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病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范:血液內(nèi)科病歷

1.現(xiàn)病史(1)有無(wú)疲乏、無(wú)力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹quanxiangyun.cn/job/痛、關(guān)節(jié)腫痛、便血和血尿。(2)有無(wú)皮膚quanxiangyun.cn粘膜出血、牙齦出血和鼻衄,有無(wú)醬油色或葡萄色尿。(3)有無(wú)畏寒、發(fā)熱…

1.現(xiàn)病史

(1)有無(wú)疲乏、無(wú)力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹quanxiangyun.cn/job/痛、關(guān)節(jié)腫痛、便血血尿

(2)有無(wú)皮膚www.med126.com粘膜出血、牙齦出血鼻衄,有無(wú)油色或葡萄色尿。

(3)有無(wú)畏寒、發(fā)熱、骨骼疼痛和體重下降。

(4)有無(wú)食用蠶豆或應(yīng)用氧化性藥物,有無(wú)應(yīng)用氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥物、抗代謝藥、細(xì)胞毒藥和免疫抑制劑等藥物,有無(wú)輸血史,過(guò)去化療情況。

2.過(guò)去史、個(gè)人史

患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣,有無(wú)糖尿病、慢性胃腸道疾病和胃腸手術(shù)史,有無(wú)放射性物質(zhì)及苯、農(nóng)藥等物質(zhì)接觸史,有無(wú)病毒性肝炎史,有無(wú)組織、器官自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血史,有無(wú)誘發(fā)DIC疾病、結(jié)締組織病和腫瘤。婦女應(yīng)注意月經(jīng)、妊娠、分娩及授乳等情況,兒童應(yīng)注意生長(zhǎng)發(fā)育情況。

3.家族史

有無(wú)出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。

4.體格檢查

(1)皮膚粘膜有無(wú)蒼白、皮疹、結(jié)節(jié)、潰瘍和黃疸,毛發(fā)色澤,舌與指甲的改變。

(2)皮膚有無(wú)淤點(diǎn)、淤斑、齒齦、口腔、鼻粘膜、關(guān)節(jié)、眼底等有無(wú)出血。

(3)口腔、咽峽、腸道、直腸或肛門(mén)等部位有無(wú)壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。

(4)有無(wú)淺表淋巴結(jié)和肝、脾腫大,有無(wú)胸骨叩擊痛和其他部位的骨骼壓痛及腫塊。

(5)有無(wú)特殊面容及血栓性靜脈炎。

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