放射診斷學:第三節(jié)　常見疾病

一、泌尿系結石

泌尿系結石（Urinarycalculus)可位于尿路的任何部位，主要由磷酸鈣，草酸鈣和尿酸鹽等組成。95％以上的結石密度較高，能在平片上顯影、稱為陽性結石。極少數(shù)尿酸鹽為主的結石密度低，在平片上不能顯影，稱為陰性結石。

泌尿系結石的臨床表現(xiàn)主要有腎絞痛、血尿和尿路梗阻引起的繼發(fā)感染。平片可顯示尿路的解剖部位處有結石影，尿路造影可明確結石的部位，常能發(fā)現(xiàn)由于結石引起的尿道梗阻�，F(xiàn)將不同部位結石分述如下：

（一)腎結石（Renal calculus)

腎結石多數(shù)位于腎盂腎盞內，腎實質結石少見。平片顯示腎區(qū)有單個或多個圓形、卵圓形或鈍三角形致密影，密度高而均勻。邊緣多光滑，但也有不光滑呈桑椹狀。在腎盂腎盞內的小結石可隨體位而移動，較大結石其形態(tài)與所在腔道形態(tài)一致，可表現(xiàn)為典型的鹿角形或珊瑚形。有時結石可充滿整個腎盂腎盞而類似腎盂造影的表現(xiàn)。側位觀，腎結石大多與脊柱相重迭（圖6－5)。

腎盂造影可顯示結石的確切部位，了解腎盂積水和腎功情況。造影還能發(fā)現(xiàn)少數(shù)平片不能發(fā)現(xiàn)的陰性結石，表現(xiàn)為邊緣光滑的充盈缺損。陽性結石的密度與造影劑相近，易被遮蓋，可造成漏診或誤診，故診斷時一定要與平片對照。

（二)輸尿管結石（Ureteric calculus)

輸尿管結石多來自小的腎結石，常位于輸尿管生理狹窄處。結石常為橢圓形，大的如棗核或花生米，小的如稻米，其長軸和輸尿管走行方向一致。輸尿管結石可逐漸下移，小于0.5cm的結石可自行排出。尿路造影可明確結石是否在輸尿管內，并可顯示其上方輸尿管及腎盂積水情況。當結石較小、密度較低、照片對比度欠佳或與骨影相重迭時，常會造成診斷困難，可在電視下加壓透視觀察，�？擅鞔_診斷（圖6－5)。

圖6－5 腎結石、右輸尿管結石及左側靜脈結石

（三)膀胱結石（Vesical calculus)

結石多原發(fā)于膀胱，也可由腎盂、輸尿管下移而來。多為單個陽性結石，常位于盆腔中線恥骨聯(lián)合的上方。結石可隨體位而移動。其形態(tài)多為圓形或橢圓形，邊緣光滑整齊，也可有鋸齒而呈草莓狀。密度可均勻，也可呈分層狀。

（四)尿路結石的鑒別診斷

根據(jù)結石的位置、密度和形態(tài)等特征，尿路結石的診斷一般并不困難。容易混淆需作鑒別的陰影常有：

1．膽石 有時需與右腎結石相鑒別。膽石為圓形或卵圓形，其特點是中央密度低而周邊密度高呈鑲邊狀。側位觀其位置遠在脊柱之前。

2．淋巴結鈣化 有時需與腎或輸尿管結石相鑒別。腹內淋巴結鈣化多呈密度不均的斑點狀或團塊狀鈣影，成群或分散，輪廓不規(guī)則，如為腸系膜淋巴結鈣化，其位置可移動。確診有困難者可作造影。

3．盆腔靜脈石（Phlebolith)為盆腔靜脈叢內的鈣化。位于盆腔兩側的外下部，鄰近骨盆邊緣，常多發(fā)，呈綠豆大小的圓形或環(huán)形致密影，邊緣光整。一般無臨床意義。

4．腎內結核鈣化 有時可與腎結石相混淆，但其密度多不均勻，形態(tài)為斑點狀、環(huán)狀或云絮狀。結合病史，必要時進行靜脈腎盂造影，可發(fā)現(xiàn)腎結核的其他征象而明確診斷。

