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病種臨床路徑:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑(2009版)

一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對象。第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(ICD10:E04. 902)        行甲狀腺(部分、次全、全)切除術(shù)(ICD9CM-3:06.2-06.5)(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社)1…

一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

(一)適用對象。第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(ICD10:E04. 902)

        行甲狀腺(部分、次全、全)切除術(shù)(ICD9CM-3:06.2-06.5)

(二)診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,

人民衛(wèi)生出版社)

1.病史:頸部腫物;

2.體格檢查:觸診發(fā)現(xiàn)腫物隨吞咽移動;

3.實(shí)驗(yàn)室檢查:甲狀腺功能;

4.輔助檢查:超聲檢查、頸部X光片;

5.鑒別診斷:必要時行甲狀腺核素掃描、ECT、CT(排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據(jù))檢查。

(三)選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,

人民衛(wèi)生出版社)

1.甲狀腺腫物造成氣管壓迫癥狀;可疑惡變;伴隨甲亢表現(xiàn);影響外觀;

2.患者的全身狀況良好,無手術(shù)禁忌證;

3.征得患者同意。

(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10 天。

(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷符合ICD10:E04.902結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼;

2.年齡 ≤ 70 歲;

3.需要進(jìn)行手術(shù)治療;

4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時,但在住院期間不需特殊處理也不影響第一quanxiangyun.cn/zhicheng/診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,可以進(jìn)入路徑。

5.對具有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺癌變可能等病情復(fù)雜的病例,不進(jìn)入路徑。

(六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評估)1-4天,所必須的檢查項(xiàng)目。

1. 血常規(guī)、尿常規(guī);

2. 甲狀腺功能T3,T4,TSH,TG,PTH,TPOAb等;

3.肝功能、腎功能;

4.感染疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病梅毒等);

5. 胸部X光片與頸部X光片;

6. 心電圖;

7.甲狀腺超聲檢查;

8.聲帶功能檢查、氣管軟化試驗(yàn)。

(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。

1.按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)執(zhí)行。

2.無特殊情況,術(shù)后24小時停用預(yù)防性抗菌藥物。

(八)手術(shù)日為住院第 2-5天(依術(shù)前準(zhǔn)備完成情況而定)。

1.麻醉方式:頸從阻滯麻醉或全麻;

2.手術(shù)方式:甲狀腺(部分、次全、全)切除術(shù);

3.手術(shù)內(nèi)置物:根據(jù)術(shù)中情況決定是否切口引流;

4.病理: 術(shù)中冰凍切片病理檢查+術(shù)后石蠟切片病理檢查。

(九)術(shù)后住院恢復(fù)≤6 天。

術(shù)后必須復(fù)查甲狀腺功能。

(十)出院標(biāo)準(zhǔn)(圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸)。

1.一般情況良好;

2.無引流管或引流管拔除;

3.可門診拆線,切口愈合良好。

(十一)有無變異及原因分析。

1.因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而延期出院;

2.術(shù)后診斷甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或甲狀腺惡性腫瘤等情況。

二、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(ICD10: E04. 9)

     甲狀腺(部分、次全、全)切除術(shù)(ICD9CM-3:06.2-06.5)

患者姓名:           性別:    年齡:    門診號:       住院號:      

住院日期:   年  月  日     出院日期:   年  月  日      標(biāo)準(zhǔn)住院日 ≤10天

時間

住院第1-4天

住院第2-5天(手術(shù)日)

主 要 診 療 工 作

  1. 詢問病史、體格檢查、初步診斷
  2. 完成“住院志”和首次病程記錄
  3. 開具常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查單和輔助檢查單
  4. 上級醫(yī)師查房、術(shù)前評估、確定手術(shù)方案
  5. 完成“術(shù)前小結(jié)”和上級醫(yī)師查房記錄
  6. 向患者及家屬交待病情,簽署“手術(shù)知情同意書”
  7. 術(shù)前準(zhǔn)備
  8. 麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪視,評估并記錄,簽署“麻醉知情同意書”
  9. 簽署“術(shù)中病理冰凍檢查”及“輸血知情同意書”
  10. 下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑
  1. 實(shí)施手術(shù)
  2. 下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑
  3. 完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天病程記錄
  4. 向家屬交待術(shù)中情況及注意事項(xiàng)
  5. 上級醫(yī)師查房
  6. 完成上級醫(yī)師查房記錄
  7. 麻醉科醫(yī)師術(shù)后隨訪
  8. 交班前醫(yī)師查看術(shù)后患者情況并記錄交班

