原發(fā)性
肝癌病論治
原發(fā)性肝癌;因發(fā)病急,進(jìn)展迅速,治療棘手而享有“癌中之王”,“急性癌”之稱。肝癌高發(fā)于非洲東南部和東南亞。我國多見于江蘇、福建、廣東、廣西等東南沿海。而英、美(阿拉斯加除外)、北歐、加拿大、澳大利亞則為低發(fā)地區(qū)。就死亡率而言,在我國肝癌為第4位。每年大約有11萬人死丁肝癌,其中男性8萬,女性3萬,約占全世界肝癌死亡率的45%。
肝臟是人體最大的重要實(shí)質(zhì)性臟器,一般左右徑為,前后徑為15mm,上下徑為6em,重約1500克。正常肝臟外觀是紅褐色,質(zhì)軟而脆。肝上界位于右側(cè)第5肋問,下界一般不超過肋弓。肝臟一般分為五葉四段,即左外葉,左內(nèi)葉,右前葉,右后葉和尾狀葉,右外葉和右后葉又各分為上下兩段,這些肝葉、肝段的劃分,對(duì)于肝臟腫瘤病的定位診斷和開展手術(shù)切除腫瘤均有重要的臨床意義。
1.病因病理原發(fā)性肝癌的主要病理類型有3種。即肝細(xì)胞癌(以下簡(jiǎn)稱肝癌),膽管細(xì)胞癌與混合型肝癌。在我國和日本,肝細(xì)胞癌約占90%以上。肝癌的發(fā)病主要與下列因素有關(guān)。
(1)
病毒性肝炎目前研究表明,與肝癌有關(guān)的病毒性肝炎有乙型原發(fā)性肝癌、丙型(HCV)與丁型(I{DV)3種。我國肝癌病人中約90%有HBV背景。上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院住院肝癌病人中。HBsAg(乙型肝炎表面抗原)陽性率為69.1%,抗核心抗體)陽性率為7 2.1%。
(2)黃曲霉毒素黃曲霉毒素自20世紀(jì)60年代發(fā)現(xiàn)以來,已多次在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)黃曲霉毒素可誘發(fā)肝癌,我國肝癌高發(fā)區(qū)(江蘇啟東縣)成人每日攝人黃曲霉毒素AFBl(12 7.3 ng/kg)明顯高于肝癌低發(fā)區(qū)(0.6 ng/kg)。我國
流行病學(xué)資料顯示,食用花生、玉米多的地區(qū)就是肝癌的高發(fā)地區(qū),這是因?yàn)榈闹饕獊碓礊槊棺?a class="channel_keylink" href="http://quanxiangyun.cn/pharm/2009/20090113055530_94984.shtml" target="_blank">花生油及玉米。資料還提示黃曲霉毒素與乙肝病毒有協(xié)同作用。
。3)亞硝胺類化合物亞硝胺類化合物是一種已知的強(qiáng)烈致癌物,雖然目前尚不能完全肯定亞硝胺為人類肝癌的直接病因,但在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),它比其他致癌物的發(fā)病率高,也可誘發(fā)肝癌。
。4)飲用水污染根據(jù)我國大量流行病的調(diào)查顯示,飲用水污染與肝癌的發(fā)生密切相關(guān)。在江蘇啟東縣和海門縣,上海的南江縣等肝癌高發(fā)區(qū)即提示長(zhǎng)期飲宅溝水、溏水者其肝癌死亡率明顯高于飲用井水者,這可能是由于宅溝水、溏水中所含的有機(jī)致癌物如六氯苯、氯仿等濃度過高所致。
。5)遺傳因素臨床上發(fā)現(xiàn)有部分肝癌患者有家族史。啟東縣曾對(duì)例肝癌家族進(jìn)行分析研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)4 1.59%的家族中出現(xiàn)兩例以上的肝癌,有22戶家庭中,祖孫三代連續(xù)出現(xiàn)肝癌病例,即使離開原住地20年以上的家族成員中,肝專病論治癌發(fā)病率也無下降趨勢(shì),對(duì)此醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為,這可能與人體的遺傳基因有關(guān)。這有待進(jìn)一步證實(shí)。
2.肝癌臨床癥狀及體征
發(fā)熱、消瘦、乏力、肝區(qū)痛、納差、腹脹、
腹瀉、
