一問寒熱二問汗,三問頭身四問便,五問飲食六問胸,七聾八渴俱當(dāng)辯,九因脈色察陰陽(yáng),十從氣味章神見。見定雖然事不難,也須明哲毋招怨。
上十問者,乃延醫(yī)之要領(lǐng),臨證之首務(wù)也。明此十問,則六變具存,quanxiangyun.cn/job/而萬病形情俱在吾目中矣。醫(yī)之為難,難在不識(shí)病本而施誤治耳。誤則殺人,天道可畏,不誤則濟(jì)人,陰德無窮。學(xué)人欲明是道,必須先察此要,以定意見,以為階梯,然后再采群書,廣其知識(shí),又何誤焉?有能熟之胸中,運(yùn)之掌上,非止為人,而為己不淺也,慎之寶之。
一問寒熱
問寒熱者,問內(nèi)外之寒熱,欲以辯其在表在里也。人傷于寒則病為熱,故凡病身熱脈緊,頭疼體痛,拘急無汗,而且得于暫者,必外感也。蓋寒邪在經(jīng),所以頭痛身疼。邪閉皮毛,所以拘急發(fā)熱。若素日無疾,而忽見脈證若是者,多因外感。蓋寒邪非素所有,而突然若此,此表證也。若無表證而身熱不解,多屬內(nèi)傷,然必有內(nèi)證相應(yīng),合而察之,自得其真。
凡身熱經(jīng)旬,或至月余不解,亦有仍屬表證者。蓋因初感寒邪,身熱頭痛,醫(yī)不能辯,誤認(rèn)為火,輒用寒涼,以致邪不能散,或雖經(jīng)解散而藥未及病,以致留蓄在經(jīng)。其病必外證多而里證少,此非里也,仍當(dāng)解散。
凡內(nèi)證發(fā)熱者,多屬陰虛,或因積熱,然必有內(nèi)證相應(yīng),而其來也漸。蓋陰虛者必傷精,傷精者必連臟。故其在上而連肺者,必喘急咳嗽;在中而連脾者,或妨飲食,或生懊,或?yàn)樵隉┙箍;在下而連腎者,或精血遺淋,或二便失節(jié),然必倏熱往來,時(shí)作時(shí)止,或氣怯聲微,是皆陰虛證也。
凡怒氣七情傷肝傷臟而為熱者,總屬真陰不足,所以邪火易熾,亦陰虛也。
凡勞倦傷脾而發(fā)熱者,以脾陰不足,故易于傷,傷則熱生于肌肉之分,亦陰虛也。
凡內(nèi)傷積熱者,在 痞必有形證,在血?dú)獗赜忻髡,或九竅熱于上下,或臟腑熱于三焦。若果因?qū)崯幔不饌谛误w而無涉于真元者,則其形氣聲色脈候自然壯麗,無弗有可據(jù)而察者,此當(dāng)以實(shí)火治之。
凡寒證尤屬顯然,或外寒者,陽(yáng)虧于表,或內(nèi)寒者,火衰于中,諸如前證。但熱者多實(shí),而虛熱者最不可誤;寒者多虛,而實(shí)寒者間亦有之。此寒熱之在表在里,不可不辯也。
二問汗
問汗者,亦以察表里也。凡表邪盛者必?zé)o汗。而有汗者,邪隨汗去,已無表邪,此理之自然也。故有邪盡而汗者,身涼熱退,此邪去也。有邪在經(jīng)而汗在皮毛者,此非真汗也。有得汗后,邪雖稍減,而未得盡全者。猶有余邪,又不可因汗而必謂其無表邪也。須因脈證而詳察之。
凡溫暑等證,有因邪而作汗者,有雖汗而邪未去者,皆表證也?傊硇拔闯,在外則連經(jīng),故頭身或有疼痛;在內(nèi)則連臟,故胸膈或生躁煩。在表在里,有證可憑,或緊或數(shù),有脈可辯,須察其真假虛實(shí),孰微孰甚而治之。
凡全非表證,則或有陽(yáng)虛而汗者,須實(shí)其氣;陰虛而汗者,須益其精;火盛而汗者,涼之自愈;過飲而汗者,清之可寧。此汗證之有陰陽(yáng)表里,不可不察也。諸汗詳證載傷寒門。
三問頭身
問其頭可察上下;問其身可察表里。頭痛者,邪居陽(yáng)分;身痛者,邪在諸經(jīng)。前后左右,陰陽(yáng)可辯,有熱無熱,內(nèi)外可分,但屬表邪,可散之而愈也。
凡火盛于內(nèi)為頭痛者,必有內(nèi)應(yīng)之證,或在喉口,或在耳目,別無身熱惡寒在表等候者,此熱盛于上,病在里也。察在何經(jīng),宜清宜降,高者抑之,此之謂也。若用輕揚(yáng)散劑,則火必上升,而痛愈甚矣。
