初學(xué)教室:請(qǐng)前輩們幫我看看這個(gè)問(wèn)診單是屬于什么疾病

本帖最后由 一支青蓮 于 2013/10/5 22:32 編輯 www.med126.com



一、請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)下列條目【用區(qū)別黑字的顏色填寫(xiě)】
1、姓名：亞軍
2、性別： 女  
3、生辰（生日，必填)農(nóng)歷：1984 11 14
4、籍貫（或居住地，必須填寫(xiě))：遼寧鞍山海城
5、婚否： 已婚
6、職業(yè)： 無(wú)業(yè)
7、身高： 153厘米
8、體重：112斤
9、面色、膚色（請(qǐng)描述皮膚是什么顏色)例如（天生膚白，但現(xiàn)在偏黃，有無(wú)斑塊或黃褐斑)？：
皮膚顏色：天生有點(diǎn)黝黑、有色斑
10、主要癥狀（最初發(fā)病的年份月份，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述認(rèn)真填寫(xiě)，以便診斷)？：
2013年2月20（正月11)做的人流（流產(chǎn)原因：葡萄胎、死胎)2月21開(kāi)始坐月子、做完月子后、身體開(kāi)始變胖特別是肚子、和大腿、慢慢的變得剛吃完飯胃就脹、感覺(jué)肚子和大腿變胖可能是由于胃腸蠕動(dòng)慢體內(nèi)垃圾拍不出去導(dǎo)致的水腫、一直到現(xiàn)在、每天稍微吃多點(diǎn)胃就脹、大便有時(shí)干燥、便時(shí)，剛開(kāi)始干燥但后面就不干燥了
11、發(fā)病經(jīng)過(guò)及病史（病情加重的年份月份，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述，認(rèn)真填寫(xiě))？：
2013年2月20（正月11)做的人流（流產(chǎn)原因：葡萄胎、死胎)2月21開(kāi)始坐月子、做完月子后、身體開(kāi)始變胖特別是肚子、和大腿、慢慢的變得剛吃完飯胃脹、肚子脹、感覺(jué)肚子和大腿變胖可能是由于胃腸蠕動(dòng)慢體內(nèi)垃圾拍不出去導(dǎo)致的水腫、一直到現(xiàn)在、每天稍微吃多點(diǎn)胃脹、肚子脹、大便有時(shí)干燥、便時(shí)，剛開(kāi)始干燥但后面就不干燥了
12、現(xiàn)在急需治療、解決的問(wèn)題 ？：想解決吃完飯就胃脹、肚子脹、身體特別是肚子和大腿變胖
西醫(yī)病名？：沒(méi)檢查過(guò)
做過(guò)何種檢查？：無(wú)
是否長(zhǎng)期用過(guò)激素？：無(wú)
是否大量用過(guò)抗生素？：無(wú)
是否有其他疾病或做過(guò)臟器手術(shù)？：2005年曾經(jīng)做過(guò)剖腹產(chǎn)、其它無(wú)

