編者按
“看病難”、“看病貴”。當(dāng)中國的經(jīng)濟(jì)實力迅速提高，當(dāng)中國社會的現(xiàn)代化程度顯著提升，人們對醫(yī)療問題的感受也就更加敏感，對醫(yī)療改革的需求就愈加迫切。
民意滔滔，政府順勢作為。
2009年初，國務(wù)院常務(wù)會議通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，中共中央政治局常委、國務(wù)院副總理李克強親自擔(dān)任深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長。新一輪醫(yī)改正式啟動。
國務(wù)院推出的新醫(yī)改方案，使中國的醫(yī)療衛(wèi)生體系重新回歸公益性，把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供，覆蓋城鄉(xiāng)居民，向低收入階層大規(guī)模投入。
醫(yī)改是世界性難題。而中國醫(yī)改事關(guān)13億人，其人口規(guī)模比美歐日三大發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體的總?cè)丝谶�多上億人，難度世所罕見。衛(wèi)生部部長陳竺感慨說，“這是新中國成立以來衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展史上極為不平凡的三年�！�
“可以這么說，經(jīng)過三年改革，我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系脫胎換骨，面貌一新，各項改革措施能量相互作用，相互釋放，再造了新的體系，并且新體系符合老百姓的切身利益。而且隨著時間推移，新體系產(chǎn)生的效果會越來越顯現(xiàn)，百姓也會越來越支持�！眹野l(fā)改委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛評價說。
漸行漸深的新醫(yī)改依然任重道遠(yuǎn)。在社會各方面改革中，醫(yī)改是一場相對遲滯的改革，正因為如此，它也是一場有嚼勁的改革。它具有經(jīng)濟(jì)改革的很多屬性和特點，同時也很大程度上依賴行政體制的突破。今后幾年甚至更長一段時期仍然是深化醫(yī)改的攻堅階段。
三年攻堅戰(zhàn)已取得了階段性成果。今天，我們以攻堅克難主攻方向之一的公立醫(yī)院改革為載體，透視這場在世界范圍內(nèi)都將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響的民生改革。三年新醫(yī)改攻堅表明，如果沒有改革這把鑰匙，很多“鎖”都難以打開，拿到改革這把鑰匙，這些“鎖”都能逐步地一一打開。
北京友誼醫(yī)院醫(yī)改路徑
醫(yī)藥分開、管理體制改革是友誼醫(yī)院改革的兩條主線
《瞭望東方周刊》記者劉武 | 北京報道
2012年7月1日是北京友誼醫(yī)院歷史性的一天，這家日均門診量8000人次的醫(yī)院正式取消藥品加成，實施“醫(yī)藥分開”改革試點，這在全國大型綜合公立醫(yī)院的改革里走在前列。
北京市衛(wèi)生局局長、醫(yī)管局局長方來英在談到以友誼醫(yī)院為代表的北京公立醫(yī)院改革時表示，北京醫(yī)改的背后是試圖建立一套新的運行機制。
目前友誼醫(yī)院改革試點已三月有余，舊的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制破除之后，醫(yī)院內(nèi)部新的運行體制機制是否已經(jīng)建立？醫(yī)務(wù)人員診療行為是否得到規(guī)范？醫(yī)院的服務(wù)能力和效率是否能夠提高？
本刊記者對其一直進(jìn)行著跟蹤和調(diào)查。
第一個吃螃
蟹者
2009年11月，中央新醫(yī)改方案剛剛發(fā)布，大多數(shù)醫(yī)院還在觀望之時，北京友誼醫(yī)院的醫(yī)療工作會已經(jīng)開始研究、解讀方案。時任友誼醫(yī)院院長、現(xiàn)任理事長的劉建提出要依靠改革“要發(fā)展、要機遇、要活力、要競爭”。
“你可以仔細(xì)看看，我們每次改革都走在前面�！� 友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師柏曉利對《瞭望東方周刊》說。她在這個醫(yī)院工作了超過30年。
1995年2月25日，時任共青團(tuán)中央書記處第一書記的李克強還曾參加友誼醫(yī)院青年志愿者“山區(qū)醫(yī)療服務(wù)隊”到房山區(qū)十渡鄉(xiāng)為缺醫(yī)少藥的山區(qū)人民送醫(yī)送藥活動。
2011年4月25日，身為中共中央政治局常委、國務(wù)院副總理的李克強考察北京市醫(yī)改工作期間專程來到友誼醫(yī)院與醫(yī)護(hù)人員座談。
在座談會上，友誼醫(yī)院被作為“全國及北京市的公立醫(yī)院試點改革重點、試點單位”，北京市被確定為公立醫(yī)院改革第17個國家聯(lián)系試點城市。
