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傷寒雜病:往來寒熱與潮熱--傷寒論讀悟 轉(zhuǎn)

往來寒熱與潮熱
      作者:沙丘沙

       往來寒熱為小柴胡湯的主要適應(yīng)證之一,《傷寒論講義》五版教材釋為:“惡寒發(fā)熱交替出現(xiàn)”。
       驗之臨床,小柴胡湯證確有寒熱交作者,患者往往自訴“一陣冷,一陣熱”。臨床實際,更多的情況是單發(fā)熱不惡寒,也無煩渴,介于麻黃湯與白虎湯之間,再結(jié)合其他癥狀,投小柴胡湯,往往得汗而解。還有一種情況,病程較長,無明顯的太陽陽明證,每隔一段時間定時發(fā)熱,西醫(yī)對癥除理或用其它中藥,效果不明顯,小柴胡湯多能取效。據(jù)此,往來寒熱,除惡寒發(fā)熱交替出現(xiàn)外,尚應(yīng)補充單熱不寒和反復(fù)定時發(fā)熱。
       不過,若將往來寒熱理解為定時發(fā)熱,必定會涉及“潮熱”的問題,因一般將潮熱理解為定時發(fā)熱。
       潮熱一癥,見于《傷寒論》,《傷寒論講義》五版教材是這樣解釋的:“形容發(fā)熱有定時增高現(xiàn)象,如潮水定時而至”。并進一步指出:“又因潮熱多見于傍晚之時,故又叫做‘日哺潮熱’”。歷代注家均同《講義》。我對潮熱有自己的看法,認為潮熱即有汗而發(fā)熱,并非定時發(fā)熱或定時增高。理由如下:
       一:查《漢語大字典》,潮除指海水定時漲落的現(xiàn)象外,沿有濕的意思,即潮濕。如我們常說的“衣服潮”“被子潮”等,都是濕的意思,與海水漲落無關(guān)。
       二:觀《傷寒論》原文,陽明病往往有汗,如:“問曰:陽明病外證云何?答曰:身熱汗自出,不惡寒反惡熱也”!皞l(fā)熱,無汗,嘔不能食,而反汗出濈濈然者,是轉(zhuǎn)屬陽明也”?芍,汗出是陽明病的常見癥狀,潮熱也就是熱而潮濕,汗出而熱,正與太陽病麻黃湯證的無汗相對應(yīng)。我臨床上,對于發(fā)熱的患者,除問診外,一般多配合觸診,用手摸一摸患者的腹背,或者衣被,干燥者即為無汗,潮濕者即為有汗,對于小兒或神志不清的老人,此法就顯得比問診更重要。
       三:《字匯•水部》:“潮者,地之喘息也,隨月消長,早日潮,晚日汐”。根據(jù)《字匯》,發(fā)熱多見于傍晚之時,應(yīng)叫汐熱,為什么叫潮熱呢?
       四:《傷寒論》條:“陽明病,脈浮而緊者,必發(fā)潮熱,發(fā)作有時;但浮者,必盜汗出”。潮熱后再注明發(fā)作有時,可風(fēng)潮熱不是定時發(fā)熱的意思,不然此條就犯了“凱旋歸來”這樣的錯誤。
       五:結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識,常人的體溫,早晨最低,后逐漸上升,至午后達最高峰,發(fā)熱的患者,同樣有上述規(guī)律。午后體溫上升這一現(xiàn)象,是生理現(xiàn)象,不足以作為陽明病的辯證要點。
       六:在《傷寒論》中,潮熱多與譫語并見,為承氣湯的適應(yīng)證,熱病發(fā)展到神志不清,已是危機關(guān)頭,自應(yīng)當機立斷,速站速決,稍有遲疑,必變癥蜂起。若如《講義》所釋,潮熱如潮水定時升高,那至少要觀察兩三天以上,不然怎么會知道是定時發(fā)熱呢?用藥如用兵,疾病已發(fā)展到譫語的程度,還有這樣的機會嗎?
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