前段時(shí)間，北京的廖丹因天價(jià)尿毒癥透析費(fèi)私刻公章救妻的故事廣為流傳。近期將推出的一項(xiàng)大病醫(yī)療救助制度或?qū)⒏淖冞@一尷尬的境地。
確切消息稱(chēng)，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦牽頭的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(下簡(jiǎn)稱(chēng)“《意見(jiàn)》”)已通過(guò)多部委會(huì)簽，將于本月底正式發(fā)布�！兑庖�(jiàn)》明確，可以利用基本醫(yī)保基金購(gòu)買(mǎi)大病醫(yī)保，在全國(guó)范圍內(nèi)交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。
目前除了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在1998年啟動(dòng)之時(shí)曾搭建大病補(bǔ)充保險(xiǎn)框架，新農(nóng)合在2003年、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在2007年分別啟動(dòng)之時(shí)，并未附加有關(guān)條款。雖然基本醫(yī)保已覆蓋城鄉(xiāng)，但作為補(bǔ)充醫(yī)保的大病保障制度尚未建立，群眾負(fù)擔(dān)仍然較重。
國(guó)務(wù)院副總理兼國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)李克強(qiáng)表示，大病保障是衡量一個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。7月19日，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會(huì)議審議了上述《意見(jiàn)》。
事實(shí)上，《意見(jiàn)》所提的操作辦法，近十多年來(lái)在廣東湛江、河南新鄉(xiāng)和洛陽(yáng)、以及江蘇江陰等地均已有陸續(xù)嘗試。此外，運(yùn)行剛滿(mǎn)一年的江蘇太倉(cāng)模式也異軍突起，以“政府主導(dǎo)、高額保障”的鮮明特色，獲得國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的青睞。
不過(guò)，對(duì)于用基本醫(yī)�；鹳�(gòu)買(mǎi)大病醫(yī)保，各界仍有爭(zhēng)議。而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病醫(yī)保之后，對(duì)政府管理基本醫(yī)保的效率乃至權(quán)限亦提出了挑戰(zhàn)。
填補(bǔ)制度空白
“大病猛于虎”的說(shuō)法一直不絕于耳，最新的極端案例是廖丹私刻公章騙取17余萬(wàn)元醫(yī)保資金，為身患尿毒癥的妻子做透析。
“低水平、廣覆蓋”的基本醫(yī)保對(duì)此無(wú)能為力�！熬瓦@么一點(diǎn)錢(qián)，是給2000人治
感冒，還是給20個(gè)人治腫瘤？只能選前者�！�
復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)高解春曾對(duì)本報(bào)記者說(shuō)。
富裕如穩(wěn)居全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣市前十位的江蘇省太倉(cāng)市，對(duì)此也深感棘手。太倉(cāng)市人社局副局長(zhǎng)顧敏華介紹，當(dāng)?shù)孛磕暧袃扇偃俗≡横t(yī)療費(fèi)用在15萬(wàn)元以上，實(shí)際結(jié)報(bào)率僅50%多一點(diǎn)，因病致貧現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。
“如果一味提高報(bào)銷(xiāo)待遇，城鎮(zhèn)居民與城鎮(zhèn)職工這兩種基本醫(yī)保制度，籌資不同而待遇越來(lái)越接近，勢(shì)必會(huì)有一些參保者設(shè)法從后者轉(zhuǎn)換到前者，也就是醫(yī)保從高水平向低水平轉(zhuǎn)移。”顧敏華說(shuō)。
雖然太倉(cāng)市實(shí)行了“四個(gè)傾斜”的醫(yī)保特惠措施，對(duì)特殊疾病、困難人群、老人以及基層給予特殊關(guān)照，仍然難以滿(mǎn)足大病患者對(duì)醫(yī)保的迫切需要。
另一方面，人社、民政系統(tǒng)推出的一些救助措施僅限于特定對(duì)象，多覆蓋制度范圍內(nèi)的費(fèi)用，且資金有限，大病保障成為醫(yī)保工作的突出難題。
人社部社保統(tǒng)籌課題專(zhuān)家、武大社保中心王保真教授指出，我們前幾年忙于做基本醫(yī)保，包括大病在內(nèi)的補(bǔ)充醫(yī)保尚不健全，應(yīng)該及時(shí)補(bǔ)課。
今年以來(lái)，大病醫(yī)保確實(shí)成為高層密集調(diào)研和問(wèn)計(jì)專(zhuān)家的主題之一。3月初全國(guó)兩會(huì)期間，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺首先提出了建立農(nóng)村兒童大病醫(yī)保的問(wèn)題。4月中，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長(zhǎng)對(duì)洛陽(yáng)、江陰、太倉(cāng)等醫(yī)保改革先行地區(qū)廣泛調(diào)研。
在聽(tīng)取了太倉(cāng)方面的匯報(bào)后，徐表示：“總算找到了一個(gè)可操作性強(qiáng)的方案�！碧珎}(cāng)等地的創(chuàng)新實(shí)踐，為大病醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)奠定了基礎(chǔ)。
看過(guò)《意見(jiàn)》草案的人士透露，即將發(fā)布的《意見(jiàn)》，基本內(nèi)容是在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)基本醫(yī)保補(bǔ)償后需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。