北京市衛(wèi)生局副局長、醫(yī)管局常務(wù)副局長毛羽對《瞭望東方周刊》表示：“雖然2010年年初北京市未能列入公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市名單之中，但我們一直在腳踏實地做著醫(yī)改探索，很多改革措施還都是北京最先提出來、最先做的。”
2011年7月28日，北京市醫(yī)院管理局成立，隸屬北京市衛(wèi)生局。這是北京市落實“管辦分開”的一種嘗試，在全國省級市里面尚屬首次。北京市開始加緊部署醫(yī)改，不斷出臺惠民措施。
毛羽說醫(yī)管局剛成立的時候，只有局長方來英和他兩個人，但改革已經(jīng)啟動。
2012年年初，衛(wèi)生部開始部署對17個公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系城市進(jìn)行專家現(xiàn)場評估。5月18日，北京市正式啟動全市公立醫(yī)院改革試點。時任北京市市長的郭金龍強調(diào)，公立醫(yī)院改革是進(jìn)一步深化首都醫(yī)改重中之重的工作，是“深水區(qū)”中的“深水區(qū)”。
當(dāng)時出臺的《北京市公立醫(yī)院改革試點方案》決定先期選擇5家市屬公立醫(yī)院探索實施“兩個分開”(管辦分開、醫(yī)藥分開)，建立“三個機制”(法人治理運行機制、財政價格補償調(diào)控機制、醫(yī)保付費機制)。2012年7月1日，北京友誼醫(yī)院率先啟動改革，這是先期5家醫(yī)院中唯一一家包攬上述所有改革試點任務(wù)的醫(yī)院。
2012年7月1日，友誼醫(yī)院實施“醫(yī)藥分開”改革之后，李克強副總理曾指示國務(wù)院醫(yī)改辦追蹤了解，及時總結(jié)分析有關(guān)情況，給予必要支持。2012年7月17日，國家發(fā)改委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛第三次來到北京友誼醫(yī)院，就北京市公立醫(yī)院改革進(jìn)行調(diào)研。
當(dāng)時，孫志剛表示，北京市和友誼醫(yī)院的改革試點工作充分說明“以藥補醫(yī)”機制是完全能夠被破除的。
2012年8月7日，國務(wù)院醫(yī)改辦等六部委印發(fā)《關(guān)于做好2012年公立醫(yī)院改革工作的通知》，對2012年公立醫(yī)院改革作出上述部署�！锻ㄖ访鞔_要求國家聯(lián)系試點城市要“加快步伐、加大力度”推進(jìn)改革，2012年所有國家聯(lián)系試點城市“均要探索采取調(diào)整醫(yī)藥價格、改革醫(yī)保支付方式和落實政府辦醫(yī)責(zé)任等綜合措施和聯(lián)動政策，破除以藥補醫(yī)機制”。
劉建在接受《瞭望東方周刊》記者采訪時表示：“以藥養(yǎng)醫(yī)使我們醫(yī)務(wù)人員的社會形象受到影響，我們愿意大膽探索，通過改革盡快撕掉這個灰色標(biāo)簽�！�
“醫(yī)藥分開”割斷利益鏈條
在2012年7月1日一大早，跟官員和媒體一起早早趕到友誼醫(yī)院的，還有醫(yī)藥代表們。而他們不是為了祝賀友誼醫(yī)院成為“醫(yī)藥分開”的試點。
神經(jīng)內(nèi)科副主任柏曉利就被一個醫(yī)藥代表找上門來�！袄蠋熌判�，我們的藥不影響你們的回扣�！�
當(dāng)被柏曉利問醫(yī)改是否會影響他們時，這個醫(yī)療代表反問道：“這有什么影響呢？”
這令柏曉利感到無奈。“醫(yī)務(wù)人員身上拿回扣的標(biāo)簽依然無法撕掉，醫(yī)患之間的信任依然在受到威脅�！�
按照設(shè)計，友誼醫(yī)院“醫(yī)藥分開”之后放棄的藥品加成、掛號費和診療費等收入，將通過收取醫(yī)事服務(wù)費進(jìn)行補償。醫(yī)生每看一個病人，按照專業(yè)級別收取42元、60元、80元、100元不等的醫(yī)事服務(wù)費。
北京醫(yī)改設(shè)計者將這種辦法稱為“平移”。通過這種收入的“平移”，醫(yī)院收入最終可以持平或者“略有盈余”。2010年、2011年，友誼醫(yī)院藥品加成帶來的直接收入分別為1.10億元、1.26億元，改革之后這些收入將通過“醫(yī)事服務(wù)費”收入來彌補。
這從理論上斬斷了醫(yī)院與藥品之間的利益鏈條。
如果是完全“平移”，那還是“換湯不換藥”的措施。北京市對此做了一個技術(shù)處理，就是由醫(yī)保報銷 “醫(yī)事服務(wù)費”的其中40元，余下的患者支付。
這是北京市“花錢買機制”的嘗試。有人算過賬，如果這項改革在全市醫(yī)院實施，每年醫(yī)保支出將增加13億---但是這能為80%的醫(yī)�；颊邷p輕負(fù)擔(dān)，另一方面也引導(dǎo)了患者合理就醫(yī)，使他們不再扎堆掛專家號。
盡管“醫(yī)藥分開”斬斷了醫(yī)院和藥品的利益鏈，但某些醫(yī)務(wù)人員和藥品之間的灰色利益鏈并沒有被直接破除。
因此，嚴(yán)格的監(jiān)督是必需的。改革之后，友誼醫(yī)院通過信息化手段對醫(yī)務(wù)人員的處方進(jìn)行監(jiān)控，杜絕醫(yī)生“多開藥，開貴藥”的行為，如果藥價超過系統(tǒng)設(shè)定的限額，就會發(fā)出警告，并被記錄在案。