二、泌尿系結核

泌尿系結核大多繼發(fā)于肺結核。結核病變主要侵犯腎臟引起腎結核（Tubercurosis of kidney )，但往往蔓延至膀胱時才出現(xiàn)典型的臨床癥狀：尿頻、尿急、血尿或膿尿，可伴有低熱、體重減輕、乏力和貧血等。

（一)主要病理過程

結核菌多經血行到達腎實質，形成許多小病灶，其中多數(shù)自愈，僅少數(shù)進一步發(fā)展。病灶中心干酪壞死形成結核性膿瘍，經腎乳頭潰破與腎小盞相通，壞死組織排出后形成空洞、引起腎盞和腎盂結核。病變擴展形成多數(shù)干酪樣膿腔，同時結締組織增生引起管腔狹窄或閉塞，使病變擴展到全腎，成為腎盂積膿或稱結核性膿腎。干酪物質可以鈣化，如全腎廣泛破壞后引起全腎鈣化，輸尿管閉塞，腎功能完全喪失，稱為腎自截。結核病變蔓延到輸尿管時引起管壁的潰瘍和纖維化，使輸尿管增粗變硬，管腔狹窄而加速腎臟破壞。膀胱受累開始僅為粘膜充血、水腫，繼之干酪壞死形成潰瘍，肌層纖維化可造成膀胱攣縮，累及健側輸尿管口導致對側腎盂及輸尿管積水。

（二)X線表現(xiàn)

1．平片 將近10％的腎結核病例，平片上可見到鈣化，多為不規(guī)則散在或局限的斑點狀，也可為云絮狀，環(huán)狀或花瓣狀。全腎或大部呈彌漫性鈣化，則為腎自截的表現(xiàn)。腎結核鈣化是干酪空洞性病變，膿液濃縮而有鈣鹽沉積，并非結核愈合征象。

2. 尿路造影

早期局限在腎實質的結核病變，未侵及腎乳頭時，尿路造影可不出現(xiàn)異常。結核病變侵及腎乳頭時，可刺激腎小盞，使其頸部痙攣變細，引起局限性腎盞積水。進而侵犯腎小盞，使小盞杯口邊緣模糊，不規(guī)則，呈蟲咬狀。當腎錐體乳頭的結核性膿腔與腎盞相通時，表現(xiàn)為腎盞遠側有邊緣不規(guī)則、密度不均勻的膿腔陰影，小盞杯口境界模糊，腎盞變形，邊緣不規(guī)則。繼而鄰近腎盂腎盞破壞，形成多個膿腔陰影。腎盂腎盞如廣泛破壞則形成結核性膿腎，腎功能明顯減退，排泄性尿路造影淺淡延遲，逆行腎盂造影可顯示多發(fā)性膿腔，形如成串葡萄狀陰影，波及全腎。腎盂腎盞也可變成大而不規(guī)則的腔隙（圖6－6、圖6－7)、健側腎盂腎盞可積水，腎影增大。

圖6－6 腎結核 尿路造影示乳頭潰瘍空洞形成（↓)

圖6－7 右腎結核逆行腎盂造影 示腎盞腎盂破壞，多發(fā)性膿腔。

輸尿管結核（Tuberculosisof ureter)，由腎結核蔓延而來。造影表現(xiàn)為輸尿管粗細不一，邊緣不規(guī)則，失去自然形態(tài)，有時呈串珠狀，晚期表現(xiàn)為縮短而僵直，可有條狀鈣化。

膀胱結核（Tuberculosisof urinary bladder)早期改變不明顯，有時可見到膀胱邊緣稍粗糙。晚期膀胱攣縮變形，容積縮小，邊緣不規(guī)則。當病變侵及對側輸尿管口引起狹窄時，則出現(xiàn)該側腎盂及輸尿管積水。