《意見(jiàn)》提出，以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)際支付比例將不低于50%，并將按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，即醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高�！熬唧w的劃分方法和支付比例，則視各地財(cái)力等情況而定�！�
另?yè)?jù)悉，新出臺(tái)的大病醫(yī)保制度，服務(wù)對(duì)象將首先鎖定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，保障范圍上也將與相關(guān)基本醫(yī)保制度相銜接。
籌資來(lái)源爭(zhēng)議
對(duì)于大病保險(xiǎn)的資金來(lái)源，《意見(jiàn)》中明確規(guī)定可從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度，作為大病保險(xiǎn)資金。
文件稱(chēng)，按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金當(dāng)年收支平衡的原則，基金有結(jié)余的地區(qū)利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合年度籌資時(shí)解決資金來(lái)源，逐步完善籌資機(jī)制。
這顯然是采納了衛(wèi)生系統(tǒng)的有關(guān)想法。衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺3月談到農(nóng)村兒童大病醫(yī)保時(shí)就曾表示，今年新農(nóng)合也會(huì)拿一部分錢(qián)來(lái)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)。另?yè)?jù)了解情況的相關(guān)部門(mén)官員透露，衛(wèi)生部曾書(shū)面建議用基本醫(yī)保的結(jié)余購(gòu)買(mǎi)大病醫(yī)保，并獲高層批示表示同意。
但其他部委對(duì)此持有異議。人社部的政策研究專(zhuān)家認(rèn)為，基本醫(yī)保尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都是現(xiàn)收現(xiàn)付制，當(dāng)年籌資應(yīng)該全部用于當(dāng)年參�；颊叩尼t(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，結(jié)余部分僅僅是風(fēng)險(xiǎn)基金，比例很低。如果實(shí)際結(jié)余較多，可以通過(guò)二次報(bào)銷(xiāo)來(lái)提高城鎮(zhèn)居民和參合農(nóng)民的實(shí)際保障水平，部分地區(qū)新農(nóng)合就是這種做法。
事實(shí)上，最早采用上述做法的是“湛江模式”，即從基本醫(yī)�；鹬刑崛∫欢ū壤�(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)，提高總體的醫(yī)療保障水平。記者獲悉，當(dāng)初廣東省人社廳在給部里寫(xiě)匯報(bào)材料時(shí)，傾向于否定這一做法。
中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，如果商業(yè)保險(xiǎn)公司的參保人群和基本醫(yī)保一樣，用基本醫(yī)保結(jié)余購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)并沒(méi)有擴(kuò)大保險(xiǎn)功能。鑒于基本醫(yī)保大致是強(qiáng)制保險(xiǎn)，用基本醫(yī)保結(jié)余購(gòu)買(mǎi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保，能夠消除逆向選擇問(wèn)題，這算是這種做法的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)。
不過(guò)朱恒鵬擔(dān)心，這樣發(fā)展大病保險(xiǎn)，很可能會(huì)出現(xiàn)“窮人補(bǔ)貼富人”現(xiàn)象。三四十萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用，即便通過(guò)大病醫(yī)保補(bǔ)償60%甚至更多，患者自負(fù)的部分也是貧困家庭不能承受之重，因此實(shí)際享受大病保險(xiǎn)保障的有可能是富裕人群。也許更好的做法是基本醫(yī)保全部用于�；�。大病保險(xiǎn)完全交給商業(yè)保險(xiǎn)公司，由個(gè)人自愿購(gòu)買(mǎi)。對(duì)貧困家庭的保護(hù)通過(guò)定向性的大病醫(yī)療救助來(lái)實(shí)現(xiàn)。
太倉(cāng)市醫(yī)保結(jié)算中心主任錢(qián)瑛琦認(rèn)為，保基本與保大病都是政府保民生目標(biāo)，�；緫�(yīng)當(dāng)遵循權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等，保大病則應(yīng)當(dāng)選擇互助共濟(jì)。
業(yè)內(nèi)人士另提出，將醫(yī)保基金交于保險(xiǎn)公司運(yùn)作，有違《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用。錢(qián)瑛琦認(rèn)為，在結(jié)余基金可承受的前提下，對(duì)大病人員提供二次保障，并不違背《社會(huì)保險(xiǎn)法》基本原則。
在地方實(shí)踐中，醫(yī)�；鸬氖褂靡巡幌抻卺t(yī)療費(fèi)用賠付。比如上海浦東已經(jīng)在試行，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以醫(yī)�；馂楦軛U，有效推動(dòng)預(yù)防保健和慢病管理，從根本上提高基金使用效率。
太倉(cāng)市大病補(bǔ)充醫(yī)保的經(jīng)辦方、人保健康江蘇分公司有關(guān)人士認(rèn)為，醫(yī)療費(fèi)用有一個(gè)剛性增長(zhǎng)，雖有醫(yī)�？傤~預(yù)付等支付方式改革的推進(jìn)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付壓力仍將越來(lái)越大，結(jié)余也將隨之減少，未來(lái)應(yīng)探索多元化、可持續(xù)的籌資機(jī)制，除了統(tǒng)籌基金出資，可以考慮個(gè)人賬戶(hù)釋放，以及財(cái)政和參保者個(gè)人追加投入等。