二、請(qǐng)仔細(xì)選擇下列部位身體狀態(tài)（可自己補(bǔ)充)
1、脈搏：在平靜的狀態(tài)下自測(cè)脈博，心率（每分鐘跳動(dòng)次數(shù))？
脈搏：60次
心率：60次
重按能清楚的摸到脈嗎？
可以
輕按能清楚的摸到脈嗎？
不能
輕、中、重三種力度，那種力度更能清楚的摸到脈路？（左右相比脈體大小，寸、關(guān)、尺，輕、中的大小，力度)？
左手：重力度能清楚摸到脈象
右手：重力度能清楚摸到脈象
一呼一吸間脈搏跳動(dòng)幾下？有力或無(wú)力？【對(duì)于診斷疾病（至關(guān)重要)】：
大約2-4次  感覺(jué)無(wú)力-中等
2、面色：？
黝黑、可能是曬得、身體沒(méi)曬到過(guò)的皮膚很白
3、嘴唇顏色？：  粉紅
4、眼（如是否白睛有血絲、是否有眼袋等)？ ：
有微量血絲、有很輕的眼袋
5、舌苔：  如【   舌質(zhì)顏色、舌苔厚膩、黃苔、白苔、是否有齒痕】？ （并附上面部照片和舌像及舌下絡(luò)脈的照片)
表面有白苔、越往里越厚、齒痕很淺，舌下經(jīng)絡(luò)看不到明顯的兩條大血管 其他見(jiàn)圖片
6、口：是否口苦、口干，睡覺(jué)或平時(shí)是否會(huì)不知不覺(jué)的流涎？：
不苦、不干 不流口水
7、有痰無(wú)痰？痰的顏色？
無(wú)痰
8、有沒(méi)有氣不夠用或嗜臥/貪睡?是否困倦乏力?!是否腰膝酸軟?!乏力、氣短、胸悶？背困？在什么情況下加重？：
不感覺(jué)氣不夠、平時(shí)不貪睡、平時(shí)不困倦乏力、中午時(shí)感覺(jué)會(huì)困、
9、是否經(jīng)常感冒、發(fā)燒？
不是
10、頭：
無(wú)
11、項(xiàng)椎：
無(wú)
12、背部（有無(wú)涼、痹、痛，具體部位)？：
無(wú)
13、心臟，胸（有無(wú)悶、痹、痛、涼)？
無(wú)
14、心下及胃脘(有無(wú)痛疼或寒涼)？：
無(wú)
15、胃、膽、腹、脅（有無(wú)脹、悶、痞硬、痛疼及腸鳴音)？：
胃、和腹部感覺(jué)脹、趴在肚子上能聽(tīng)見(jiàn)肚子里有流水聲、離開(kāi)肚子就聽(tīng)不到、經(jīng)常排氣、一天很多次、可能和腹脹有關(guān)吧、其它癥狀無(wú)
16、飲食情況如何？：（喜涼 、喜溫 。是否厭油膩)？：
喜歡吃溫的、不討厭油膩
17、臍腹交接是否痛庝（痞硬或據(jù)按)？：
無(wú)
18、小腹（有無(wú)墜脹及痞、硬、痛疼)？
無(wú)
19、腰（有無(wú)寒、涼、酸、困、痛)（左側(cè)嚴(yán)重或是右側(cè)嚴(yán)重)？：
作時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)感覺(jué)疼痛、活動(dòng)起來(lái)就好了、怕涼風(fēng)、但現(xiàn)在沒(méi)有寒和涼的感覺(jué)
20、睡眠質(zhì)量？作息時(shí)間？：  
睡眠還行、每天大約晚上10點(diǎn)-7點(diǎn)
21、是否失血或獻(xiàn)血（失血或獻(xiàn)血量)？：只有剖腹產(chǎn)時(shí)留過(guò)多的血
三、請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述：周身、四肢、腳手、溫度，是否周身怕冷或怕熱（腳涼是否過(guò)膝，手涼是否過(guò)肘)？全身怕冷、腳涼沒(méi)過(guò)膝，手涼沒(méi)過(guò)肘
四、請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況（必選，請(qǐng)?jiān)敿?xì)選擇)
1、大便 （是否濕、粘、有無(wú)粘液、便秘、顏色、是否便血，每日次數(shù))？：  
有點(diǎn)濕、感覺(jué)粘、便秘（大便時(shí)剛開(kāi)始便秘、后面就不了)黃色、不便血、一天一次
2、小便 （顏色、量多少、有無(wú)血尿，乳糜尿 ，尿混濁或痛庝，或余瀝不盡，每日次數(shù))？：   
有時(shí)黃有時(shí)白、感覺(jué)正常、不渾濁、無(wú)疼痛、余瀝不盡有時(shí)有有時(shí)無(wú) 一天4-5回
3、房事（多少，月次數(shù))？：少、1-2回
五、請(qǐng)回答身體經(jīng)常有哪些異常狀況（時(shí)間)？：
每天稍微吃多點(diǎn)胃脹、肚子脹、肚子、大腿肥胖 大便有時(shí)干燥、便時(shí)，剛開(kāi)始干燥但后面就不干燥了
六、七情何者為重（如：憂郁、思慮、暴怒)？：
應(yīng)該是憤怒和驚悸、有時(shí)愛(ài)生氣
七、性格（脾氣好、壞、是否多疑)？：
有時(shí)好有時(shí)壞、不會(huì)無(wú)端生氣憤怒、不多疑
八、身體有無(wú)出現(xiàn)浮腫或腫脹現(xiàn)象（是水腫或是氣腫)？肚子和大腿胖感覺(jué)就是水腫吧
九、女性 
1、月經(jīng)初潮的年齡、月份？：
14歲5月
2、月經(jīng)【提前或是推后、來(lái)月經(jīng)的天數(shù)，是否痛經(jīng)，是否月經(jīng)前、后腹脹痛，量多少、有無(wú)塊狀物、顏色,是否淋漓不盡】？：
推后、40天左右、有點(diǎn)痛、腹脹不痛、量少不多、無(wú)塊狀物、剛開(kāi)始是黑色幾天以后變成紅色、有點(diǎn)淋漓不盡、但是晚上過(guò)9點(diǎn)以后就沒(méi)了 感覺(jué)肚子里有但排不出去
3、乳房經(jīng)期前后或期間是否脹痛？
不脹，痛
4、白帶【黃、青、黑，量多少，是否有異味】？：
白色、有時(shí)多有時(shí)少、無(wú)異味
5、婚前有否房事或墮胎？第一次性生活的年齡或墮胎時(shí)間（次數(shù))？：
第一次性生活的年齡：23
6、婚前是否做過(guò)人流？婚后有無(wú)小產(chǎn)或墮胎？是藥物流產(chǎn)或是人工流產(chǎn)？（小產(chǎn)或墮胎次數(shù)) ？：
婚前沒(méi)做過(guò)人流、婚后做過(guò)人流、人工流產(chǎn) 一次
7、有無(wú)獻(xiàn)血及大出血或以外失血過(guò)多以？
在剖腹產(chǎn)時(shí)出過(guò)多血

十一、第一次問(wèn)診，填寫(xiě)您在此治療之前的用藥記錄（以后不必填寫(xiě))（以中藥為主)？：
以前就吃些健胃消食片、吃了幾次多潘立酮片、更早以前吃了一段時(shí)間益母草膏調(diào)理月經(jīng)
十二、在此治療的反饋的用藥記錄和治療后的如實(shí)反饋（治療前后的效果對(duì)比)？：