于是在患者—醫(yī)院—醫(yī)保基金這個(gè)三方鏈條中，醫(yī)院成為銜接點(diǎn)。老百姓如果得了重病，醫(yī)保體系能夠給予怎樣的保護(hù)？我試圖進(jìn)入一家三甲醫(yī)院治療重病癥的科室，以它們?yōu)橐粋�(gè)觀察點(diǎn)，了解個(gè)人的醫(yī)療需求如何在一個(gè)大體制中獲得保障，與這其中的選擇、平衡與探求。
大病的極端花費(fèi)
雖然掉光了頭發(fā)、口罩遮住了大半個(gè)臉龐，從露出來(lái)的光潔皮膚仍舊能看出這是個(gè)年輕的女孩。“你可以聽(tīng)聽(tīng)她的故事，她和3床都是急性
白血病患者，很年輕，治病需要花非常多的錢(qián)，一般家庭承受不起�！�
在武漢市中心醫(yī)院，血液科主任王紅祥把我?guī)нM(jìn)病房，40歲的王紅祥畢業(yè)于武漢的同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)，做了18年的血液科醫(yī)生，說(shuō)話語(yǔ)速極快。科室的50多張病床，住著1/3的白血病患者，多數(shù)為
急性白血病。
肖娟本來(lái)躺在床上輸液，見(jiàn)到我們客氣地坐了起來(lái)，但眼神中的低沉沒(méi)有變化。她講述自己的故事非常輕柔，或許是在向社會(huì)多次求助后回應(yīng)寥寥，陌生人的來(lái)訪已經(jīng)很難像剛開(kāi)始那樣讓她充滿希望。
與多數(shù)急性白血病患者一樣，肖娟在發(fā)病前身體幾乎沒(méi)有征兆。“兩個(gè)月之前的7月17日，我還是好人一個(gè)，幾乎從不進(jìn)醫(yī)院。7月18日早上在公司開(kāi)會(huì)，覺(jué)得頭暈，堅(jiān)持了一個(gè)小時(shí)之后我離開(kāi)了。結(jié)果還是覺(jué)得不舒服，想著早上沒(méi)吃早點(diǎn)，以為是低血糖，就到這里來(lái)檢查。醫(yī)生讓我查血，看了我的單子之后，連著又讓我查了兩次，我就知道情況不妙了�！�
檢查的結(jié)果是，肖娟直接被送進(jìn)了重癥病房。正常人的白細(xì)胞值最高是1萬(wàn)，27歲的肖娟白細(xì)胞居然有14萬(wàn)。她患的是
急性淋巴細(xì)胞白血病，王紅祥說(shuō)，急性白血病有著發(fā)病急、進(jìn)展快、費(fèi)用高的特點(diǎn)，如果政府不給予任何救助性的措施，很多病患根本沒(méi)有經(jīng)濟(jì)能力與病魔對(duì)抗。
在導(dǎo)致因病致貧的災(zāi)難性醫(yī)療支出中，白血病無(wú)疑是將一個(gè)家庭拖入疾病深淵的病種。急性白血病雖然屬于惡性腫瘤的一種，但是它比一般的癌癥更為兇險(xiǎn)，發(fā)病急、進(jìn)展快、費(fèi)用高。
病床上的肖娟正在進(jìn)行第二次化療，相對(duì)幸運(yùn)的是，肖娟患的白血病治療希望比較大，第一個(gè)療程的效果非常好。但這也正是肖家面臨的難題：家人不會(huì)對(duì)這樣一個(gè)治療希望大的年輕生命撒手不管，可她第一個(gè)療程的錢(qián)都是靠熟人捐款才維持了下來(lái)。按照醫(yī)保報(bào)銷70%的比例，第一個(gè)療程花費(fèi)7萬(wàn)元，肖家只用自費(fèi)2萬(wàn)多元。可是他們連這2萬(wàn)多元的承擔(dān)能力也沒(méi)有，既沒(méi)有積蓄，也沒(méi)有什么可以變現(xiàn)的不動(dòng)產(chǎn)。從小把肖娟養(yǎng)大的大伯說(shuō)：“對(duì)沒(méi)錢(qián)人來(lái)說(shuō)，這個(gè)病能把整個(gè)家族都拖垮，比癌癥還可怕�！�
醫(yī)生對(duì)肖娟的治療方案是，四個(gè)療程的治療后做骨髓移植，這樣才能救她的命。王紅祥給我粗略計(jì)算了一下費(fèi)用：四個(gè)療程肖家需要自費(fèi)六七萬(wàn)元，肖娟所在的武漢市中心醫(yī)院是湖北省唯一一家醫(yī)保定點(diǎn)的“非血緣造血干細(xì)胞移植”醫(yī)院，骨髓移植費(fèi)用控制得比較好。移植費(fèi)用30萬(wàn)元當(dāng)中，患者自費(fèi)11萬(wàn)～12萬(wàn)元。手術(shù)后的費(fèi)用比較難以估計(jì)，需要看病人身體的反應(yīng)。這樣算下來(lái)，肖家至少需要有30萬(wàn)元的自費(fèi)能力，才能撐到治療后期。但27歲的肖娟獨(dú)自帶著3歲多的兒子，丈夫在監(jiān)獄服刑，娘家和婆家都非常貧困。肖娟說(shuō)：“人家說(shuō)賣房治療，我們兩邊的破房子，都不到10平方米，能賣什么錢(qián)？”
