每周3~7次 每周1次左右 每周1~2次左右 每周1次左右 每周1次 每周1次左右 每周1次 每周1次 每周1次 每周1次 每周1次 每周1次 每周0~1次 每周1次 2~4周1次 每天1次 2~3天1次 抽樣檢查 |
有了上述監(jiān)測項(xiàng)目,可以總結(jié)為平衡圖quanxiangyun.cn/zhicheng/,以觀察是否達(dá)到了體重增加,正氮平衡和創(chuàng)傷愈合等三項(xiàng)指標(biāo)。
為了使輸入的營養(yǎng)基質(zhì)能更好地利用,若病情許可,應(yīng)鼓勵患者下床活動。只要胃腸道有部分功能恢復(fù),就應(yīng)開始應(yīng)用胃腸道內(nèi)營養(yǎng)(如國產(chǎn)要素膳,Vivonex-TEN或VitA等)。