病理學:第七節(jié)　乳腺疾病

一、乳腺結構不良

乳腺結構不良（mammary　dysplasia)又稱乳腺纖維囊性�。╢ibrocystic disease of breast)或乳腺�。╩astopathy)等，是婦女最常見的乳腺疾病，可發(fā)生于青春期后任何年齡，35～40歲為其發(fā)病年齡高峰。其病因一般認為是由于卵巢內分泌失調使性激素不平衡，主要是黃體酮減少而雌激素分泌過多，刺激乳腺組織過多增生所致。依其增生變化的形式，可分以下3種類型：

（一)乳腺組織增生

為本病早期病變，多見于30～40歲婦女，主要以乳房周期性疼痛為特征，伴有與月經(jīng)周期有關的乳腺腫脹，單側或雙側乳腺可觸及彌散的顆粒狀腫塊。

【病變】

肉眼上一般無明顯變化，乳腺組織切面有時可見散在小顆粒，偶見小囊。鏡檢可見乳腺小葉大小不一，形狀不規(guī)則，末梢導管呈芽狀增生，腺泡增多。管腔呈輕度擴張或有小囊腔形成，上皮細胞正�；蛟錾鸀閮蓪右陨�，有的可出現(xiàn)分泌現(xiàn)象。小葉間質纖維組織增生。這些病變通常在1～3年內可自行消失，部分病例可復發(fā)或發(fā)展為腺病。

（二)乳腺腺病

乳腺腺�。╝denosis)以小葉腺泡、末梢導管和結締組織增生為特征，小葉結構基本保存。依其不同發(fā)展階段的不同組織學變化，大致可分為3型：①小葉增生型，主要表現(xiàn)為小葉的數(shù)目及小葉內腺泡數(shù)目略增多，因而小葉增大。上皮細胞沒有明顯改變或可呈雙層、多層，小葉內導管可稍擴張。小葉內及其周圍有多少不等的淋巴細胞浸潤。小葉間結締組織不增多或輕度增www.med126.com多。②纖維腺病型，一般由小葉增生型發(fā)展而來。主要特點是小葉內除末梢導管和腺泡增生外，間質結締組織也有較明顯增生（圖13-24)。早期由于腺泡繼續(xù)增生而使小葉增大；后期由于小葉內結締組織明顯增多，致使腺泡分散、變形，甚至萎縮。有的區(qū)域增生的肌上皮細胞沒有基底膜，而是直接與膠原纖維接觸，這可能說明肌上皮細胞有產(chǎn)生膠原纖維的可能，這時稱之為硬化性腺�。╯clerosing adenosis)。硬化性腺病有時與乳腺硬癌不易鑒別，但前者可見小葉輪廓、細胞無異型性、核分裂像罕見，是與乳腺癌的主要鑒別點。③小葉纖維化型，是腺病的晚期表現(xiàn)，一般為纖維腺病繼續(xù)發(fā)展的結果。主要特點為小葉內間質纖維化和腺泡萎縮。小葉的輪廓有時存在，但也可消失，僅殘存一些萎縮的導管。有時也可看到末梢導管擴張。

圖13-24 纖維腺病

末梢導管、腺泡和間質均呈明顯增生，部分腺泡及導管擴張，間質內有一些淋巴細胞浸潤

（三)囊腫病

乳腺囊腫病（cystic　disease)以小葉末梢導管和腺泡高度擴張成囊為特征。囊腔大小不等，多少不一，往往在肉眼上即可見到多人散在分布的小囊腔，直徑在500～700μm以上者，稱為囊腫病。鏡檢，囊內襯立方或柱狀上皮及肌上皮細胞，在早期尚可見兩層細胞結構，以后，部分或全部呈萎縮狀態(tài)；有時在上皮萎縮消失處可見潰瘍或肉芽組織形成；有的囊腫上皮則可增生，上皮細胞呈柱狀，體積增大，有時增生的上皮構成篩狀；或呈多發(fā)性乳頭狀瘤樣增生，當若干擴張的導管和囊腫內均有乳頭狀增生時，則稱為乳頭狀瘤病。此外，往往可見上皮呈大汗腺化生，細胞體積大、胞漿豐富、嗜酸性，PAS反應陽性。這種大汗腺化生往往是良性的標志，不要誤診為癌。

現(xiàn)在一般認為腺病與癌的關系不大，囊腫病伴有增生性病變時，癌變的機會較多，屬于癌前病變。

二、乳腺癌

乳腺癌很常見，我國乳腺癌的發(fā)病率僅次于子宮頸癌而居女性癌瘤的第二位，近年來有不斷增加的趨勢。常發(fā)生于50歲左右的婦女，20歲以前很少見�；颊吲�性親屬中乳腺癌的發(fā)病率高于常人2～3倍。其發(fā)生原因尚未完全闡明，一般認為可能與雌激素長期作用有關。本癌半數(shù)以上發(fā)生于乳腺外上象限，其次為乳腺中央?yún)^(qū)和區(qū)上象限。