凡陰虛頭痛者,舉發(fā)無時(shí),是因酒色過度,或遇勞苦,或逢情欲,其發(fā)則甚。此為里證,或精或氣,非補(bǔ)不可也。
凡頭痛屬里者,多因于火,此其常也。然亦有陰寒在上,陽(yáng)虛不能上達(dá)而痛甚者,其證則惡寒嘔惡,六脈沉微,或兼弦細(xì),諸治不效,余以桂、附、參、熟之類而愈之,是頭痛之有陽(yáng)虛也。
凡云頭風(fēng)者,此世俗之混名,然必有所因,須求其本,辯而quanxiangyun.cn治之。
凡眩運(yùn)者,或頭重者,可因之以辯虛實(shí)。凡病中眩運(yùn),多因清陽(yáng)不升,上虛而然。
如丹溪云∶無痰不作運(yùn)。殊非真確之論,但當(dāng)兼形氣,分久暫以察之。觀《內(nèi)經(jīng)》曰∶上虛則眩,上盛則熱痛,其義可知。至于頭重,尤屬上虛,經(jīng)曰∶上氣不足,腦為之不滿,頭為之苦傾,此之謂也。
凡身痛之甚者,亦當(dāng)察其表里以辯寒熱。其若感寒作痛者,或上或下,原無定所,隨散而愈,此表邪也。若有定處,而別無表證,乃痛痹之屬,邪氣雖亦在經(jīng),此當(dāng)以里證視之,但有寒熱之異耳。若因火盛者,或肌膚灼熱,或紅腫不消,或內(nèi)生煩渴,必有熱證相應(yīng),治宜以清以寒。若并無熱候而疼痛不止,多屬陰寒,以致血?dú)饽郎。?jīng)曰∶痛者,寒氣多也,有寒故痛也。必溫其經(jīng),使血?dú)饬魍,其邪自去矣?/p>
凡勞損病劇而忽加身痛之甚者,此陰虛之極,不能滋養(yǎng)筋骨而然,營(yíng)氣憊矣。無能為也。
四問便
二便為一身之門戶,無論內(nèi)傷外感,皆當(dāng)察此,以辯其寒熱虛實(shí)。蓋前陰通膀胱之道,而其利與不利,熱與不熱,可察氣化之強(qiáng)弱,凡患傷寒而小水利者,以太陽(yáng)之氣未劇,即吉兆也。后陰開大腸之門,而其通與不通,結(jié)與不結(jié),可察陽(yáng)明之實(shí)虛,凡大便熱結(jié)而腹中堅(jiān)滿者,方屬有余,通之可也。若新近得解而不甚干結(jié),或旬日不解而全無脹意者,便非陽(yáng)明實(shí)邪。觀仲景曰∶大便先硬后溏者不可攻?梢姾箐缯撸m有先硬,已非實(shí)熱,矧夫純溏而連日得后者,又可知也。若非真有堅(jiān)燥痞滿等證,則原非實(shí)邪,其不可攻也明矣。
凡小便,人但見其黃,便謂是火,而不知人逢勞倦,小水即黃;焦思多慮,小水亦黃;瀉痢不期,小水亦黃;酒色傷陰,小水亦黃。使非有或淋或痛,熱證相兼,不可因黃便謂之火,余見逼枯汁而斃人者多矣。經(jīng)曰∶中氣不足,溲便為之變,義可知也。若小水清利者,知里邪之未甚,而病亦不在氣分,以津液由于氣化,氣病則小水不利也。小水漸利,則氣化可知,最為吉兆。
大便通水谷之海,腸胃之門戶也。小便通血?dú)庵#瑳_任水道之門戶也。二便皆主于腎,本為元?dú)庵P(guān),必真見實(shí)邪,方可議通議下,否則最宜詳慎,不可誤攻。使非真實(shí)而妄逐之,導(dǎo)去元?dú),則邪之在表者反乘虛而深陷,病因內(nèi)困者必由泄而愈虧。所以凡病不足,慎勿強(qiáng)通。最喜者小便得氣而自化,大便彌固者彌良。營(yíng)衛(wèi)既調(diào),自將通達(dá),即大腸秘結(jié)旬余,何慮之有?若滑泄不守,乃非虛弱者所宜,當(dāng)首先為之防也。
五問飲食
問飲食者,一可察胃口之清濁,二可察臟腑之陰陽(yáng)。病由外感而食不斷者,知其邪未及臟,而惡食不惡食者可知。病因內(nèi)傷而食飲變常者,辯其味有喜惡,而愛冷愛熱者可知。