黃疸為中晚期肝癌的常見癥狀,而肝臟腫大及其他
肝硬化表現(xiàn)如肝掌、蜘蛛痣、紅血管痣、腹壁淺靜脈曲張是中晚期肝癌的主要體征及表現(xiàn)。
3.治療因肝癌起病急、病程短促,如治療效果不佳,一般生存期僅為4~6個(gè)月。
手術(shù)治療仍是目前治療中早期肝癌最為有效的方法。小肝癌手術(shù)切除的5年生存率可達(dá)60%~70%。但臨床能根治切除的肝癌僅為10%左右。肝動(dòng)脈栓塞化療、放射治療。
導(dǎo)向治療、無水酒精瘤內(nèi)注射、冷凍治療、微波治療、激光治療、氬氦刀治療已廣泛的開展。而肝臟移植也在探索中。
二、中醫(yī)藥治療1.病因病機(jī)原發(fā)性肝癌屬中醫(yī)“肝積”、“瘢瘕
積聚”、“
臌脹”、"’癖黃“等范籌。如《靈樞·邪氣臟腑病形》謂:”肝脈……微急為肥氣,在脅下若覆杯。“中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝癌的病因病機(jī)主要是情志抑郁、臟腑失調(diào)、
氣血虛弱、內(nèi)熱寒盛、飲食不消、脾虛濕困、濕郁化熱熏蒸而成黃疸,氣滯血瘀久之而成肝積。清林開燧在《活人錄匯編》中指出:”肝之積為肥氣,蓋由郁怒傷肝,肝氣不能條達(dá),使生陽之氣,抑而不升,郁滯于左右兩脅之間,形原發(fā)性肝癌如覆杯,積成肥厚之氣,……日久乘虛攻發(fā)心脾之際,窘迫為痛,因而惡心嘔逆,妨礙飲食……中滿傳為臌脹而死!坝喙鹎逯魅握J(rèn)為:肝癌的發(fā)病機(jī)理除上述因素外,特別強(qiáng)調(diào)脾腎功能失調(diào)引起諸病學(xué)說。他指出,肝為
將軍之官,屬木,喜柔而惡剛,喜疏泄而惡抑郁,只有氣血充足,氣機(jī)條達(dá),三焦順暢,肝的功能才能正常,反之就會(huì)出現(xiàn)肝臟疏泄失常,氣滯血瘀,久之則成肝積,肥氣,也就容易發(fā)展成肝癌。他十分崇尚金李呆的”內(nèi)傷脾胃、百病由生“的脾胃學(xué)說及明代李中梓脾腎先后天根本論學(xué)說。他認(rèn)為,氣是人體生命活動(dòng)的動(dòng)力和源泉,它既是臟腑功能的表現(xiàn),也是臟腑活動(dòng)的產(chǎn)物。因此,氣與人體的病理變化,就有非常密切的關(guān)系,而內(nèi)傷病的形成,就是氣不足的結(jié)果。而氣之所以不足,實(shí)由脾
胃損傷之所致,正所謂”脾胃之所既傷,而元?dú)庖嗖荒艹,而諸病之氣由生也!啊卑补葎t昌,絕谷則亡,‘“治肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾。”“人之胃氣,猶樹之有根,枝葉雖枯槁,根本將再生。有胃氣則生,無胃氣則死。
余主任在服膺李杲之學(xué)說,重視脾胃論的同時(shí),也十分強(qiáng)調(diào)先天腎之重要作用。他認(rèn)為,腎為先天之本,”受五臟六腑之精而藏之!叭梭w五臟六腑需先天之精源源不斷濡養(yǎng),才能水火”既濟(jì)“(這里的水火,即人體之陰陽)。他在強(qiáng)調(diào)腎陰,腎陽之重要性時(shí),常引用
張介賓力倡的”陽非有余,陰常不足“之論。因而在治療肝癌疾病時(shí),常用健脾益腎、輔以解毒化瘀之中藥。他強(qiáng)調(diào)調(diào)理脾腎,達(dá)人體陰陽平衡,百病乃治。這就是他首倡的并被中醫(yī)腫瘤界廣泛采用的扶正祛邪之大法。在處方用藥中,他十分強(qiáng)調(diào)辨證論治的重要性。
察色按脈,先別陰陽、表里、虛實(shí)、寒熱,以斟酌攻補(bǔ)之法則。他指出:”正氣與邪氣勢(shì)不兩立,一勝則一負(fù)。邪氣日專病論治倡,正氣日削,不攻去之,喪之從速矣。然攻之太急,正氣轉(zhuǎn)移,初中末之三法不可不講也。初者,病邪初起正氣尚強(qiáng),邪氣較淺,則任受攻。中者,受病漸久,邪氣較深,正氣較弱,任受且攻且補(bǔ)。末者,病魔經(jīng)久,邪氣侵凌,正氣消殘,則任受補(bǔ)。蓋積之為義,日積月累,非伊朝夕,所以去之。亦當(dāng)有漸。大亟則傷正,正傷則不能運(yùn)化,而邪反固矣!埃ǘ)辨證分型治療1.