此外，醫(yī)事服務(wù)費如何分配自然受到院內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員關(guān)注。
在劉建的理解中，收取醫(yī)事服務(wù)費是對過去醫(yī)療服務(wù)價格不合理的矯正。這種價格不合理是在長期“以藥補醫(yī)”機制下形成的。當(dāng)然，目前的矯正還不夠，例如護(hù)理服務(wù)費調(diào)整始終沒有解決。
“醫(yī)事服務(wù)費并不是全部由醫(yī)生獲得，而是將其納入整體績效考核中進(jìn)行分配。醫(yī)事服務(wù)費并不等于醫(yī)生服務(wù)費，一次性診療還包含了其他人員的付出�！眲⒔ǜ嬖V本刊記者。
北京市醫(yī)管局常務(wù)副局長毛羽則告訴本刊記者：“為了發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性，我們大致給了他們一個60%分配原則，具體細(xì)節(jié)由他們自己制定。我們希望他們能夠達(dá)到60%，當(dāng)然也不希望超出這個比例。”
管理模式同步改革
為掌握友誼醫(yī)院“醫(yī)藥分開”試點動態(tài)，北京市醫(yī)管局設(shè)計了包含29項監(jiān)控指標(biāo)的評估體系。
2012年8月底，北京市醫(yī)管局發(fā)布的“友誼醫(yī)院醫(yī)藥分開七周數(shù)據(jù)”顯示，友誼醫(yī)院門診患者次均費用下降12.69元，門診患者次均藥費下降59.12元，醫(yī)保患者自付費用下降70.27元。
友誼醫(yī)院改革已初見成效。
與此同時，醫(yī)院管理模式也在改革。
2012年7月16日，北京友誼醫(yī)院理事會正式成立。該理事會由5名醫(yī)院內(nèi)部理事、4名不取酬外部理事組成。2012年7月30日，友誼醫(yī)院召開了理事會第一次會議，通過了任命辛有清為執(zhí)行院長的聘任決定，討論并通過醫(yī)院章程、理事會議事規(guī)則等。
據(jù)了解，醫(yī)院理事會理事都是由北京市醫(yī)管局頒發(fā)聘書，任期5年，可連任。根據(jù)北京友誼醫(yī)院理事會相關(guān)規(guī)定，理事會負(fù)責(zé)醫(yī)院改革與發(fā)展，制定醫(yī)院發(fā)展計劃和財務(wù)、人事等基本管理制度，按規(guī)定可對醫(yī)院重要干部任免、重大項目投資等事項進(jìn)行決策，重大決策須有6人(即2/3票數(shù))通過。
現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)的核心就是決策權(quán)、經(jīng)營權(quán)和監(jiān)督權(quán)分立。按照北京醫(yī)改的設(shè)計，醫(yī)院理事會接受北京市醫(yī)院管理局的考核和監(jiān)督，考核結(jié)果與理事長的獎懲掛鉤。理事長的任免、理事的選聘或解聘，都由醫(yī)管局按規(guī)定實施。理事長是醫(yī)院法定代表人，院長負(fù)責(zé)組織實施理事會決議，主持醫(yī)院運營管理工作。
據(jù)悉，北京市醫(yī)管局正成立監(jiān)事會，向試點醫(yī)院派駐監(jiān)事，對醫(yī)院管理和院長履職情況進(jìn)行監(jiān)督。最終形成醫(yī)院的重大決策由理事會決策，院長負(fù)責(zé)經(jīng)營執(zhí)行，監(jiān)事會履行監(jiān)督義務(wù)。
試點醫(yī)院后續(xù)還將逐步實現(xiàn)扁平化管理，合并職能處室，使醫(yī)院更加高效運行。同時推進(jìn)用人制度改革，探索按崗取酬。
北京友誼醫(yī)院外部理事、《人民日報》高級記者白劍峰對《瞭望東方周刊》表示：“辦醫(yī)院不是要做虧本生意，強調(diào)公益性也要講效益。但無論如何，我們都非常清楚我們代表政府出資人的利益，醫(yī)院首先應(yīng)該做到的就是堅持公益性，這一立場是非常明確的�！�
目前，友誼醫(yī)院已經(jīng)在護(hù)士中初步建立崗位管理制度。劉建告訴《瞭望東方周刊》：“現(xiàn)在護(hù)士可以持證選崗，不同崗位薪酬不一樣，這打破了大鍋飯，調(diào)動了護(hù)士積極性�！�
此外，友誼醫(yī)院還改革了付費制度，以總額預(yù)付、按病種分組付費試點取代以往按項目付費的方式。
“新的付費制度限制了過度醫(yī)療，現(xiàn)在花費超額需要由醫(yī)保和醫(yī)院承擔(dān)�！眲⒔ㄕf。
目前，北京市醫(yī)管局已經(jīng)建立了以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核制度，群眾滿意不滿意是其中評判醫(yī)院績效的最重要標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院年度績效考核連續(xù)2年不合格的，將被做出相應(yīng)處罰。今后還將進(jìn)一步通過績效考核，引導(dǎo)市屬醫(yī)院突出公益性。
醫(yī)改是“硬任務(wù)”，我們要“軟著陸”
友誼醫(yī)院對“醫(yī)改”有兩個基本判斷：一是非改不可，否則今后浪費會更加驚人，國家經(jīng)濟(jì)都會扛不��；二是改革的機遇大于挑戰(zhàn)