肖家能想到的一切求救方式，看來(lái)都有些無(wú)望。在向媒體求救后，《武漢晨報(bào)》和《廣州日?qǐng)?bào)》登了她的故事，但總共才得到讀者4000元的捐款。肖娟媽媽去找紅十字會(huì)，工作人員直接說(shuō)：“我們案頭上的求救太多了，不知哪天輪到你，更何況‘郭美美事件’后，紅十字會(huì)的籌款能力差了很多�！毙ぜ乙苍噲D通過(guò)微博求助。肖娟淡淡地說(shuō)：“真沒(méi)什么用，捐來(lái)的3萬(wàn)多元，基本都是熟人的�；蛟S大家看到的可憐人太多了吧，管不過(guò)來(lái)。”
躺在3床上的蔣明格是個(gè)30歲的高大小伙子，經(jīng)濟(jì)條件好于肖娟，但是家人也不幸地陷入了災(zāi)難性支出。為了救他，父親賣掉了武漢的房子，從去年7月到現(xiàn)在，自費(fèi)了50多萬(wàn)元。兩個(gè)月前的骨髓移植手術(shù)當(dāng)時(shí)很成功，可是僅僅一個(gè)多月，蔣明格的病就復(fù)發(fā)了。父親站在蔣明格的床頭，拉出長(zhǎng)長(zhǎng)的一沓費(fèi)用清單，手指有些顫顫巍巍地在一排排數(shù)字當(dāng)中移動(dòng)，然后定格在最后一排，對(duì)記者說(shuō)：“你看，這是他這10天的一個(gè)療程費(fèi)用，總費(fèi)用是2.69萬(wàn)多元，我們需要自費(fèi)1.46萬(wàn)多元�！�
在陪伴孩子治病的一年多時(shí)間內(nèi)，除去個(gè)人情感的起伏，對(duì)蔣明格父親來(lái)說(shuō)，每天1000多元的開(kāi)支就像白蟻，一點(diǎn)點(diǎn)蛀著家里所有人僅剩的經(jīng)濟(jì)依靠。
血液科主任王紅祥說(shuō)，蔣明格患的是急性髓系白血病，是中國(guó)人比較多見(jiàn)的類型，實(shí)際上做骨髓移植的手術(shù)意義不太大。今年他們找來(lái)了北京的教授會(huì)診，教授也是建議不做移植，但是愛(ài)子心切的蔣家人還是要求做�，F(xiàn)在復(fù)發(fā)后，他用的去甲氧柔
紅霉素，是完全的自費(fèi)藥，一個(gè)7天的療程單是這種藥就2萬(wàn)多元�！凹毙园籽√珒措U(xiǎn)了，往往在經(jīng)濟(jì)上拖垮一家人后，病人還保不住，人財(cái)兩空的家庭在我這兒不少見(jiàn)啊�！�
實(shí)際上從醫(yī)保政策的適用情況來(lái)看，蔣明格已經(jīng)屬于幸運(yùn)者。武漢市醫(yī)保每年的封頂線是30萬(wàn)元，對(duì)于年中或年尾發(fā)病的急性白血病人，有可能跨兩個(gè)年度，一共能獲得60萬(wàn)元的額度。這樣就比年初發(fā)病而沒(méi)有撐過(guò)當(dāng)年的病人要獲得的額度高。一個(gè)病人一年的醫(yī)療費(fèi)用在10萬(wàn)元以上，就能進(jìn)入武漢市的大額醫(yī)保，10萬(wàn)～30萬(wàn)元的大額報(bào)銷，比10萬(wàn)元以下的比例更高。但是同時(shí)醫(yī)保的控制更為嚴(yán)格，病人能用的藥品種類、檢查項(xiàng)目等受到的限制更多。那些一年費(fèi)用超過(guò)30萬(wàn)元的患者，就不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)了，超出部分全部自費(fèi)。所以白血病患者實(shí)際上自費(fèi)的壓力相當(dāng)大。
大病醫(yī)保的選擇：病種還是額度？
在王紅祥管理的血液科里，經(jīng)濟(jì)因素非�，F(xiàn)實(shí)地成為病人能否得到有效治療的決定性因素。在他行醫(yī)的生涯里，親歷的放棄治療的病人約為30%，這些病人只能回家，偶爾到醫(yī)院輸點(diǎn)血，不采取任何積極手段。
成人白血病有兩個(gè)發(fā)病高峰，一個(gè)是20～30歲的年輕人，一個(gè)是60歲以上的老年白血病。醫(yī)生們?cè)诳剖依镉^察到的情況是，由于發(fā)病非常急，家人心理上往往難以接受，就是砸鍋賣鐵也愿意給病人治病。但是一些老年人怕拖垮家人，會(huì)要求放棄治療，急性白血病如果放棄，生存期最多一年。王紅祥惋惜地提到前段一個(gè)50歲的農(nóng)村病人，患了急性白血病M3，早期病情重，但是前邊這關(guān)如果闖過(guò)去，后邊的治療一片坦途。“聽(tīng)到前期需要自費(fèi)10萬(wàn)元，成人白血病不在新農(nóng)合的報(bào)銷范圍內(nèi)，他選擇不治回家，現(xiàn)在可能已經(jīng)死了�！�
王紅祥說(shuō)，他非常理解醫(yī)保作為一種制度設(shè)計(jì)，必須制定各種指標(biāo)和條條框框，將有限的醫(yī)療資源，盡可能公平地廣泛惠及參保者。首先在確保公平的基礎(chǔ)上，再向重病患者進(jìn)行一定的傾斜。每個(gè)地區(qū)又因經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平或是政策不同選擇，醫(yī)保制度各有差異。不過(guò)作為患者個(gè)人，生命只有一次，有人幸運(yùn)地進(jìn)入醫(yī)保大力救助的范圍內(nèi)，有些人暫時(shí)被排除在外，非常無(wú)奈。同樣是急性白血病患者，有些地區(qū)醫(yī)保給予報(bào)銷的費(fèi)用比較高，病人獲得有效治療的希望就更大。
在有限的醫(yī)保資金中，除了滿足所有參保人的基本醫(yī)療需求，患了重病癥的人群中，什么人可以優(yōu)先進(jìn)入到大病醫(yī)保傾斜較多的范圍，實(shí)際上是管理者的一種選擇。對(duì)于重癥病人，到底是按病種來(lái)決定保障力度，還是按照病人花費(fèi)的額度來(lái)，也是一種制度選擇。
武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院教授王保真向記者提到，大病醫(yī)保的概念是這幾年才出現(xiàn)的。人社部管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有個(gè)醫(yī)保報(bào)銷的封頂線。過(guò)去超過(guò)醫(yī)保封頂線的部分，醫(yī)保就不管了。后來(lái)人社部建立了“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，在基本醫(yī)保之外，個(gè)人或者單位每年每人再多出一點(diǎn)錢(qián)給商業(yè)保險(xiǎn)公司，這些錢(qián)集中起來(lái)，用來(lái)給少數(shù)超過(guò)封頂線的職工報(bào)銷，報(bào)銷額度大約為50%。這樣患大病的職工和居民就比以前得到醫(yī)保更多報(bào)銷。
2010年開(kāi)始，衛(wèi)生部管理的新農(nóng)合這一塊提出了“大病醫(yī)療保障”的概念。人社部管理的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是按額度來(lái)報(bào)銷，也就是說(shuō)不管職工患了哪種重病，只要總的額度超過(guò)基本醫(yī)保封頂線，就進(jìn)入了補(bǔ)充醫(yī)療的報(bào)銷范圍。而衛(wèi)生部的思路不一樣，因?yàn)樾l(wèi)生部管理著醫(yī)院，大病一般都在三級(jí)甲等醫(yī)院治療，所以三甲醫(yī)院比較容易提供臨床數(shù)據(jù)，來(lái)統(tǒng)計(jì)我國(guó)死亡病因排序在前的病種。那么在確定大病病種的時(shí)候，就有個(gè)成本有效性排序的問(wèn)題。對(duì)我國(guó)近年來(lái)相對(duì)多發(fā)的大病，醫(yī)院也能測(cè)算出每個(gè)病種的花費(fèi)大約多少、臨床診療路徑如何。衛(wèi)生系統(tǒng)掌握診療技術(shù)，能夠讓專家論證篩選大病數(shù)據(jù)，病情將診療路徑等規(guī)范化，比較方便將病種進(jìn)行某種排序。
剛開(kāi)始衛(wèi)生部將兒童先心病、兒童白血病等八個(gè)病種納入“大病”，最近“大病”范疇增加到20個(gè)病種。衛(wèi)生部的思路是“有多少錢(qián)辦多少事”，在資金有限的情況下，先把這20種大病管好。
王保真認(rèn)為，是按照額度還是病種來(lái)保障大病，各有其道理。不過(guò)她個(gè)人更傾向于人社部的做法�！拔艺J(rèn)為按照病人花費(fèi)的額度來(lái)報(bào)銷，更具有公平性。衛(wèi)生部按病種劃分的方法有科學(xué)性，但是農(nóng)民們是不會(huì)按照這20種大病來(lái)生病的，如果他患病在這20種之外，哪怕費(fèi)用很高，新農(nóng)合的大病政策是不管的，那他就非常倒霉了�！�
按額度平均：大公平里邊的不公平
在我國(guó)目前建立的醫(yī)保體制中，肖娟這樣的患者是醫(yī)療服務(wù)的需方，醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的供方，醫(yī)�；鹱鳛榈谌较蜥t(yī)院支付費(fèi)用。按照武漢市醫(yī)保的支付方式，病人看病時(shí)只需支付自費(fèi)部分，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)院墊付，到了年底醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)院進(jìn)行審核，通過(guò)審核的部分再將進(jìn)行結(jié)算。
