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醫(yī)患雜談:仲景為何以杏仁代麻黃

仲景為何以杏仁麻黃

□ 張英棟 山西省晉中市第三人民醫(yī)院

  ●仲景明言“見病知源”,“源”即是病本,“見病知源”即辨證求本之意。機(jī)械地按仲景書中舉出的有限例子來(lái)“方癥對(duì)應(yīng)”是非常不可取的。

  ●藥,指藥物本身固有的功能;用,指藥物臨證的具體運(yùn)用。研究中藥功效應(yīng)分清藥與用的問(wèn)題。

  ●在有下焦陽(yáng)氣不足的潛在危險(xiǎn)時(shí),仲景本著“既病防變”的原則,需用麻黃時(shí),將著眼點(diǎn)更多地放在“治本求本”的高度而不是“癥狀”層次上,因此舍麻黃不用而以杏仁代替,仍是“用其利必先避其弊”之意。

  ●對(duì)于病癥和方藥功效都應(yīng)該“求于本”,只有方藥的核心機(jī)理與病癥的核心機(jī)理絲絲入扣,才可能“既有近效,更求長(zhǎng)效”。


  《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云:“水去嘔止,其人形腫者,加杏仁主之,其證應(yīng)內(nèi)麻黃……”是說(shuō)從飲逆形腫一證而論,用麻黃最好。但仲景不用麻黃卻用杏仁代替。《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》云:“傷寒表不解,心下有水氣……小青龍湯主之……若喘,去麻黃,加杏仁半升……麻黃主喘,今此語(yǔ)反之,疑非仲景意!痹谶@里,現(xiàn)存的《傷寒論》原文出現(xiàn)了矛盾:一說(shuō)若出現(xiàn)喘要去麻黃加杏仁;一說(shuō)仲景的用藥思路是麻黃主喘,這里若出現(xiàn)喘要去麻黃,怕不是仲景原意。那么,到底仲景原意是什么,臨床該如何應(yīng)用呢?

  應(yīng)“知犯何逆”論治

  “觀其脈癥知犯何逆”之“逆”,有學(xué)者撰文稱“逆”就是病機(jī),是病本,筆者甚為贊同!坝^其脈癥”是醫(yī)者都會(huì)做的,而能不能探究到真正的“逆”,與醫(yī)者水平有關(guān)!秱摗沸蛑兄倬懊餮浴耙姴≈础保霸础奔词遣”,“見病知源”即辨證求本之意。仲景一再告誡不可“忽棄其本,華其外而悴其內(nèi)”,不可“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”,然而當(dāng)今還是有很多學(xué)者機(jī)械地按著仲景書中舉出的有限例子來(lái)“方癥對(duì)應(yīng)”,這是非常不可取的。

  分清中藥的“藥”和“用”

  山東中醫(yī)藥大學(xué)建國(guó)教授認(rèn)為,古今研究中藥功效的著述有一個(gè)通病,即“不分藥與用,不分主與次,面面俱到,未及本質(zhì)!毖芯恐兴幑π(yīng)分清藥與用的問(wèn)題,“藥,指藥物本身固有的功能;用,指藥物臨證的具體運(yùn)用。中醫(yī)臨證用藥,用的學(xué)問(wèn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于藥的學(xué)問(wèn)。這是因?yàn)樗幨怯卸ㄒ?guī)的,用卻是圓活的……”中藥的用與藥物的核心功效相混淆,只能讓人學(xué)到“麻黃主喘”,“麻黃治腫”。卻學(xué)不到“麻黃為什么治腫、治喘”;“麻黃治什么樣的腫、什么樣的喘”;“什么時(shí)候不能用麻黃治腫、治喘”。

  對(duì)以杏仁代麻黃的解釋

  筆者認(rèn)為,麻黃的核心功效是“發(fā)其陽(yáng)”(語(yǔ)出《金匱要略》),通過(guò)“發(fā)其陽(yáng)”實(shí)現(xiàn)其“發(fā)汗解表”、“宣肺平喘”、“利水消腫”、“宣通閉阻”等諸多功用。李心機(jī)教授以“用麻黃者,以麻黃發(fā)其陽(yáng)故也,不用麻黃者,亦因麻黃發(fā)其陽(yáng)故也”來(lái)總結(jié)小青龍湯治喘時(shí)麻黃的去留問(wèn)題!巴夂畠(nèi)飲,下焦陽(yáng)氣不虛,則留用麻黃;若外寒內(nèi)飲,下焦陽(yáng)氣不足,則去麻黃”,這就解釋了小青龍湯治喘去麻黃的機(jī)理。小青龍湯證本有潛在的下焦陽(yáng)虛為基礎(chǔ),這個(gè)可以“水氣”的成因和小青龍湯“若噎”去麻黃加附子的變化作為佐證。劉渡舟反復(fù)強(qiáng)調(diào)用小青龍湯需中病即止,止后及時(shí)使用苓桂術(shù)甘劑善后也是注意到下焦陽(yáng)虛,要防止發(fā)越下焦虛陽(yáng)之意!督饏T要略》文中的“形腫”也在使用小青龍湯后出現(xiàn),想用麻黃卻沒(méi)有用的原因與上同,不再贅述。