《瞭望東方周刊》記者劉武 | 北京、鄭州報道
2012年7月1日，北京友誼醫(yī)院率先開展了綜合改革試點，其“醫(yī)藥分開”改革試點更受到全國關(guān)注。中央相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也曾多次批示，密切跟蹤友誼醫(yī)院的改革動態(tài)。
近日，《瞭望東方周刊》專訪了北京友誼醫(yī)院理事長劉建。
硬任務(wù)要軟著陸
《瞭望東方周刊》：通過前一段時間改革之后，醫(yī)院有哪些改變？
劉建：由于掛號費的調(diào)整，掛普通號的病人多了，專家號不再那么緊張了。另外，改革之后外地患者有所減少。這充分證明了價格因素對市場的杠桿作用。
一些科室門診量增加甚至翻倍，與此同時，一些科室門診量下降得較為明顯。其中越綜合、特色越不突出的科室，門診量降低的幅度越大。前一段時間，我們醫(yī)院門診總量減少了1%左右，也就是說，一天減少800人次左右。
《瞭望東方周刊》：在率先實施“醫(yī)藥分開”改革試點的過程中，友誼醫(yī)院有沒有遇到意料之外的情況？
劉建：總體來說沒有遇到意想不到的情況。改革之前我們坐在屋子里演練過很多次，對可能會出現(xiàn)的問題以及相應(yīng)的對策、能夠整合哪些資源等都基本考慮到了，我們經(jīng)常提醒自己“醫(yī)改是硬任務(wù)，我們要軟著陸”。
我們最擔(dān)心的是怕好心辦壞事。改革之后，我們每天在院內(nèi)門診、住院病人中隨機抽查160份問卷，掌握輿情，以便調(diào)整做法。
醫(yī)事服務(wù)費如何分配
《瞭望東方周刊》：醫(yī)藥分開之后，醫(yī)事服務(wù)費成了醫(yī)院新的盈利點，這部分收入將如何分配？
劉建： 醫(yī)事服務(wù)費的標(biāo)準(zhǔn)是為試點醫(yī)院量身定做的，以前的藥品加成等收入“平移”到醫(yī)事服務(wù)費之后，其制度設(shè)計應(yīng)該是“基本平賬，或略有盈余”。
醫(yī)事服務(wù)費不是一個新的增量，是從藥品加成“平移”過來的。醫(yī)事服務(wù)費也要納入醫(yī)院整體的績效考核當(dāng)中去，而不是簡單地直接分配給醫(yī)生。將來如果調(diào)整了優(yōu)質(zhì)護(hù)理費，也會依照此規(guī)定進(jìn)行分配。
我們有過測算，新的績效考核之后，人均月收入會有所提高。通過一年的改革，我們醫(yī)院的工資總額增加了30%，為了提高醫(yī)務(wù)人員改革積極性，今年還想再增加30%。
什么叫“激勵”？一方面，工資總量應(yīng)增加，因為改革之后醫(yī)護(hù)人員提高了效率，應(yīng)該得到激勵。另一方面，也要改變過去吃大鍋飯的制度，實行崗位管理和績效考核。過去我們績效考核只是到了科室，醫(yī)務(wù)人員吃中鍋飯。將來我們要考核到具體崗位，醫(yī)生和護(hù)士都可以選崗，按崗取酬，徹底打破大鍋飯。
醫(yī)改是一場話語權(quán)的競爭
《瞭望東方周刊》：2009年你就倡導(dǎo)依靠改革“要發(fā)展、要機遇、要活力、要競爭”。你如何看待這場改革？
劉建：當(dāng)時我們有兩個基本判斷：一是非改不可，否則今后浪費會更加驚人，國家經(jīng)濟(jì)都會扛不��；二是改革的機遇大于挑戰(zhàn)。
作為體制機制改革來講，大家肯定都有惰性，但我們愿意作為試點。因為我們既有了解基層的優(yōu)勢，也有對國家政策和基層了解缺乏結(jié)合的劣勢。如果我們再來研究改革方案，就可以找到彌補自身劣勢、利用自身優(yōu)勢的途徑。
作為有20多年經(jīng)驗的醫(yī)院管理者，我喜歡這個挑戰(zhàn)，愿意作為試點。如果只是當(dāng)了三四年院長的話，我或許會回避，因為我的經(jīng)驗不足以擔(dān)負(fù)這個試點，
過去我們很多單項改革，比如抗菌素管理、藥占比管理、績效管理推動起來非常費勁，見效也很慢。既然如此，那還不如借助改革大勢，將這些問題一一地加以解決。如果沒有改革這把鑰匙，這些鎖都很難打開，拿到改革這把鑰匙，這些鎖都能逐步地一一打開。
武安醫(yī)院“變身”記
武安醫(yī)院這個歷經(jīng)十年完成的蛻變源于“不變則亡”的危機
《瞭望東方周刊》記者王炳美、張瑜 | 河北武安報道
去過河北省武安市醫(yī)院的多數(shù)人都不相信這只是一個縣級市的醫(yī)院。這座斥資5.3億元興建的醫(yī)院新址不光擁有寬敞整潔的大樓，硬件設(shè)施在河北省內(nèi)也數(shù)一數(shù)二，完全見不到印象中屬于小醫(yī)院的擁擠和紛亂。
“我們是2011年6月剛剛搬過來的，比起以前的破舊小樓，病人們在這樣的環(huán)境里不管是看病還是住院都舒坦�！蔽浒彩嗅t(yī)院院長郝保乾對《瞭望東方周刊》說。
“這些年我們一直在引進(jìn)高端醫(yī)療設(shè)備，也在不斷擴(kuò)展科室，培養(yǎng)能看大病的高端人才。以前重癥病人基本上就是來了也救不了。但現(xiàn)在許多邯鄲市的重病號都會跑到我們醫(yī)院來治療�！焙卤Ｇf。
2009年“新醫(yī)改”正式開始；2012年，全國300個縣試點全面推進(jìn)醫(yī)改的核心和難點“公立醫(yī)院改革”，并取消“藥品加成”；而河北省也已確定今年上半年在兩個縣試點，下半年增加至11個縣，2013年則在全省推開。