素欲溫?zé)嵴撸幣K之宜暖;素好寒冷者,知陽(yáng)臟之可清。或口腹之失節(jié)以致誤傷,而一時(shí)之權(quán)變可因以辯。故飲食之性情所當(dāng)詳察,而藥餌之宜否可因以推也。
凡諸病得食稍安者,必是虛證,得食更甚者,或虛或?qū)嵔杂兄,?dāng)辯而治也。
六問胸
胸即膻中,上連心肺,下通臟腑。胸腹之病極多,難以盡悉,而臨證必當(dāng)問者,為欲辯其有邪無邪,及宜補(bǔ)宜瀉也。夫凡胸腹脹滿,則不可用補(bǔ);而不脹不滿,則不可用攻,此大法也。然痞與滿不同,當(dāng)分輕重∶重者,脹塞中滿,此實(shí)邪也,不得不攻。輕者,但不欲食,不知饑飽,似脹非脹,中空無物,乃痞氣耳,非真滿也。此或以邪陷胸中者有之,或脾虛不運(yùn)者有之。病者不知其辯,但見胃氣不開,飲食不進(jìn),問之亦曰飽悶,而實(shí)非真有脹滿,此在疑虛疑實(shí)之間。若不察其真確,未免補(bǔ)瀉倒施,必多致誤,則為害不小。
凡今人病虛證者極多,非補(bǔ)不可。但用補(bǔ)之法,不宜造次。欲察其可補(bǔ)不可補(bǔ)之機(jī),則全在先察胸腹之寬否何如,然后以漸而進(jìn)。如未及病,再為放膽用之,庶無所礙,此用補(bǔ)之大法也。
凡勢(shì)在危急,難容稍緩,亦必先問其胸寬者乃可驟進(jìn)。若元?dú)舛嗵摱馗褂置,是必虛不受補(bǔ)之證。若強(qiáng)進(jìn)補(bǔ)劑,非惟無益,適足以招謗耳。此胸腹之不可不察也。
七問耳
耳雖少陽(yáng)之經(jīng),而實(shí)為腎臟之官,又為宗脈之所聚,問之非惟可辯虛實(shí),亦且可知死生。凡人之久聾者,此一經(jīng)之閉,無足為怪。惟是因病而聾者,不可不辯。其在《熱論篇》則曰∶傷寒三日,少陽(yáng)受之,故為耳聾。此以寒邪在經(jīng),氣閉而然。然以余所驗(yàn),則未有不因氣虛而然者。《素問》曰∶精脫者耳聾。仲景曰∶耳聾無聞?wù),?yáng)氣虛也。由此觀之,則凡病是證,其屬氣虛者什九,氣閉者什一耳。
聾有輕重,輕者病輕,重者病重。若隨治漸輕,可察其病之漸退也。進(jìn)則病亦進(jìn)矣。若病至聾極,甚至絕然無聞?wù),此誠(chéng)精脫之證,余經(jīng)歷者數(shù)人矣,皆至不治。
八問渴
問渴與不渴,可以察里證之寒熱,而虛實(shí)之辯,亦從以見。凡內(nèi)熱之甚,則大渴喜冷,冰水不絕,而腹堅(jiān)便結(jié),脈實(shí)氣壯者,此陽(yáng)證也。
凡口雖渴而喜熱不喜冷者,此非火證,中寒可知。既非火證,何以作渴,則水虧故耳。
凡病患問其渴否,則曰口渴。問其欲湯水否,則曰不欲。蓋其內(nèi)無邪火,所以不欲湯,真陰內(nèi)虧,所以口無津液。此口干也,非口渴也,不可以干作渴治。
凡陽(yáng)邪雖盛,而真陰又虛者,不可因其火盛喜冷,便云實(shí)熱。蓋其內(nèi)水不足,欲得外水以濟(jì),水涸精虧,真陰枯也,必兼脈證細(xì)察之,此而略差,死生立判。余嘗治垂危最重傷寒有如此者,每以峻補(bǔ)之劑浸冷而服,或以冰水、參、熟等劑相間迭進(jìn),活人多矣。常人見之,咸以為奇,不知理當(dāng)如是,何奇之有?然必其干渴燥結(jié)之甚者,乃可以參、附、涼水并進(jìn)。若無實(shí)結(jié),不可與水。
九問脈色
