黃煌教授,多年來潛心于《
傷寒雜病論》的研究。他重視方證相應(yīng),藥證相應(yīng),體質(zhì)辨證,拓展了證的內(nèi)涵,使各方證、藥證具體到“病的人”,真正體現(xiàn)出中醫(yī)的整體辨證觀。筆者有幸侍診,觀其在臨床上靈活化裁經(jīng)方治療各科疾病且屢獲良效,茲就黃煌教授對(duì)大
柴胡湯方證的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用介紹如下,以窺其學(xué)術(shù)思想之一斑。一般認(rèn)為
大柴胡湯為少陽陽明二經(jīng)并病的主方,對(duì)其適應(yīng)證的認(rèn)識(shí)諸多醫(yī)籍均停留在仲景原文的癥狀上。黃教授認(rèn)為,這種歸納比較籠統(tǒng)、簡(jiǎn)單,初學(xué)者不易掌握和運(yùn)用,強(qiáng)調(diào)應(yīng)從多方面規(guī)定大柴胡湯的方證,以指導(dǎo)臨床應(yīng)用,提高判定方證的準(zhǔn)確率。對(duì)此歸納如下幾點(diǎn):-
1體質(zhì)證。性格偏內(nèi)向,平時(shí)比較關(guān)注自己的身體狀況,喜靜不好動(dòng),情緒易緊張、焦慮,對(duì)外界的各種刺激感受性強(qiáng)而適應(yīng)性差,表現(xiàn)為痛閾低,睡眠、飲食、情緒易受外界的影響而波動(dòng),肌肉易于緊張,不易出汗,肩頸部常有酸重、拘攣感。望診可見四方臉,嘴較闊,唇較厚,唇色暗紅,膚色偏黑,皮膚較干燥,肌肉比較堅(jiān)緊,體格較壯實(shí),頸部粗短,上腹角偏寬。上述體征均屬于緊張性體質(zhì)。-
2主訴證。
發(fā)熱或往來寒熱,
便秘,尿黃或下痢,或
嘔吐,或
黃疸,或
頭痛等。-
3舌脈證。舌苔黃白、干燥,脈滑數(shù)或弦而有力。-
4腹證。《傷寒雜病論》有關(guān)大柴胡湯腹證的描述是“心下急”、“心下痞硬”、“按之心下滿痛”�！凹薄笔侵赴Y狀出現(xiàn)的急迫和劇烈;“滿”乃他覺癥狀,說明腹部脂肪較多,外形較圓,呈飽滿狀,季肋下壓迫無凹陷;“痞硬”亦是他覺癥狀,即用手觸之質(zhì)地較硬,有緊繃感;“痛”乃自覺癥狀,包括心下或腹部的疼痛。臨床考慮用大柴胡湯時(shí)可不拘胖瘦,但必須有“心下硬痛”的腹證,即肥胖者腹部厚實(shí)不松軟,瘦者腹直肌緊張,壓之深部均有抵抗感且疼痛。
5結(jié)合西醫(yī)診斷。肝、膽、胰、胃疾病如
脂肪肝、
肝硬化、膽囊炎、
膽石癥、胰腺炎、胃食道反流病、
膽汁反流性胃炎、
糖尿病胃輕癱、
功能性消化不良等,大柴胡湯亦是的對(duì)之方。值得注意的是,臨證在選用大柴胡湯時(shí),以上方證并非都要兼?zhèn)?更多情況下是舍體(體質(zhì)證)從證(主訴證),或舍證從體,或單憑腹證而選用大柴胡湯。在無證可辨的情況下,還可辨病(即西醫(yī)診斷)用方�？傊�,在于醫(yī)者的靈活權(quán)變,慧心獨(dú)運(yùn)。此介紹黃教授運(yùn)用大柴胡湯驗(yàn)案3則,以示其用。- 1
高脂血癥 田某,女,45歲,2002年7月4日初診。主訴:胃脘部不適、便秘半年,發(fā)現(xiàn)血脂高1個(gè)月。診見:形體偏胖,膚色偏黑,嘴闊唇厚,頸部較粗短,皮膚干燥,平時(shí)不易汗出,怕風(fēng)、時(shí)有胃冷感,炎炎夏日如進(jìn)入空調(diào)房間或吹電風(fēng)扇即感肩背部酸重不適,納可,夜寐多夢(mèng),口干欲飲水,口中有異味,胃脘脹悶疼痛,大便3日～4日1行,干結(jié)難解,小便黃,舌紅,苔黃偏干,脈弦。1個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)CHO6.7mmol/L,TG2.1mmol/L,HDL-L1.2mmol/L。腹診:上腹角較寬,腹部稍膨隆,腹部脂肪豐厚堅(jiān)緊,心下部觸之疼痛且有抵抗感,季肋下壓之無凹陷。處方:柴胡12g,
黃芩10g,制
半夏10g,
白芍10g,制
大黃10g,生
姜3片,
紅棗6枚。日1劑,水煎服。兩個(gè)星期后,口中異味消失,大便順暢,怕風(fēng)畏冷改善,胃脘部不適緩解,繼以原方服用兩個(gè)月后諸癥皆除。 復(fù)查:CHO5.2mmol/L,TG1.8mmol/L,HDL-L1.38mmol/L。按:此患者的外觀所見、主訴癥狀和西醫(yī)診斷都是屬于比較典型的大柴胡湯證。對(duì)于“怕風(fēng)畏冷”一癥,醫(yī)者往往據(jù)“有一分惡寒便有一分表證”而給予疏風(fēng)散寒之品如