對武安醫(yī)院來說，這個歷經(jīng)十年完成的蛻變源于“不變則亡”的危機感。
從換掉臟衣服開始
2002年，改革前夜的武安市醫(yī)院，沉悶的氣氛中潛藏著躁動的暗流。
5月的一天，平靜的氣氛被一條通知打破�！霸洪L讓我們把工作服扔掉換新的？”醫(yī)生護(hù)士們對此都有點摸不著頭腦。
“2002年我去當(dāng)院長，醫(yī)院資產(chǎn)1200萬元，年虧損1800萬元，設(shè)施破舊連個空調(diào)都沒有。住院部總共才150張床位，還只有51%的使用率。整個醫(yī)院工作狀態(tài)懶散，人心渙散�！睍r任武安市醫(yī)院院長、現(xiàn)任武安市副市長郝維斌回憶說。當(dāng)時武安市醫(yī)院深陷在計劃體制里，已經(jīng)走入了一條死胡同，到了非變不可的地步。
“那時候大家都感覺到醫(yī)院沒希望了，很多年輕大夫都想走�！爆F(xiàn)任武安市醫(yī)院副院長何利兵向《瞭望東方周刊》回憶說。何利兵自從1995年大學(xué)畢業(yè)后來到這里至今，他經(jīng)歷過這個醫(yī)院最差的時候。
從哪里入手呢？郝維斌思索了很久。在醫(yī)院轉(zhuǎn)悠的時候，他看到破敗的病房和醫(yī)護(hù)人員身上又臟又舊的工作服，心里有了數(shù)。
“病床上的被褥和醫(yī)護(hù)人員的制服簡直沒法看，像從來沒洗過一樣，這樣的醫(yī)院誰肯來？”郝維斌說。
同時，武安醫(yī)院也開始著力改善住院環(huán)境。雖然一下子還不能把病房用的鋼絲床換掉，但充滿了各種污漬的床單被褥全部淘汰換新。為了保持這個嶄新的形象，武安市醫(yī)院面向社會招標(biāo)將洗滌工作交給了專業(yè)的公司負(fù)責(zé)。
隨后，餐廳、商店、維修、清潔等后勤工作都通過招標(biāo)逐一分包了出去。
“形象好起來后，來醫(yī)院看病住院的人也漸漸多了起來�！焙戮S斌說。
每個科室獨立核算
第一步走穩(wěn)了，2002年底武安市醫(yī)院又小心翼翼邁進(jìn)了深水區(qū)：以“成本核算”拉動收入分配改革。
“光靠每年200萬元的財政撥款，醫(yī)院連生存都成問題，更別提發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員的工資收入也上不去，干不干都一樣。我們必須要激活自身的能量提高醫(yī)院的經(jīng)營收入。”郝維斌說。
為了不對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生過大的沖擊，武安市醫(yī)院的第一版改革方案相對保守，其宗旨是“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得、不勞也得”。“干得多、技術(shù)含量高的就多得，要體現(xiàn)腦力勞動價值和綜合能力價值�！�
具體來說，就是每個科室作為一個小單位，收入和成本進(jìn)行單獨的財務(wù)核算，每個科室從成本核算結(jié)余中提成作為獎金，收入越高獎金越高。
“最初效益差，發(fā)展壓力也很大，所以提成比例很高，最低也在50%，而2002年以前有獎金就平均發(fā)到每個科室，吃大鍋飯。這個激勵是相當(dāng)大的�！焙卫f。
同時，醫(yī)院也將更大的權(quán)責(zé)下放給科主任和護(hù)士長。他們不僅要負(fù)責(zé)科室全面管理工作，要制定本科室的管理方案，并且享有科室人員聘任權(quán)和管理權(quán)以及獎金調(diào)整、效率量化分配權(quán)及不合格人員辭退權(quán)。
不久之后，阻力如期而至。當(dāng)時許多院里的老領(lǐng)導(dǎo)和老醫(yī)生都覺得難以適應(yīng)，出現(xiàn)了很多反對的聲音。甚至有科室全體人員一起跑到郝維斌的辦公室說“這樣變不行，不接受新方案”。
2003年底，郝維斌帶領(lǐng)所有中層領(lǐng)導(dǎo)去北京和上海考察參觀。當(dāng)看到大醫(yī)院的規(guī)模，每個人都被觸動了。
與此同時，人事制度也面臨變革。“一方面，編制有限導(dǎo)致人手吃緊，另一方面，許多在崗人員的能力有限，醫(yī)院要發(fā)展還得靠人，我們急需更換新鮮血液，必須面向社會招聘�！焙戮S斌說。
對于在計劃體制下得過且過慣了的人來說，這種改變無疑是殘酷的：醫(yī)生護(hù)士必須考
執(zhí)業(yè)醫(yī)師，每人兩次機會，考上留下來，考不上的走人；對表現(xiàn)不好的就勸退；對老同志，如果專業(yè)技術(shù)不行，就轉(zhuǎn)崗；中層領(lǐng)導(dǎo)采用競聘上崗，兩年一聘，主任自己聘副主任。
醫(yī)院的“生意經(jīng)”
對每個主任和護(hù)士長來說，業(yè)務(wù)很重要，但作為管理層人員，也需要考慮如何降低運營成本，提高效益，這對他們來說無疑是個巨大的挑戰(zhàn)。
“每年都得有個小計劃，業(yè)務(wù)上要怎么改進(jìn)技術(shù)和服務(wù)，同時要算一筆賬，增收的同時也要壓縮成本�？剖业恼嫉�、水電費、醫(yī)療設(shè)備、后勤服務(wù)等等都算在每年的成本里，這些都要考慮到。”呼吸消化、老年病科主任李祝兵說。