三、泌尿系腫瘤及囊腫

泌尿系腫瘤以膀胱腫瘤發(fā)病率最高，其次是腎腫瘤。腎腫瘤可起源于腎實質或腎盂腎盞，以來自腎實質為多。腎腫瘤大多為惡性。

（一)腎癌（Renal carcinoma)常見于40歲以上的男性，主要表現(xiàn)為無痛性血尿，部分患者可觸及包塊。

平片可見腎影局限性增大，密度增高，少數(shù)病例可有弧線形或斑點狀鈣化。尿路造影可見腎盞被腫瘤擠壓而產生變形和移位，擴大或變窄、拉長和扭曲，受累腎盞亦可完全閉塞。腎盂也可壓變形。腫瘤附近的腎盞被拉長、變細和分離，形成“抱球”狀。腫瘤侵及腎盞和腎盂使其邊緣模糊，并有腔內不規(guī)則的充盈缺損（圖6－8)。

圖6－8 左腎實質癌左腎中、下盞受壓移位，下盞有破壞

選擇性腎動脈造影可顯示腫瘤的部位、大小和形態(tài)，確定腫瘤的性質。腫瘤的供血動脈因腫瘤血流增加而變粗，腫瘤內血管呈不規(guī)則增粗或卷曲，也可中斷閉塞。細小的腫瘤血管常表現(xiàn)為網(wǎng)狀或不規(guī)則形狀，因動靜脈瘺可使靜脈早期顯影。腫瘤占位可造成鄰近血管的移位、分離、聚攏和僵直。在毛細血管期，血管豐富的腫瘤可出現(xiàn)腫瘤染色。

腎動脈栓塞是近幾年發(fā)展起來的一門新技術，屬于介入放射學范疇。由于腎內動脈是沒有吻合交通的終末動脈，故最適于作動脈栓塞。栓塞物可用明膠海綿或無水酒精等。栓塞時間既可在根治性腎切除術前，以減少手術難度，提高手術切除率，也可用于晚期腎癌患者作為姑息療法。

（二)腎盂乳頭狀瘤和癌（Pyelic papilloma pyelic &carcimoma)乳頭狀瘤局限在粘膜，突入腎盂或腎盞內；乳頭狀癌外形與前者相似，但可向深部發(fā)展并轉移。兩者均可沿輸尿管種植到膀胱。造影可見腎盂或腎盞內不規(guī)則的充盈缺損，腎盂腎盞可有不同程度的擴大。乳頭狀癌可以侵犯腎實質，出現(xiàn)腎盞移位變形。

（三)膀胱乳頭狀瘤和膀胱癌（papilloma &carcinoma ofurinary bladder)多見于老年男性，主要癥狀為無痛性血尿。如腫瘤發(fā)生于膀胱頸部，可有排尿障礙。晚期出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。

膀胱造影可顯示膀胱內有不規(guī)則的充盈缺損，呈結節(jié)狀或菜花狀（圖6－9)。浸潤型癌使膀胱壁局部僵硬，不能擴張；浸潤廣泛時，其腔縮小變形，邊緣不整齊。膀胱癌引起輸尿管管口阻塞時，排泄性尿路造影可見患側輸尿管及腎盂積水或不顯影。

圖6－9 膀胱癌 膀胱腔內充盈缺損

（四)單純性腎囊腫（Simple renal cyst)平片表現(xiàn)為腎影局限性增大。尿路造影可見腎盞受壓變形和移位，多呈弧形，邊緣銳利，腎盞無破壞，局限于腎的一部分。選擇性腎動脈造影對鑒別腎癌和腎囊腫極有價值，囊腫僅有腎動脈分支受壓移位。分散和包繞等占位征象，無腫瘤血管。腎實質顯影時可見邊緣清晰的充盈缺損。

四、尿路梗阻與腎積水

腎積水（Hydronephrosis)主要由尿路梗阻引起，梗阻的最常見原因是結石，其次為疤痕狹窄quanxiangyun.cn/zhicheng/、腫瘤、腔外迷走血管和粘連帶等。此外，排尿功能障礙也能造成腎積水。尿路梗阻或排尿功能障礙均可引起梗阻上方腔內壓增高，造成腎盞擴張、腎泌尿功能減退和腎皮質萎縮。梗阻部位和程度不同，積水的范圍和程度也各異。可表現(xiàn)為局限性腎盞積水，一側或兩側腎盂及輸尿管積水等。