醫(yī)院作為供方，一方面需要直接面對(duì)病患，另一方面也受到醫(yī)�；鸬膰�(yán)格監(jiān)督管理，避免出現(xiàn)浪費(fèi)醫(yī)療資源或是惡意騙取醫(yī)療保障的事情。
一般患者并不了解的是，醫(yī)院在醫(yī)�；鸬膰�(yán)格管理下，有著越來(lái)越精細(xì)的成本把控要求。醫(yī)院面臨著每項(xiàng)報(bào)銷費(fèi)用不能通過(guò)醫(yī)保審核的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保中心將醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷內(nèi)容細(xì)分成幾個(gè)可執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)，這些成為醫(yī)生們執(zhí)行醫(yī)保政策時(shí)的“硬杠杠”。
對(duì)于醫(yī)保病人，醫(yī)生們要遵守的“硬杠杠”有：住院定額，即參保者每次住院費(fèi)用不超過(guò)4000元（這是武漢市三甲醫(yī)院的定額水準(zhǔn)，醫(yī)院里不同科室又有差別)；藥占比，給病人開(kāi)藥只能占到治療總費(fèi)用一定的比例，防止醫(yī)生給病人多開(kāi)藥；住院天數(shù)，醫(yī)院希望醫(yī)生讓病人少住院、縮短住院時(shí)間。由于武漢市醫(yī)保按病人人頭付費(fèi)，他們最終需要查看的是醫(yī)院接診多少病人，總的額度有沒(méi)有超標(biāo)。
而像王紅祥這樣的重大疾病科室，往往陷入一種兩難境地。對(duì)于急性白血病來(lái)說(shuō)，僅僅是一套檢查下來(lái)就花費(fèi)上萬(wàn)元，一次住院肯定會(huì)超過(guò)4000多元的定額。王紅祥舉了這樣一個(gè)例子，一個(gè)身體原本沒(méi)有異常的人突然病重，可能需要做3萬(wàn)元的檢查才能查出是白血病。這個(gè)病人第一次住院就得兩個(gè)月，確診花費(fèi)一個(gè)月，接下來(lái)需要做一個(gè)月化療，一共花費(fèi)有可能達(dá)到4萬(wàn)元。這個(gè)4萬(wàn)元的病人比起4000多元的定額，多用了3萬(wàn)多元。這3萬(wàn)多住院費(fèi)，就需要其他費(fèi)用少的病人來(lái)給拉平。從住院天數(shù)來(lái)看，一個(gè)大額病人一次住院應(yīng)該不超過(guò)10天，這個(gè)病人住院60天，那么多出的50天最好去找一些只住院兩三天的病人去填平。再說(shuō)到藥占比的規(guī)定，血液科不做手術(shù)，主要靠用藥，藥占比的指標(biāo)很難達(dá)標(biāo)。
于是醫(yī)院的科室主任，在醫(yī)保政策的硬指標(biāo)下，又擔(dān)負(fù)著類似會(huì)計(jì)的工作，每個(gè)月都得找住院天數(shù)短、花費(fèi)少的病人來(lái)拉平指標(biāo)，否則醫(yī)保不予報(bào)銷的部分，直接從醫(yī)生的工資里邊扣。“不按病種來(lái)劃分，給我們這樣一些治療重癥病的科室?guī)?lái)了不公平�；�
糖尿病的病人和患白血病的病人，在醫(yī)保里的指標(biāo)是一樣的。但是他們實(shí)際上的治療費(fèi)用可能是成千上萬(wàn)倍的差別�！�
同在武漢市中心醫(yī)院的腫瘤科副主任王純也向記者拿出他被醫(yī)保扣錢(qián)的單子《2012年某月大額復(fù)議后扣減津貼項(xiàng)目》，“這個(gè)月算是扣得少了，只扣了我149元。前年我被醫(yī)�？哿�1萬(wàn)多元”。在醫(yī)�？坼X(qián)的單子上，會(huì)列出病人姓名、醫(yī)生開(kāi)藥的藥名以及被醫(yī)保扣錢(qián)的原因。王純說(shuō)，即使是醫(yī)保基本目錄里認(rèn)可的藥物，如果醫(yī)保審核覺(jué)得醫(yī)生給病人用藥過(guò)量，或者疊加用藥，也會(huì)扣錢(qián)。最怕的扣錢(qián)原因是“其他”，醫(yī)生根本不明白哪個(gè)地方違反了醫(yī)保規(guī)定。
醫(yī)生的角色——“團(tuán)隊(duì)領(lǐng)袖”的作用