  不用麻黃就一定要用杏仁嗎?這就涉及到了杏仁的核心功效問(wèn)題。姜建國(guó)教授認(rèn)為:“一言以蔽之,杏仁主降肺氣。即《神農(nóng)本草經(jīng)》‘下氣’之謂也!薄豆沤袼幏娇v橫》將杏仁的核心功效定位在“潤(rùn)降”,與《神農(nóng)本草經(jīng)》所述大同小異。以“下氣”的杏仁代替“發(fā)其陽(yáng)”的麻黃的原因,《本草便讀》講得很好:“杏仁之性似無(wú)辛味。似乎只有潤(rùn)降之功,而無(wú)解散之力,但風(fēng)寒外來(lái),肺氣壅逆,不得不用此苦降之品,使氣順而表方得解……”杏仁“潤(rùn)降”、“下氣”,作用的靶點(diǎn)在氣,氣順則表解,氣順則喘解,氣順則腫解。不可用“發(fā)”之麻黃,則用“下”之杏仁,都可以達(dá)到“氣順”的目標(biāo)。

  前文講到的喘、腫的核心機(jī)理皆在于肺氣不調(diào),如果沒(méi)有下焦陽(yáng)氣不足,則麻黃宣肺順氣較速;如果有明顯的、或者潛在的下焦陽(yáng)氣不足,則“發(fā)其陽(yáng)”不可用,退而求其次使用杏仁替代。仲景方中麻黃、杏仁同用的方子也有很多,其治療的核心機(jī)理不外肺氣的宣降。

  臨證當(dāng)于“治本求本”處著眼

  綜上所述,筆者認(rèn)為在有下焦陽(yáng)氣不足的潛在危險(xiǎn)時(shí),仲景本著“既病防變”的原則,需用麻黃時(shí),將著眼點(diǎn)更多地放在“治本求本”的高度而不是“癥狀”層次上,因此舍麻黃不用而以杏仁代替,仍是“用其利必先避其弊”之意。這也告訴當(dāng)今醫(yī)者對(duì)于病癥應(yīng)該“求于本”,對(duì)于方藥的功效應(yīng)該“求于本”,只有方藥的核心機(jī)理與病癥的核心機(jī)理絲絲入扣,非常吻合,治療才可能取得好的效果。這里講的效果不僅是當(dāng)下有效,更指患者身體長(zhǎng)久的健康,即“既有近效,更求長(zhǎng)效”。

(轉(zhuǎn)自中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)2010年9月20日第4版)

-----------此佳論也
-----------筆者認(rèn)為,麻黃的核心功效是“發(fā)其陽(yáng)”(語(yǔ)出《金匱要略》),通過(guò)“發(fā)其陽(yáng)”實(shí)現(xiàn)其“發(fā)汗解表”、“宣肺平喘”、“利水消腫”、“宣通閉阻”等諸多功用。李心機(jī)教授以“用麻黃者,以麻黃發(fā)其陽(yáng)故也,不用麻黃者,亦因麻黃發(fā)其陽(yáng)故也”來(lái)總結(jié)小青龍湯治喘時(shí)麻黃的去留問(wèn)題!巴夂畠(nèi)飲,下焦陽(yáng)氣不虛,則留用麻黃;若外寒內(nèi)飲,下焦陽(yáng)氣不足,則去麻黃”,這就解釋了小青龍湯治喘去麻黃的機(jī)理。小青龍湯證本有潛在的下焦陽(yáng)虛為基礎(chǔ),這個(gè)可以“水氣”的成因和小青龍湯“若噎”去麻黃加附子的變化作為佐證。劉渡舟反復(fù)強(qiáng)調(diào)用小青龍湯需中病即止,止后及時(shí)使用苓桂術(shù)甘劑善后也是注意到下焦陽(yáng)虛,要防止發(fā)越下焦虛陽(yáng)之意。《金匱要略》文中的“形腫”也在使用小青龍湯后出現(xiàn),想用麻黃卻沒(méi)有用的原因與上同,不再贅述。
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