肝胃不和型癥狀:性情急躁、兩脅脹滿,胸悶不舒,食欲不振。惡心噯氣,舌質(zhì)紅,苔黃或苔白,脈弦細(xì)。
治法疏肝和胃、降逆止嘔。
方藥
柴胡舒肝散加減柴胡12g,
郁金15g,炒
白術(shù)15g,生苡仁15g,生
黃芪,炒
萊菔子15g,
茯苓15g,
旋覆花12g,
元胡15g,
當(dāng)歸,八月扎15g,
木香9g,
厚樸9g,
砂仁6g,焦三仙30g,白英15g,
土茯苓2.氣滯血瘀型癥狀:胸脅脹滿,刺痛難忍,脅下痞塊,推之不移,納呆少食,噯氣
呃逆,便于尿少,舌質(zhì)青紫或暗紅夾瘀斑,脈弦滑或弦細(xì)。
治法:活血化瘀,行氣
止痛方藥:
膈下逐瘀湯加減生芪15g,
桃仁12g,
牡丹皮12g,
赤芍12g,八月扎,
凌霄花15g,郁金15g,元胡15g,白
僵蠶12g,炒蜂房,
貓爪草15g,
三七分粉(沖)3g,炒菜菔子15g,綠萼梅,土茯苓15g,
白花蛇舌草原發(fā)性肝癌3.濕熱結(jié)霉型癥狀:目膚黃染、午后低熱、口苦口干、不思飲食、暖氣惡心,脘腹脹滿,便于尿赤,舌質(zhì)紅,苔黃厚膩,脈細(xì)滑或細(xì)數(shù)。
治法:清熱利濕,健脾和胃方藥:
三仁湯,
藿香正氣丸加減
杏仁9g,
白蔻仁12g,生苡仁15g,藿香15g,
佩蘭15g,清
半夏10g,
陳皮12g,厚樸12g,
滑石(包煎)15g,生
甘草6g,
通草12g,
黃連12g,生白術(shù)15g,
火麻仁12g,茯苓,炒
萊菔子15g,白英15g,
白花蛇舌草15g,
茵陳4.肝
腎陰虛型癥狀:形體消瘦、胸脅隱痛、煩熱口干、低熱
盜汗、腰膝酸軟、便干尿少、舌質(zhì)紅少苔、脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)治法:益氣養(yǎng)陰,補(bǔ)腎
柔肝方藥:六味
地黃丸、
健脾益腎沖劑加減生黃芪15g,炒白術(shù)15g,
枸杞15g,
女貞子15g,炒
杜仲12g,
山萸肉20g,淮
山藥15g,
丹皮10g,茯苓15g,
澤瀉,
白芍15g,綠萼梅15g,白英15g,藤梨根15g,元胡,
密蒙花余主任在肝癌辨證分型中,十分重視濕熱結(jié)毒型。他強(qiáng)調(diào)指出,在中晚期肝癌患者中,濕熱結(jié)毒型約占30%~%,此型患者切忌用大溫大補(bǔ)之品。雖然其病因大多為肝木克脾土,久之脾胃虛弱,脾失健運(yùn),水濕內(nèi)停,蘊(yùn)久化熱,但此時(shí)的主癥為濕熱困脾,因而治療時(shí)一定要首先重用芳香化濁、清熱利濕之品,適當(dāng)輔以健脾藥物如炒白術(shù)、生苡仁等。待濕去熱除后再重用健脾藥物。如先過多投入補(bǔ)氣健脾藥物,則因濕熱困脾,虛不受補(bǔ)。同時(shí)補(bǔ)益之品過多有專病論治皤邪之嫌,往往引起愈補(bǔ)濕熱愈重的病狀。
三、中西醫(yī)結(jié)合治療(一)手術(shù)為主的綜合治療、中早期肝癌,尤其是直經(jīng)小于5cm的孤立腫物,只要無手術(shù)禁忌癥,均應(yīng)首選手術(shù)為主治療。小肝癌切除后5年及年生存率分別達(dá)6 6.3%及4 8.9%(上海醫(yī)大肝癌研究所),部分不能切除的肝癌經(jīng)綜合治療腫物縮小后再切除,生存率Lf£達(dá)60%。這是目前任何治療方案所不可比擬的。
而部分術(shù)后肝癌患者又不可避免的發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,岡此,為防止術(shù)后肝癌患者的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,應(yīng)及時(shí)輔以中藥治療,對(duì)鞏固提高手術(shù)療效十分有益。
余桂清主任強(qiáng)調(diào):術(shù)后患者大多氣血耗傷,元?dú)獯髶p,煽邪乘虛而入,故出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移之弊。中醫(yī)治療應(yīng)以舒肝健脾,調(diào)理氣血,化瘀抗癌為主。術(shù)后基本方:
生黃芪30g,炒白術(shù)15g,生苡仁15g,炒萊菔子15g,佚苓15g,八月扎15g,炮
山甲10g,當(dāng)歸12g,
紅花12g,
桃仁9g,丹皮12g,炒蜂房6g,
貓爪草12g,白英15g,白花蛇舌草隨癥加減:
黃疽加茵陳15g,佩蘭15g,黃連12g;腹脹加厚樸12g,木香12g,焦三仙30g;疼痛加
徐長(zhǎng)卿15g,元胡15g,
烏藥12g;
腹水加
鼠婦9g,
豬苓15g,茯苓15g;發(fā)熱加
銀柴胡12g,夏枯:草15g,丹皮12g。
-----------其實(shí)治療的方法很多。只是未被我們認(rèn)識(shí)到而已。大千世界有生就有克!