尿路造影可顯示積水的范圍、程度及其原因，了解腎臟的排泄功能。輕度腎積水可見腎小盞杯口變平，腎大盞稍粗短，腎盂稍擴大且外形略飽滿，腎功稍受損，顯影略延遲。中度腎積水，小盞杯口圓鈍，盞頸變粗，形如杵狀指，腎盂擴大，其下緣凹陷可消失，腎皮質變薄，腎功能減退，顯影延遲，密度降低。重度腎積水則腎盂盞顯著擴大呈球狀。表現(xiàn)為一個多房的囊袋，皮質明顯變薄，腎功嚴重受損，顯影極淡或完全不顯影，往往要延遲攝片或作逆行造影，才能顯示擴張的腎盂和腎盞（圖6－10)

圖6－10 腎盂積水

五、泌尿系先天性異常

（一)馬蹄腎（Horse-shoekidney)是先天性腎融合中常見者，兩腎下極相互融合，形如馬蹄，故稱馬蹄腎。平片見兩腎位置較低，腎下極斜向內側，在峽部越中線處腰大肌影中斷。尿路造影可見兩側腎盂腎盞位置低而且兩腎接近。由于旋轉不良腎盂腎盞多重迭，甚至腎盞指向內側，腎盂轉到外側，上段輸尿管向外彎曲。有時輸尿管受血管、纖維帶或峽部壓迫可引起腎積水。腹主動脈造影對決定手術方式有很大幫助。

（二)異位腎（Ectopickidney)胚胎期腎胚芽位于盆腔，在發(fā)育過程中，腎逐漸上升到腰部。通常由于腎血管起源異常，導致腎上升發(fā)生障礙，成為異位腎。異位腎可位于盆腔、髂窩或上腹部，偶而可位于胸腔。常伴有旋轉不良、輸尿管多較短，尿路造影或血管造影可明確診斷。

異位腎與腎下垂不同，后者是為腎周圍支持組織薄弱造成腎臟活動度過大，可引起腎排空功能障礙，多見于成年體弱者，其腎動脈起源與輸尿管長度均正常。

（三)腎盂輸尿管重復畸形（Duplication of pelvis & ureter)是因胚胎早期有兩個輸尿管芽進入一個后腎胚基發(fā)育而成�？蔀閱蝹然螂p側。腎分上下兩部，各自的腎盂與輸尿管連接，兩條輸尿管可合并為一進入膀胱，也可各自進入膀胱。一般上位腎盂較小，排泄性尿路造影可明確診斷（圖6－11)。

圖6－11 各種腎盂及輸尿管的重復畸形

六、泌尿系外傷

（一)腎挫傷（Contusionof kidney )多為撞擊或擠壓所致。輕者腎實質出血、裂傷，形成腎包膜下血腫；重者腎實質、腎盂粘膜及腎包膜均破裂，造成大量血液和尿液外滲至腎周組織。

腎包膜下血腫時，平片可見腎影增大；如腎包膜破裂，則腎影及上部腰大肌影模糊。尿路造影可了解損傷的部位和范圍。由于傷后腎功能減退，應行大劑量造影。腎實質損傷到腎盂腎盞時，可見造影劑外滲到間質內。腎內血腫可壓迫腎盂腎盞使之移位變形，腎盂內血塊則顯示為充盈缺損。當造影劑進入腎包膜且整個腎臟顯影，則表明腎包膜尚quanxiangyun.cn/job/完整。

（二)尿道外傷（traumaof urethra)較常見。其原因多為騎跨傷和骨盆骨折。損傷部位多在尿道球部和／或尿道膜部。尿道破裂后發(fā)生尿外滲，以后形成瘺管。晚期由于纖維組織收縮可引起尿道狹窄。

外傷后若立即行尿道造影，可見破裂處造影劑外滲。外傷后造成的尿道狹窄范圍較短。作排泄法尿道造影，使括約肌松弛，對觀察狹窄和瘺管更為有利。