李祝兵負(fù)責(zé)的是個23人的大科室，下面包含三個科室，是2008年新組建的。這個科室剛成立時根本沒人敢來，大家都怕一個新成立的科室沒有病源，會影響自己的收入。
現(xiàn)在，呼吸消化、老年病科現(xiàn)在是醫(yī)院效益和信譽最好的科室之一。“我們現(xiàn)在的病源都是資產(chǎn)，都是病人自己找過來的。尤其是重癥病人相對較多，這在內(nèi)科還是比較少見的。醫(yī)院每年11月至4月是旺季，5月以后一直到秋收是淡季，但我們科室全年滿床。”李祝兵說。
收入并不是唯一的考評指標(biāo)，還必須做到零投訴、零糾紛、零差錯�！艾F(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系這么緊張，要做到這一點非常難�！崩钭１f。在武安市醫(yī)院，呼吸消化、老年病科被病人們稱為“小協(xié)和”。
“醫(yī)院對于收費控制得非常嚴(yán)格，一般的病人每人身上也就能賺幾十塊錢，所以病源數(shù)量很重要，越多人來我們這里看病，收入才可能上去。這就要求我們必須把醫(yī)術(shù)提高，服務(wù)必須要好，這樣才能有人脈。決不能靠亂開藥、開貴藥或者誘使病人做一些不必要的檢查，這樣人家以后也不會再來我們醫(yī)院。病人去大醫(yī)院往往是沖著醫(yī)院的，而來我們這樣的小醫(yī)院就得沖著醫(yī)生�！崩钭１f。
住院率可以從一個側(cè)面反映出武安市醫(yī)院的變化。2002年平均每天住院人數(shù)為300人，2011年為1000人，基本是滿床。包括內(nèi)科在內(nèi)的很多科室還常常需要加床。
設(shè)備與規(guī)模的效益
在收入分配改革和人事改革之后，武安市醫(yī)院開始重新設(shè)計醫(yī)院的架構(gòu)，其核心是分科。
原本醫(yī)院只分為外科、內(nèi)科、婦科、兒科等簡單科室，2004年起開始細(xì)分并擴(kuò)展科室，向?qū)？苹l(fā)展，并發(fā)展特色科室。
“考慮到績效考核的因素，當(dāng)時許多人的顧慮很大，怕細(xì)分科室之后會分散病源，但長久來看，醫(yī)院要發(fā)展，這是必經(jīng)之路。”郝維斌說。
于是，武安市醫(yī)院選擇采用三級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化，并且填補了腎病科、放療科、血透室、胸外科、DAS等空白。目前，臨床病區(qū)由原來的5個擴(kuò)展到22個，臨床科室33個，醫(yī)技科室8個。
“規(guī)模效應(yīng)是明顯的。原來只有一個兒科，現(xiàn)在兒科有三個病區(qū)，病床使用率非常高，共有45個床位，最高入住100多個。再比如產(chǎn)科，每年降生5000個新生兒。”主管業(yè)務(wù)的副院長何利兵說。
但是讀了MBA的何利兵思考得更多�！拔覀冃律鷥弘m然數(shù)量多，但產(chǎn)科的效益并不是很好，因為科室的鏈條還不夠長，不能只考慮到產(chǎn)中這一塊，產(chǎn)前和產(chǎn)后服務(wù)也應(yīng)該建立，例如早期檢測胎兒有無畸形、唐氏篩查等。這樣孕婦能獲得服務(wù)，我們的效益也會跟著上來。”
隨著科室的擴(kuò)張，相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備也必須跟著上。
“原來我們沒有大型設(shè)備，后來我們成立了招標(biāo)小組，由工會職工代表組成，并通過市財政局的招標(biāo)辦指導(dǎo)進(jìn)行招標(biāo)。當(dāng)時每臺大設(shè)備我都親自考察，選擇的都是全球前三名的大品牌，世界一流的設(shè)備�！焙戮S斌說。
幾年來，武安市醫(yī)院一直堅持每年2000萬元左右的設(shè)備采購。
先進(jìn)設(shè)備意味著許多檢查及治療都可以實現(xiàn)，這給醫(yī)院帶來的經(jīng)濟(jì)效益是顯著的。但醫(yī)療設(shè)備也并非
搖錢樹�！氨热缯f除顫儀，一年就用五六次，科室搶救重癥病人用到這個按道理是可以收費的，但我們沒有收費，因為這個社會效益很高，去年幾個病人如果沒這個儀器就會死亡。這樣非但沒有醫(yī)患糾紛，還能得到病人的感激，把我們的品牌創(chuàng)出來了�！焙卫f。
從績效考評的角度來說，設(shè)備價錢會分為若干年折舊計入當(dāng)年科室成本，往往占比較大，因此一些先進(jìn)設(shè)備許多科室都不敢上。而為了鼓勵重點科室的技術(shù)升級，醫(yī)院會對一些特殊項目特殊處理，延長折舊期。
醫(yī)院的急速擴(kuò)張讓老院區(qū)不堪重負(fù)，2003年起醫(yī)院開始謀劃新址，2011年6月搬進(jìn)了現(xiàn)在的新址。1000多張床位在開業(yè)半年內(nèi)就住滿了人。
武安市醫(yī)院煥然一新，從2002年的虧損1800萬元變?yōu)?011年的盈利1.9億元。
為了培養(yǎng)人才、提高技術(shù)水平，武安市醫(yī)院跟河北省及邯鄲市的醫(yī)院建立了幫扶關(guān)系，每年聘請專家來坐診，優(yōu)秀的還被聘為科室主任，執(zhí)醫(yī)的同時也為武安市醫(yī)院培養(yǎng)了人才。除此之外，由于硬件設(shè)施好，還吸引了一批北京名醫(yī)定期坐診。