【類型】

乳腺癌形態(tài)結構十分復雜，類型很多。一般根據(jù)組織發(fā)生和形態(tài)結構而將其分為導管癌、小葉癌和特異性癌三大類型：①導管癌，較多見，來源于乳腺導管系統(tǒng)，特別是末梢導管，包括非浸潤性導管內癌及浸潤性導管癌；②小葉癌，較少見，又稱腺泡內癌，來源尚未完全確定，有人認為系起源于肌上皮細胞，也有人認為發(fā)生于小葉內導管，包括非浸潤性的小葉原位癌及浸潤性小葉癌；③特殊型癌，少見，為具有特殊形態(tài)結構的一類乳腺癌，如粘液癌、大汗腺樣癌、腺樣囊性癌、鱗狀細胞癌及炎性癌等。

（一)導管內癌

多發(fā)生于乳頭下乳暈周圍，近半數(shù)病人在局部可捫及大小不等的腫塊或境界不清的肥厚組織。腫塊與皮膚無粘連。部分病人表現(xiàn)乳頭溢液。由于癌在導管內生長并充滿導管腔，致使導管擴張，因而在切面上可見導管為條索狀（縱切)或小結節(jié)狀（橫切)，灰白色或黃灰色，擠壓之可從導管中擠出蠕蟲樣的半固體性物質。鏡檢，癌細胞位于擴張的導管內，基底膜完好。癌細胞大小形狀不一，細胞分化程度各例不等，分化較高者，核分裂像少見；分化較低的病例，細胞異型性明顯，核分裂像多見。其組織結構多樣，癌細胞可在擴張的導管內排列成實心團塊、乳頭狀、篩狀、小管狀，部分病例在管內實體細胞團中央可發(fā)生大片壞死，稱粉刺性管內癌。

（二)浸潤性導管癌

由導管內癌發(fā)展而來，為乳腺癌中最常見的類型，約占乳腺癌的50％～80％，以40～60歲婦女為最多見。

【病變】

肉眼觀，腫塊一般較小，直徑多為2～3cm，質硬，邊緣不整，常可見到灰白色癌組織呈放射狀侵入鄰接纖維脂肪組織內。如果癌瘤位置淺，則可侵犯皮膚，與皮膚粘連并導致皮膚出現(xiàn)不規(guī)則淺表微小凹陷，呈橘皮樣外觀；如累及乳頭，可出現(xiàn)乳頭回縮、下陷現(xiàn)象（圖13-25)。鏡檢，組織形態(tài)多樣，癌細胞組成實體團塊或腺樣結構，兩者�；旌洗嬖�。其中多數(shù)病例主要由實體癌細胞團組成，稱為實體癌。一般根據(jù)實體癌的癌實質與纖維組織間質比例的不同，又將其分為單純癌（simple carcinoma)，實質與間質量大致相等（圖13-26)；硬癌（scirrhous carcinoma)，癌實質少而間質多；和不典型髓樣癌（atypical　medullary carcinoma)，癌實質多而間質少，間質內常無淋巴細胞浸潤（圖13-27)，癌細胞常呈多形性，核異型性quanxiangyun.cn/rencai/明顯，核分裂像易見。

圖13-25 乳腺癌

切面癌組織灰白色，較大的腫塊左側形成衛(wèi)星結節(jié)；乳頭略下陷

圖13-26 浸潤性導管癌（單純癌)

癌細胞和間質量大致相等

圖13-27 乳腺髓樣癌

癌細胞排列成片團狀，間質少

（三)小葉原位癌

一般發(fā)生于絕經(jīng)前婦女。臨床上一般摸不到腫塊，也無癥狀。標本肉眼觀與一般小葉增生不易區(qū)別。鏡檢，癌變小葉體積增大，但小葉輪廓尚保存，小管高度擴張，其中充滿單一松散排列的癌細胞。癌細胞呈圓形，大小形狀較為一致，核圓形及卵圓形，核分裂像很少�；�底膜完整。小葉原位癌經(jīng)過一定時間可發(fā)展為浸潤性小葉癌。

（四)浸潤性小葉癌

由小葉原位癌突破小管或末梢導管基底膜向間質浸潤所致。在大體上很像硬癌，腫塊不規(guī)則盤狀，與周圍乳腺組織的邊界不清。鏡檢的特征是癌細胞排列松散，呈條索狀；有時為分散的單個癌細胞浸潤于成束的纖維組織之間，這些細胞并無組成小葉的痕跡。癌細胞小或中等大小，多呈圓形、橢圓形或梭形，細胞的大小及染色較一致。有時可見從小葉原位癌向浸潤性小葉癌過渡的形態(tài)。

（五)典型髓樣癌

較少見。腫塊體積常較大，直徑4～6cm或更大，邊界較清楚，質松軟，灰白色，常雜以灰黃色或暗紅色壞死出血區(qū)。鏡下，癌實質多，間質少。癌細胞較大，圓形、卵圓形，胞漿嗜堿性，核大，染色質豐富，核仁不明顯，分裂像較多。間質纖維組織稀少，其中常有淋巴細胞浸潤。

本癌一般生長較慢，腋窩淋巴結的轉移較少也較晚。預后比浸潤性乳腺癌為佳，根治術后5年存活率近70％。