重 點(diǎn) 醫(yī) 囑

長期醫(yī)囑:

  1. Ⅱ級護(hù)理
  2. 普食

臨時醫(yī)囑:

  1. 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢
  2. 血生化、血糖、肝腎功能、凝血功能、

感染性疾病篩查、甲狀腺功能

  1. 聲帶檢查、耳鼻喉科會診
  2. 頸部X光片

手術(shù)醫(yī)囑:

  1. 在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺(部分、次全、全)切除術(shù)
  2. 如用普魯卡因麻醉,應(yīng)予皮試
  3. 抗菌藥物皮試
  4. 必要的術(shù)前用藥
  5. 必要時術(shù)前備血

長期醫(yī)囑:

  1. 術(shù)后護(hù)理常規(guī)
  2. Ⅰ級護(hù)理
  3. 術(shù)后6小時半流食
  4. 觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶

臨時醫(yī)囑:

  1. 心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈補(bǔ)液
  2. 備氣管切開包

主要 護(hù)理 工作

  1. 入院介紹、入院評估
  2. 健康宣教、心理護(hù)理
  3. 指導(dǎo)患者完成相關(guān)輔助檢查
  4. 術(shù)前準(zhǔn)備
  5. 定時巡視病房
  1. 觀察病情變化
  2. 術(shù)后生活護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理
  3. 定時巡視病房

病情 變異 記錄

□無 □有,原因: 1. 2.

□無 □有,原因: 1. 2.

護(hù)士 簽名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

醫(yī)師 簽名

時間

住院第3-6天(術(shù)后第1日)

住院第4-7天(術(shù)后第2日)






  1. 上級醫(yī)師查房:進(jìn)行手術(shù)切口、并發(fā)癥的評估,確定是否可以拔除切口引流管
  2. 完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄
  1. 醫(yī)師查房
  2. 完成病程記錄


點(diǎn)
醫(yī)

長期醫(yī)囑:

  1. Ⅱ級quanxiangyun.cn/zhuyuan/護(hù)理

臨時醫(yī)囑:

  1. 切口換藥

長期醫(yī)囑:

  1. Ⅱ級護(hù)理



護(hù)


  1. 觀察患者病情變化
  2. 健康宣教
  1. 觀察患者病情變化
  2. 健康宣教

病情
變異
記錄

□無 □有,原因:
1.
2.

□無 □有,原因:
1.
2.

護(hù)士
簽名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

 

 

 

 

 

 

醫(yī)師
簽名

 

 

時間

住院第5-8天(術(shù)后第3日)

住院第6-10天(術(shù)后第4-6日)






  1. 醫(yī)師查房
  2. 完成病程記錄

  1. 上級醫(yī)師查房,確定患者出院日期
  2. 完成上級醫(yī)師查房記錄
  3. 出院日完成“出院總結(jié)”和“病歷首頁”的填寫
  4. 切口換藥,切口評估
  5. 向患者交待出院注意事項(xiàng)、復(fù)診時間
  6. 通知出院


點(diǎn)
醫(yī)

長期醫(yī)囑:

  1. Ⅱ級護(hù)理

臨時醫(yī)囑:

  1. 住院日切口換藥
  2. 通知出院
  3. 出院日切口拆線



護(hù)


  1. 觀察患者病情變化
  2. 健康宣教
  1. 觀察患者病情變化
  2. 健康宣教
  3. 協(xié)助患者辦理出院手續(xù)
  4. 出院指導(dǎo)

病情
變異
記錄

□無 □有,原因:
1.
2.

□無 □有,原因:
1.
2.

護(hù)士
簽名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

 

 

 

 

 

 

醫(yī)師
簽名

 

 

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