脈色者,血?dú)庵耙。形正則影正,形斜則影斜,病生于內(nèi),則脈色必見于外,故凡察病者,須先明脈色。但脈色之道,非數(shù)言可盡,欲得其要,則在乎陰陽(yáng)虛實(shí)四者而已。四者無差,盡其善矣。第脈法之辯,以洪滑者為實(shí)為陽(yáng),微弱者為虛為陰,無待言也。然仲景曰∶若脈浮大者,氣實(shí)血虛也。陶節(jié)庵曰∶不論脈之浮沉大小,但指下無力,重按全無,便是陰證!秲(nèi)經(jīng)》以脈大四倍以上為關(guān)格,皆屬真虛,此滑大之未必為陽(yáng)也。形色之辯,以紅黃者為實(shí)熱,青黑者為陰寒。而仲景云∶面赤戴陽(yáng)者為陰不足,此紅赤之未必為實(shí)也。總之,求脈之道,當(dāng)以有力無力辯陰陽(yáng),有神無神察虛實(shí)。和緩者,乃元?dú)庵畞;?qiáng)峻者,乃邪氣之至。病值危險(xiǎn)之際,但以此察元?dú)庵⑺ィ罢M(jìn)退,則死生關(guān)系,全在乎此。此理極微,談非容易,姑道其要,以見凡欲診病者,既得病因,又必須察脈色,辯聲音,參合求之,則陰陽(yáng)虛實(shí)方有真據(jù),否則得此失彼,以非為是,醫(yī)家之病,莫此為甚,不可忽也。諸所未盡,詳后卷脈神章。
十問氣味
凡制方用藥,乃醫(yī)家開手作用第一要著,而胸中神見,必須發(fā)泄于此。使不知?dú)馕吨,必其藥性未精,不能取效,何神之有?此中最有玄妙,勿謂其淺顯易知,而弗加之意也。
余少年時(shí),每將用藥,必逐件細(xì)嘗,既得其理,所益無限。
氣味有陰陽(yáng)∶陰者降,陽(yáng)者升。陰者靜,陽(yáng)者動(dòng)。陰者柔,陽(yáng)者剛。陰者怯,陽(yáng)者勇。陰主精,陽(yáng)主氣。其于善惡喜惡,皆有妙用,不可不察。
氣味之升降∶升者浮而散,散者沉而利。宜升者勿降,宜降者勿升。
氣味之動(dòng)靜∶靜者守而動(dòng)者走。走者可行,守者可安。
氣味之剛?cè)帷萌嵴呒兌,剛者躁而急。純者可和,躁者可劫。非剛不足以去暴,非柔不足以?jì)剛。
氣味之勇怯∶勇者直達(dá)病所,可賴出奇;怯者用以周全,藉其平妥。
氣味之主氣者,有能為精之母;主精者,有能為氣之根;蜿幹兄(yáng)者,能動(dòng)血中之氣;或陽(yáng)中之陰者,能顧氣中之精。
氣味有善惡∶善者賦性馴良,盡堪擇用;惡者氣味殘野狼,何必近之。
氣味有喜惡∶有素性之喜惡,有一時(shí)之喜惡。喜者相宜,取效尤易;惡者見忌,不必強(qiáng)投。見定雖然事不難,也須明哲毋招怨。
明哲二字,為見機(jī)自保也。夫醫(yī)患不明,明則治病何難哉?而所患者,在人情耳。人事之變,莫可名狀,如我有獨(dú)見,豈彼所知,使彼果知,當(dāng)自為矣。何藉于我?而每有病臨危劇,尚執(zhí)淺見,從旁指示曰∶某可用,某不可用,重之曰太過,輕之言不及,倘一不合意,將必有后言,是當(dāng)見幾之一也。有雜用不專者,朝王暮李,主見不定,即藥已相投,而渠不之覺,忽惑人言,舍此慕彼。凡后至者,欲顯己長(zhǎng),必談前短,及其致敗,反以嫁讒,是當(dāng)見幾之二也。有病入膏肓,勢(shì)必難療,而憐其苦求,勉為舉手,當(dāng)此之際,使非破格出奇,何以濟(jì)急?倘出奇無功,徒駭人目,事后亦招浮議,是當(dāng)見幾之三也。其或有是非之場(chǎng),爭(zhēng)競(jìng)之所,幸災(zāi)樂禍,利害所居者,近之恐涉其患,是當(dāng)見幾之四也。有輕醫(yī)重巫,可無可有,徒用醫(yī)名,以盡人事。及尚有村鄙之夫,不以彼病為懇,反云為我作興,吁!誠(chéng)可哂也。
此其相輕孰甚,是當(dāng)見幾之五也。有議論繁雜者,有親識(shí)要功者,有內(nèi)情不協(xié)者,有任性反復(fù)者,皆醫(yī)中所最忌,是當(dāng)見幾之六也。凡此六者,俱當(dāng)默識(shí),而惟于縉紳之間,尤當(dāng)加意。蓋恐其不以為功而反以為罪,何從辯哉。此雖曰吾盡吾心,非不好生,然勢(shì)有不我出者,不得不見幾進(jìn)止,此明哲之自治,所必不可少也。