“現(xiàn)在95%的病人都能在我們這里搞定，只有5%需要再上一級。除了心臟移植之類的大手術(shù)，其他的病我們都能看�！蔽浒彩嗅t(yī)院現(xiàn)任院長郝保乾說。
新挑戰(zhàn)
隨著醫(yī)改的不斷深入，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式即將被摒棄，而縣級醫(yī)院首當(dāng)其沖。
“這對每個醫(yī)院來說都是個不小的挑戰(zhàn)。但是這些年來我們一直在主動擺脫對藥品的依賴。我們醫(yī)院的藥占比很低，國家規(guī)定三級醫(yī)院不得高于45%，我們一直控制在27%~29%之間。同時為了提高老百姓的報銷比例，如果有高檔用藥，必須病人簽字同意�！焙卤Ｇf。
在藥品管理方面，武安市醫(yī)院采取了許多措施�！笆紫仁窍拗破贩N，以普藥為主，高檔藥限制，名貴藥及新特藥不采購，用最少的品種滿足臨床需要；第二是限制供藥廠商，必須是有實力有信譽的廠商；第三是公開招標(biāo)，選擇價格低的，并且由財務(wù)科直接匯款，擠壓了回扣環(huán)節(jié)�！焙卫f。
然而，切斷了“藥品加成”這項重要的收入，還是會不可避免地給醫(yī)院經(jīng)營帶來不小的壓力。
“我們非常支持醫(yī)改，我們醫(yī)院的變化就是改革的成果。但是，我們還是希望政府能夠加大對基層醫(yī)院的財政支持，如果公立醫(yī)院過多地背負(fù)盈利的壓力，可能無法很好地與公益性平衡�！焙卤Ｇf。
想起以前輕松的日子，身為科室主任的李祝兵偶有懷念�！耙郧爸魅尾坏娇剖遥F(xiàn)在主任不敢離開科室，壓力很大，全年無休，非常累�！�
“從醫(yī)者的角度來說，我們應(yīng)該花更多時間考慮如何提高技術(shù)水平挽救病人，并且毫無后顧之憂，不用去思考利潤和掙錢的問題。從大的面上來說，這需要政府對整個醫(yī)療行業(yè)的投入，徹底改善醫(yī)生的福利待遇�！�
醫(yī)療服務(wù)不能再遲鈍下去了
要提高醫(yī)療市場資源配置效率，就需要政府力量和社會力量各取所長，而不是搶資源、爭機會
《瞭望東方周刊》記者劉武 | 北京、鄭州報道
新醫(yī)改近四年來政府不斷加大投入，尤其是全民醫(yī)保體系的初步建立，患者個人醫(yī)療支出顯著降低，“看病貴”的問題明顯改善。與此同時，許多便民惠民措施的出臺也方便了老百姓看病就醫(yī)。
中國醫(yī)療服務(wù)市場的需求仍在快速增長，這無疑又給醫(yī)改提出了更高的要求。
北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授、國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委委員劉國恩在接受《瞭望東方周刊》專訪時認(rèn)為，要應(yīng)對這一要求，需要在體制機制方面取得更大的創(chuàng)新突破，進(jìn)一步解放醫(yī)療領(lǐng)域的生產(chǎn)力。
解放醫(yī)療生產(chǎn)力，提高醫(yī)療服務(wù)效率
《瞭望東方周刊》：為什么現(xiàn)階段公立醫(yī)院改革顯得如此緊迫？
劉國恩：公立醫(yī)院目前運行的體制機制是過去幾十年形成的，越來越不適應(yīng)新的發(fā)展階段。
醫(yī)療衛(wèi)生問題不是給錢就能解決的，服務(wù)能力是決定性因素。
過去十年，全國診療人次每年大約增長5%，住院人次年均增長10%左右，總醫(yī)療費用的增長幅度達(dá)15%，這三個數(shù)據(jù)都反映了我們醫(yī)療服務(wù)需求的快速增長。醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)不能反應(yīng)。醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)中增長最快的是醫(yī)院數(shù)量，十年來增長率是1.9%，相比之下，醫(yī)生和技術(shù)人員這十年來的增長只有0.3%。如果維持這樣的生產(chǎn)關(guān)系，也就是體制機制和管理模式，我們不可能解決供需矛盾。
要解決供需矛盾，必須要在提高資源數(shù)量的同時提高資源配置效率。
《瞭望東方周刊》：怎樣判斷公立醫(yī)院改革是否取得成功？
劉國恩：現(xiàn)階段公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)的提供主體，但效率還有相當(dāng)大的潛力可挖。隨著全民醫(yī)保體系的建立，老百姓的醫(yī)療需求必將進(jìn)一步增長，如果公立醫(yī)院服務(wù)能力不能顯著提高，我國醫(yī)療服務(wù)市場的供需矛盾必將顯著加劇。
因此，中國醫(yī)改的核心就是公立醫(yī)院改革，而公立醫(yī)院改革的中心目標(biāo)則是提高服務(wù)能力和效率。實際上，要解決目前看病難的問題，不需要什么高深的理論，就是要靠實實在在地想辦法解放醫(yī)療生產(chǎn)力，提高效率。
改革存量，開放增量，提高資源效率
《瞭望東方周刊》：解放醫(yī)療生產(chǎn)力具體該怎么做？