管理權(quán)限暗戰(zhàn)
在已經(jīng)會(huì)簽的《意見(jiàn)》中，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)經(jīng)辦權(quán)全部歸屬商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，這是他們首次獲得全國(guó)范圍內(nèi)的專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦權(quán)。
雖然2009年4月出臺(tái)的新醫(yī)改方案，早已明確“在確�；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類(lèi)醫(yī)療保障管理服務(wù)”，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得上述機(jī)會(huì)并不容易。2009年8月底，推行醫(yī)保商辦試點(diǎn)的洛陽(yáng)市人社局就曾因?yàn)橄嚓P(guān)部委的聯(lián)合壓力，被迫收回城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)�；鸬墓芾頇�(quán)、終審權(quán)和支付權(quán)。
人社部的政策研究專(zhuān)家擔(dān)心：雖然目前商保機(jī)構(gòu)僅僅介入大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理，但實(shí)際運(yùn)行中，商保機(jī)構(gòu)已經(jīng)將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的觸角延伸到了基本保險(xiǎn)的范圍，初步形成商保機(jī)構(gòu)全方位參與整個(gè)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的趨勢(shì)。
他們的擔(dān)心不無(wú)道理。商業(yè)保險(xiǎn)公司早已意識(shí)到，無(wú)論是想拿到政府的醫(yī)保委托管理業(yè)務(wù)，還是在執(zhí)行中求得“保本微利”的最佳預(yù)期結(jié)果，都要求相當(dāng)高的專(zhuān)業(yè)性和控制力。
太平洋[5.66 -2.08% 股吧 研報(bào)]保險(xiǎn)無(wú)錫分公司副總經(jīng)理李亞杰介紹，他們?cè)跒榻幨型泄苄罗r(nóng)合基金中，已開(kāi)始向政府合管辦提出專(zhuān)業(yè)建議，制訂并執(zhí)行醫(yī)保管理方案。為此他們?cè)O(shè)計(jì)了一系列創(chuàng)新機(jī)制，比如基金使用效率目標(biāo)形成機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判機(jī)制，藥品診療目錄管理機(jī)制等。這些措施顯然已介入基本醫(yī)�；鸬谋O(jiān)管范圍。
人保健康江蘇分公司也在太倉(cāng)大病醫(yī)保管理服務(wù)體系中，引入了“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付檢查”三位一體的風(fēng)險(xiǎn)管理辦法，比如專(zhuān)設(shè)代表駐院巡查等，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控不僅限于大病救治階段，而是覆蓋了醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的全過(guò)程。
商保機(jī)構(gòu)普遍擁有統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)，管理資源全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)配使用，并且具有用人機(jī)制靈活、收入分配市場(chǎng)化、對(duì)市場(chǎng)變化敏感等多方面優(yōu)勢(shì)。不難想象，隨著商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的普遍化和長(zhǎng)期化，其醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管能力必將不斷提升，從而有可能對(duì)分散化、行政化的政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)產(chǎn)生巨大沖擊。
中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬指出，如果經(jīng)辦補(bǔ)充醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司是通過(guò)競(jìng)標(biāo)獲得這一業(yè)務(wù)的，等于是在醫(yī)保管理市場(chǎng)上引入了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，按這個(gè)路徑走下去，有可能走向基本醫(yī)保的管辦分開(kāi)。
太倉(cāng)市人社局局長(zhǎng)陸俊則認(rèn)為，像大病醫(yī)保這樣逆向選擇傾向明顯的醫(yī)保服務(wù)，必須由政府來(lái)設(shè)計(jì)制度、制訂標(biāo)準(zhǔn)，引入的商保管理資源和科學(xué)用人機(jī)制，只是彌補(bǔ)了政府經(jīng)辦力量的不足，不可能取代政府的監(jiān)管職能。
從技術(shù)層面看，人保健康江蘇分公司托管業(yè)務(wù)所用到的數(shù)據(jù)庫(kù)，只是太倉(cāng)人社局醫(yī)保管理平臺(tái)上的一個(gè)子系統(tǒng)，無(wú)法介入基本醫(yī)保業(yè)務(wù)的監(jiān)管。
該公司在一份匯報(bào)材料中坦承，“三位一體”還主要以病后賠付核查為主，病前和病中的管控仍需進(jìn)一步深入。而對(duì)于二甲級(jí)別的當(dāng)
地龍頭醫(yī)院，他們甚至還沒(méi)有實(shí)質(zhì)性介入過(guò)程管控。
記者：李芃
來(lái)源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道