醫(yī)保管理制度給予醫(yī)生的壓力，使得醫(yī)生在很多時(shí)候面臨著道德和收入的選擇。對(duì)于病人花費(fèi)較少的科室，醫(yī)生用藥治療等額度不大，醫(yī)生角色和醫(yī)保制度的沖突并不明顯。但是對(duì)于重病癥的科室，醫(yī)生給病人開(kāi)藥往往面臨著醫(yī)保不予結(jié)算的局面，那么醫(yī)生有可能去壓縮病人所需要的治療。
廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波認(rèn)為醫(yī)生的每一個(gè)醫(yī)療行為，都與成本有關(guān)，與個(gè)人收入有關(guān)。他提到中國(guó)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值低，他們的基本工資僅占醫(yī)院得到的總收入的20%～30%。所以建議病人看病付的100元當(dāng)中，其中50元應(yīng)給醫(yī)生。廖新波的說(shuō)法雖然引起不少爭(zhēng)議，但是實(shí)際上中國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格一直偏低，醫(yī)生的勞動(dòng)報(bào)酬低，反而使公眾產(chǎn)生更多質(zhì)疑——一個(gè)拿不到合理報(bào)酬的醫(yī)生，會(huì)不會(huì)給我多開(kāi)藥，從中提成，會(huì)不會(huì)給我過(guò)度治療？
醫(yī)院和醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，他們?cè)谌鐣?huì)的醫(yī)保體系中，扮演者怎樣的角色？王保真教授向記者提道：“從世界范圍看，醫(yī)院有提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的傾向。醫(yī)院對(duì)病人擁有技術(shù)壟斷，這種壟斷永遠(yuǎn)消除不了，所以它需要受到嚴(yán)格的監(jiān)控�！边@也是美國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家�？怂固岬降�，通常一個(gè)人要知道他是否有必要看醫(yī)生，唯一的辦法就是去看醫(yī)生，很多保健市場(chǎng)都有信息成本昂貴的特點(diǎn)。
醫(yī)院以及醫(yī)生，在一個(gè)有效的醫(yī)療保障體制里邊所扮演的角色，向來(lái)不可輕視。福克斯把美國(guó)的醫(yī)生叫做“團(tuán)隊(duì)領(lǐng)袖”，他們帶領(lǐng)著護(hù)士等醫(yī)療工作者，在對(duì)病人的治療中起到?jīng)Q定性的因素。有關(guān)醫(yī)療成本的重要決策（如住院時(shí)間、手術(shù)、藥方、體檢和X光照射)是由作為“團(tuán)隊(duì)領(lǐng)袖”的醫(yī)生做出的，其中許多決策并未嚴(yán)格遵循“必需的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)”。今天在中國(guó)的現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)生仍然是控制醫(yī)院成本的最佳人選。他們比任何人都清楚哪個(gè)病人需要住院，哪個(gè)病人可以提早一天回家，哪些檢查是不必要的。
如果沒(méi)有制度的約束，醫(yī)生容易用技術(shù)壟斷來(lái)做有利于自己的事情。這也是近年來(lái)病人較多抱怨醫(yī)生喜歡多開(kāi)藥的原因之一。在醫(yī)�；鸷蠼Y(jié)算的支付體制下，沒(méi)有一個(gè)醫(yī)院的管理者可以事先知道其成本能否得到全部?jī)敻�。因此，管理者在滿足患者和醫(yī)生的治療需求時(shí)，將始終處于控制成本的壓力之下。
對(duì)醫(yī)療從業(yè)者來(lái)說(shuō)，他們立場(chǎng)上的“最優(yōu)水平”就是技術(shù)上可能達(dá)到的最高水平，而不必理會(huì)達(dá)到這一水平的成本是多少。然而，作為社會(huì)公共政策的制定者考慮的卻是社會(huì)最優(yōu)水平。�？怂古e例說(shuō)，比如動(dòng)完大手術(shù)最初幾天的住院意義重大，它能預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。但是達(dá)到一定時(shí)間后，每多住一天醫(yī)院的價(jià)值就開(kāi)始下降。盡管在不考慮費(fèi)用的情況下，多住院幾天會(huì)更有幫助，但是根據(jù)社會(huì)最優(yōu)水平的概念，一旦住一天醫(yī)院所帶來(lái)的價(jià)值下降到比護(hù)理成本還小時(shí)，病人就該出院了。經(jīng)濟(jì)學(xué)家會(huì)說(shuō)：“成本提醒我們，那些資源還可以用來(lái)滿足其他需求�！�
不過(guò)如何將醫(yī)療資源最大限度利用，又面臨重重選擇。是將醫(yī)療資源更多用來(lái)保障大病，還是投入到預(yù)防大病的發(fā)生？是讓更多人有個(gè)基本保障，還是對(duì)特別困難的病患給予更多傾斜？2011年北京醫(yī)保開(kāi)始實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的實(shí)時(shí)報(bào)銷結(jié)算，由于實(shí)行劃卡結(jié)算，患者不用墊付大額費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)療需求釋放，就醫(yī)人數(shù)比原來(lái)增加了70%。在一個(gè)不可能所有醫(yī)療需求都得到滿足的現(xiàn)實(shí)中，如何正確引導(dǎo)需求，也是個(gè)制度選擇。
王保真說(shuō)，過(guò)去我國(guó)的醫(yī)療制度是雪中送炭，現(xiàn)在能夠保證廣泛的公平�！耙私獯蟛♂t(yī)保的政策，首先要明白我國(guó)醫(yī)保的首要目標(biāo)，是政府強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療的廣覆蓋。明白了基本醫(yī)保，就能理解‘大病’這個(gè)概念。截至2011年底，我國(guó)城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。這是一項(xiàng)非常了不起的工作，可以說(shuō)我國(guó)解決了如此多人口的基本醫(yī)療問(wèn)題，在世界保障史上也是首屈一指的。就好像政府先讓所有人吃上飯，管你吃飽，即使每天吃的只是白菜
蘿卜。在此基礎(chǔ)之上，補(bǔ)充醫(yī)療和大病醫(yī)保就讓你吃得好一點(diǎn)�！�
醫(yī)保與醫(yī)院的角力
在一個(gè)理想的模式當(dāng)中，醫(yī)院不僅接受醫(yī)保的監(jiān)督，同時(shí)對(duì)醫(yī)保管理者也有平等談判的資格。王保真說(shuō)，美國(guó)的醫(yī)院會(huì)請(qǐng)最好的會(huì)計(jì)師來(lái)對(duì)付醫(yī)保，希望從醫(yī)保中獲得更多的資金；美國(guó)的醫(yī)�；饡�(huì)請(qǐng)最好的審計(jì)師來(lái)對(duì)付醫(yī)院，防止醫(yī)院鉆醫(yī)保政策的漏洞。這種醫(yī)保和醫(yī)院的互相角力，使得有時(shí)候一個(gè)制度的執(zhí)行期只有3個(gè)月，要么醫(yī)院找到了政策的突破口，要么是醫(yī)保有了更好的監(jiān)督醫(yī)院的方法，雙方在這種平等博弈中，使得政策的水平得到提高。
我國(guó)目前的問(wèn)題是醫(yī)保管理者過(guò)于強(qiáng)勢(shì)，醫(yī)院缺乏議價(jià)能力，醫(yī)生作為臨床診療者的專業(yè)意見(jiàn)，往往難以反作用于醫(yī)保制度的改進(jìn)。
王紅祥所在的血液科，面臨著另外一個(gè)難處：列入醫(yī)保的常規(guī)化療藥物，不少已經(jīng)非常陳舊，臨床都不怎么用了。舊藥的副作用大，給病人的傷害大。而新藥完全不在醫(yī)保范圍內(nèi)，價(jià)格非常高，不少病人難以承受。
我國(guó)基本醫(yī)保體系具體化為“三個(gè)目錄，一個(gè)收費(fèi)”。第一個(gè)目錄是基本藥物目錄，醫(yī)生可以選用的藥品非常廣泛，基本醫(yī)保給它畫(huà)了一個(gè)圈，圈內(nèi)的藥物是屬于基本醫(yī)�？梢詧�(bào)銷的。第二個(gè)是基本診療項(xiàng)目的目錄。第三個(gè)是基本設(shè)施目錄，比如醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的住院病房是六人間，那么更好住院條件就不在這個(gè)范圍內(nèi)。這三個(gè)目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用，是基本醫(yī)療可以報(bào)銷的費(fèi)用。