劉國恩：要把中國醫(yī)院的生產(chǎn)力解放出來，并且顯著提升，還得靠“改革開放”。改革就是對公立醫(yī)院存量進(jìn)行改革，開放則是指對增量市場的開放。
存量改革應(yīng)該與“管辦分開、醫(yī)藥分開”密切結(jié)合，并配合補償制度改革。補償制度改革在“十二五”醫(yī)改規(guī)劃里被明確提出。
一個決定性要素是醫(yī)務(wù)人員。目前中國的200多萬有資質(zhì)的醫(yī)師大多數(shù)受制于計劃管理體制。出差要么是醫(yī)院派出的，要么是悄悄“走穴”。如果這200多萬醫(yī)生不能夠解放出來變成全社會的資產(chǎn)，向全社會提供服務(wù)，醫(yī)療生產(chǎn)力的顯著提高很難實現(xiàn)。
所以，站在全社會角度，應(yīng)積極引導(dǎo)、支持醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。
存量改革還包括其他方面，包括法人治理結(jié)構(gòu)、收入分配，以及去行政化等，這些也都寫在了“十二五”醫(yī)改規(guī)劃。
《瞭望東方周刊》：應(yīng)如何提高醫(yī)療資源的配置效率呢？
劉國恩：經(jīng)濟(jì)學(xué)里面關(guān)于提高資源配置效率，有一個經(jīng)典理論叫比較優(yōu)勢理論。
比較優(yōu)勢理論的通俗解釋是，社會中各個主體如果各自都從事自己最擅長的工作，再經(jīng)過市場交換或者產(chǎn)品服務(wù)，其社會的總收益和資源配置效益是最大的。
因此，要提高醫(yī)療市場資源配置效率，就需要政府力量和社會力量各取所長，而不是搶資源、爭機會。社會力量舉辦醫(yī)療機構(gòu)對市場反應(yīng)靈敏，相對具有明顯比較優(yōu)勢。政府力量的比較優(yōu)勢更多在于公共衛(wèi)生、基層醫(yī)療，而不是那些高端的、容易賺錢的醫(yī)療服務(wù)。
可以看到，新醫(yī)改以來各級政府出臺的眾多文件已明確，今后新辦醫(yī)療機構(gòu)將優(yōu)先社會資本進(jìn)入。
促進(jìn)社會辦醫(yī)有利于醫(yī)院存量改革
《瞭望東方周刊》：社會公眾對社會資本辦醫(yī)仍然存在一定的擔(dān)心。你怎么看？
劉國恩：2007年到2010年，我們曾經(jīng)就一些問題入戶調(diào)查了3萬城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人，結(jié)果顯示老百姓對公立醫(yī)院的滿意度顯著低于民營醫(yī)療機構(gòu)。有必要強調(diào)的是，公立醫(yī)院里面不乏質(zhì)量好、老百姓滿意度高的，但其整體水平仍被一些較差的醫(yī)院給拉低了。
再比如，2008年美國斯坦福大學(xué)一位教授做了一個文獻(xiàn)綜述，把1990年以來歐美雜志發(fā)表的對政府公立醫(yī)院、社會辦營利性醫(yī)院、社會辦非營利性醫(yī)院的比較研究做了一個綜合分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三類醫(yī)療機構(gòu)在成本或者費用上無任何顯著差異。此外，在總費用無差異的前提下，政府辦和社會辦醫(yī)療機構(gòu)在收入和利潤層面上也無差別。
《瞭望東方周刊》：開放增量具體應(yīng)該如何進(jìn)行，需要遵循怎樣的路徑？
劉國恩：中央醫(yī)改文件已經(jīng)做了相應(yīng)規(guī)定，即把新增醫(yī)院的優(yōu)先權(quán)給社會力量，并且提供一個公平健康的成長環(huán)境。
過去我們對社會辦醫(yī)只視為配角，忽視了引導(dǎo)其往大型化發(fā)展。而“十二五”醫(yī)改規(guī)劃強調(diào)：“要鼓勵非公醫(yī)療機構(gòu)向高水平、規(guī)�；摹⒋笮偷尼t(yī)療機構(gòu)發(fā)展�！�
目前中國民辦醫(yī)院的床位數(shù)和提供的醫(yī)療服務(wù)量平均只占總需求的10%左右，而國家已明確到2015年要將這個數(shù)字翻倍，達(dá)到20%。
此外，開放增量也是對改革存量更大的支持，開放增量可以創(chuàng)造更好的外部環(huán)境，對公立醫(yī)院改革本身也有好處。如果僅有存量改革，那它的作用也將非常有限。有些存量也有可能在改革中變成增量，讓社會資本參與改革。
來源：瞭望東方周刊
－－－－－－－－－－－目前的醫(yī)患關(guān)系緊張、費用奇高，完全是當(dāng)局一手造就的，衛(wèi)生布是推手。
－－－－－－－－－－－都是改開后干的好事，現(xiàn)在又要改！指導(dǎo)思想不對，改來改去還是不行的。
－－－－－－－－－－－全心全意為人民服務(wù)！
－－－－－－－－－－－其實醫(yī)改要改大醫(yī)院才好！那才是老百姓花錢的地方！
－－－－－－－－－－－有病友說：現(xiàn)在分科很細(xì)，不是本科的藥物不給開，而且一種慢性病最多給開300元的藥，其他的病才給開100多元的藥。一次掛號就要最少40，一年的總藥費不是相當(dāng)于減少了嗎？掛10次號就400元，而且還有很多藥是不減價的呢�，F(xiàn)在看病比以前要多掛號了，不就多花錢了嗎？有點弄不明白了
－－－－－－－－－－－早就該了