荊芥、
防風(fēng)等品。黃教授曾指出《傷寒雜病論》中文義古奧,我們要用現(xiàn)代的語言去破解它,并加以引申和發(fā)揮,以拓展經(jīng)方的應(yīng)用范圍。《傷寒雜病論》中有關(guān)柴胡類方“往來寒熱”一癥,可以這么理解:張仲景時(shí)代所謂的“熱”并非指體溫的升高,所謂的“寒”也非單純的畏冷一癥,“寒熱”應(yīng)是患者自我感覺過敏的一種狀態(tài),“往來”是指癥狀出現(xiàn)的時(shí)作時(shí)止。就該患者而言,平素“怕風(fēng)畏冷”呈偶作而非持續(xù)性,這顯然與太陽病持續(xù)性“惡寒”一癥有別。“炎炎夏日如進(jìn)入空調(diào)房間或吹電風(fēng)扇即感不適”一癥,為患者對(duì)溫度變化感覺敏感的一種狀態(tài)。上述二癥即為我們現(xiàn)代理解的“往來寒熱”。方證相應(yīng),所以患者服藥后諸癥得到緩解。 2
慢性膽囊炎 楊某,女,36歲,2002年9月21日初診�；颊�3年前出現(xiàn)右上腹部疼痛,行B超檢查顯示:膽囊炎,
肝囊腫。間斷服用西藥或中成藥,癥狀時(shí)緩時(shí)作。此次因上腹部疼痛1個(gè)月而就診,診見:形體中等,臉色偏暗,皮膚粗糙,上腹部疼痛,納呆,口有異味,夜寐多夢(mèng),腹脹,大便溏,日2次～3次,自覺慵倦,舌紅苔黃,脈弦。腹診:腹部平坦,上腹部觸之即痛,壓之有明顯的抵抗感,腹直肌緊張,兩季肋下壓之不適。處方:柴胡12g,黃芩10g,制半夏10g,
枳實(shí)10g,白芍10g,制大黃5g,
生姜3片,紅棗6枚。7天后復(fù)診,患者訴服藥后諸癥明顯緩解,精神好轉(zhuǎn),大便成形,日1次,繼以原方服14劑,諸癥均平。按:西醫(yī)診斷和腹診所見是使用大柴胡湯的主要依據(jù),該案值得玩味的是患者初診時(shí)便溏,在服用有大黃的大柴胡湯后卻轉(zhuǎn)為正常,針對(duì)這一情況黃教授指出,經(jīng)方組方嚴(yán)密,臨床應(yīng)用時(shí)不得隨意刪減。大柴胡湯中用大黃的指征并不在于大便秘結(jié)與否,關(guān)鍵在于腹診的“心下硬痛”這一重要特征。觀仲景原文“傷寒發(fā)熱,汗出不解,心下痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之”,就明確的指出下利而見心下痞硬者,大柴胡湯主之。黃教授臨床應(yīng)用大柴胡湯,在識(shí)證明確的前提下,一般用大柴胡湯原方,只是對(duì)生、制大黃的取舍及劑量作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整而已。- 3 胃大部切除術(shù)后
傾倒綜合征 賈某,男,54歲。2001年6月患
胃癌,行胃大部切除術(shù),并3次化療后出現(xiàn)傾倒綜合征,表現(xiàn)為上腹飽脹,惡心,嘔吐,
失眠,納呆,不能進(jìn)葷食,腹脹痛,便溏,精神疲憊,心下痞,體重下降。于2001年10月到黃教授處診治,予小劑量半夏
瀉心湯加
桂枝調(diào)整3個(gè)月后,諸癥明顯緩解,體重增加了2kg,其后患者間斷服用上方,至2002年9月19日復(fù)診:訴10來大便3日～4日1行,干結(jié)難解,脈弦細(xì)。腹診:心下痞硬,壓之有抵抗感。予大柴胡湯治療,處方:柴胡6g,制半夏10g,黃芩6g,
黨參10g,
枳殼10g,白芍12g,
干姜6g,
肉桂5g,制大黃5g,生姜3片,紅棗10枚。日1劑,水煎服�；颊叻�7劑后告之上述癥狀均明顯緩解。按:該患者初診時(shí)不僅有胃失和降的癥狀,而且還有脾虛的表現(xiàn),所以選用
半夏瀉心湯加桂枝進(jìn)行調(diào)理。隨著患者服藥后病情的改善,脾虛的癥狀緩解,胃失和降的癥狀較突出,腹診由心下痞轉(zhuǎn)為心下硬痛,故轉(zhuǎn)投大柴胡湯加味以通腑降氣從而取得了較好的療效。黃教授指出,大柴胡湯可視為柴胡類方中的瀉下劑。方中含有枳實(shí)
芍藥散,可治“
腹痛,煩滿不得臥”,同大黃一起以促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng),減少膽汁反流。雖然該患者未用制酸的左金、烏貝或理氣的香砂等藥,但泛酸苦水、腹脹等癥同樣得到了緩解。此文系轉(zhuǎn)載。
－－－－－－－－－－－有理論、有臨床，非常適合初學(xué)者學(xué)習(xí)、提高。