醫(yī)保里邊的基本藥物，往往更新慢，對(duì)于白血病這樣需要不斷跟進(jìn)國(guó)際最先診療方案的疾病來(lái)說(shuō)，非常多的藥物不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。王紅祥提到，比如以前治療白血病有一種比較經(jīng)典的藥物叫做柔紅霉素，一支幾十元。這幾年新出的去甲氧柔紅霉素，在柔紅霉素的基礎(chǔ)上修改了化學(xué)結(jié)構(gòu)，治療效果特別好，但是價(jià)格比舊藥貴若干倍。在病人為期7天的一個(gè)療程治療中，打3天的去甲氧柔紅霉素就需要2萬(wàn)元。近年來(lái)醫(yī)學(xué)推崇的分子靶向治療，能夠定向殺死腫瘤細(xì)胞，對(duì)正常細(xì)胞的傷害非常小。近10年來(lái)西方國(guó)家研制出的分子靶向藥物，還處在專利保護(hù)期，費(fèi)用非常昂貴。王紅祥舉例說(shuō)，中國(guó)人常見(jiàn)的急性白血病是彌漫大B型，藥物“
美羅華”對(duì)此是特效藥，有效率能到達(dá)到百分之七八十。一個(gè)療程只用打一天的“美羅華”，而這一天的藥費(fèi)就需要2.3萬(wàn)元。老年患者多見(jiàn)的血液性腫瘤
多發(fā)性骨髓瘤，以前患者只有一年左右的生存期。8年前問(wèn)世了特效藥“萬(wàn)
珂”，這個(gè)成果獲得了諾貝爾獎(jiǎng)，一個(gè)療程的費(fèi)用5萬(wàn)多元。
另外有一種血液病叫做
骨髓增生異常綜合征，這個(gè)病實(shí)際上是白血病的前期，如果積極治療，轉(zhuǎn)白血病的概率非常小。但是因?yàn)樗拿纸凶鼍C合征，容易被誤認(rèn)為并不嚴(yán)重，醫(yī)保管得少。針對(duì)這個(gè)病有名為“達(dá)珂”的特效藥，一個(gè)療程6萬(wàn)多元。這里邊制度容易造成一個(gè)悖論：是在綜合征階段有效控制病情，還是等到轉(zhuǎn)移成白血病了，才能得到更多政策傾斜呢？惡性疾病的預(yù)防難道沒(méi)有治療重要嗎？王紅祥非常希望自己的呼吁能引起重視，將急性白血病這個(gè)特殊病種單獨(dú)列出來(lái)，得到更多政府保障。
不然在醫(yī)保的強(qiáng)勢(shì)管理下，現(xiàn)在出現(xiàn)的傾向是治療重病的科室往往不是醫(yī)療過(guò)度，而是有可能醫(yī)療不足。特別是進(jìn)了大額醫(yī)保的病人，表面上看起來(lái)報(bào)銷比例提高了，可是很多藥物和治療手段醫(yī)保不給予承認(rèn)，病人往往不是在用最有效的治療方法，而是比較廉價(jià)的治療方法。在一個(gè)擠壓醫(yī)院及醫(yī)生的體制中，醫(yī)生如果為了保住合理收入，而極有可能去降低病人的治療費(fèi)用，那么最終還是病人的利益得不到保護(hù)。
制度中的微妙平衡
腫瘤科主任盧宏達(dá)提到，公眾容易抱怨醫(yī)生多開(kāi)藥，但是有一部分病人往往要求醫(yī)生對(duì)自己多治療，不然就覺(jué)得受到了怠慢。絕大多數(shù)醫(yī)生會(huì)從良心出發(fā)，按照病情來(lái)給予醫(yī)療服務(wù)�！搬t(yī)生是不能選擇患者的，如果一個(gè)患者來(lái)到你面前，需要10萬(wàn)元才能保住他一天的生命；另一個(gè)患者，1萬(wàn)元能保住他10天的生命。你能說(shuō)第一個(gè)人我不管了，他太浪費(fèi)資源了嗎？既然你穿了這身白大褂，你就應(yīng)該全力以赴去救命。醫(yī)院去購(gòu)買(mǎi)一臺(tái)1000多萬(wàn)元的設(shè)備時(shí)，應(yīng)該考慮它是不是病人急需的，而不是我能否馬上拿回收益。生命不是只用經(jīng)濟(jì)來(lái)衡量的。”
醫(yī)生會(huì)看到病人的很多無(wú)奈，在目前保證多數(shù)人的基本醫(yī)療前提下，有些醫(yī)療需求暫時(shí)顧及不到。盧宏達(dá)談到
乳腺癌的一種分子靶向治療藥物赫賽汀，需要2萬(wàn)多元。一個(gè)病人如果檢測(cè)后適合用這種藥，則可以保證兩年的生存期。這個(gè)藥物目前是完全自費(fèi)的�！熬蛡�(gè)人公平而言，肯定應(yīng)該讓她生存，但是如果醫(yī)保把這個(gè)藥物覆蓋了，另外一些人的基本醫(yī)療就少了。”所以盧宏達(dá)和王保真都提到醫(yī)保改善的根本途徑，就是增加總投入�；蛘呤亲尷习傩照嬲辉Ｆ饋�(lái)，那么醫(yī)療費(fèi)用就越來(lái)越不成為決定性因素了。
不過(guò)另一方面，醫(yī)生又會(huì)目睹醫(yī)保與患者的“
貓鼠游戲”。腫瘤科副主任王純感慨說(shuō)：“雖然醫(yī)保會(huì)擠壓醫(yī)生，這個(gè)制度對(duì)我造成了一定傷害，但我還是和多數(shù)醫(yī)生一樣，非常維護(hù)這個(gè)制度。中國(guó)人太不遵守規(guī)則了，政策層面的辦好事，往往被費(fèi)盡心機(jī)的人給利用了�！�
藥商或是病人、醫(yī)生都有可能鉆政策的漏洞。比如國(guó)家下文某種藥品強(qiáng)行降價(jià)，藥廠利潤(rùn)少了，就停止生產(chǎn)該藥。然后換個(gè)包裝和名字，同樣的藥品反而定更高的價(jià)格，物價(jià)部門(mén)往往樂(lè)意從中獲得好處。于是本來(lái)國(guó)家是為了照顧病人，但實(shí)際效果變成病人反而付費(fèi)更多了。一些進(jìn)入大額醫(yī)保的病人，只用負(fù)擔(dān)自己藥費(fèi)的百分之十幾，他們就想辦法多從醫(yī)保里邊開(kāi)藥，再以更高價(jià)格賣出去。為了防止這些違規(guī)者鉆漏洞，醫(yī)保政策就不斷提高門(mén)檻，建立更為苛刻的條件，而這些防止少數(shù)人犯規(guī)的規(guī)則，又給大多數(shù)守規(guī)則者帶來(lái)了不方便。
武漢市中心醫(yī)院剛剛退休的院長(zhǎng)孔慶志說(shuō)，實(shí)際上一個(gè)公立大醫(yī)院去鉆醫(yī)保空子的動(dòng)機(jī)非常弱。國(guó)家規(guī)定醫(yī)院可以從藥品中提成15%，使得病人非常質(zhì)疑醫(yī)生會(huì)多開(kāi)藥，過(guò)度治療。但是一個(gè)真正的醫(yī)院管理者，會(huì)看中醫(yī)院對(duì)于疑難病癥的突破，去發(fā)展有優(yōu)勢(shì)的�？疲诓∪酥袪I(yíng)造好的口碑，這遠(yuǎn)比拿藥品加成的費(fèi)用要重要得多。醫(yī)改的方向是測(cè)算統(tǒng)計(jì)不同病種的費(fèi)用，爭(zhēng)取做到按病種收費(fèi)，每個(gè)病種制定詳細(xì)的臨床路徑管理，醫(yī)生個(gè)人在里邊不規(guī)范行醫(yī)的可能性很小。隨著以后門(mén)診量會(huì)越來(lái)越多向社區(qū)醫(yī)院分化，大醫(yī)院的重心是做大手術(shù)，搶救危重病人，這樣醫(yī)院的救治水平才會(huì)真正提高。
王保真從上世紀(jì)80年代開(kāi)始研究醫(yī)院經(jīng)濟(jì)，90年代研究醫(yī)療保險(xiǎn)，她說(shuō)自己最后得出的結(jié)論看似有些諷刺，那就是——盡量少上醫(yī)院�！叭藗冾A(yù)防疾病是最重要的，我管住自己的嘴，邁開(kāi)自己的腿，少生病，不要害大病。醫(yī)生如果宣布我重病，我爭(zhēng)取不進(jìn)ICO（重癥監(jiān)護(hù)室)，以武漢的醫(yī)療價(jià)格來(lái)說(shuō)，只要進(jìn)了ICO的門(mén)，一天就需要付費(fèi)5000元，加上儀器和藥物，一天費(fèi)用一兩萬(wàn)。我希望自己盡量不要這樣來(lái)占用和浪費(fèi)醫(yī)療資源。這些年經(jīng)濟(jì)發(fā)展了，中國(guó)人不良生活習(xí)慣開(kāi)始增加。如果人們違背自己作為生物體的規(guī)律，熬夜喝酒、暴飲暴食，成天離不開(kāi)手機(jī)電腦，那么他們其實(shí)就是醫(yī)院的潛在客戶，醫(yī)院永遠(yuǎn)是朝陽(yáng)行業(yè)。”
而醫(yī)保制度能由碎片化向統(tǒng)一化發(fā)展，也正是我們政策選擇的一個(gè)方向。王保真認(rèn)為再經(jīng)過(guò)一二十年，醫(yī)保制度很可能由現(xiàn)在的三塊合并成兩塊。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民都是以政府出錢(qián)為主，這兩個(gè)合并相對(duì)容易。再過(guò)個(gè)十年八年，把職工醫(yī)保保險(xiǎn)也合到一塊�！斑@里邊就涉及部門(mén)利益的問(wèn)題了，社保部和衛(wèi)生部在醫(yī)保體系中有著各自強(qiáng)大的利益，都不愿意讓步。各地的統(tǒng)籌到底是跟著衛(wèi)生部這個(gè)‘?huà)尅�，還是社保部這個(gè)‘?huà)尅莻�(gè)很現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題。制度的統(tǒng)一化必須摒除部門(mén)利益�！弊罱K的理想是把以醫(yī)療為主的制度，轉(zhuǎn)為保健預(yù)防為主的制度。不然現(xiàn)在的制度中，越是患重病的人，越是能獲得好處，那么這個(gè)制度就有鼓勵(lì)人們患病的傾向。保健為主的制度讓人們小傷小病得到及時(shí)治療，大病重病得到較多報(bào)銷。
（感謝武漢市中心醫(yī)院對(duì)本刊采訪的全力配合實(shí)習(xí)記者王玄協(xié)助資料查閱)
記者：吳琪
來(lái)源：三聯(lián)生活周刊
