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傷寒雜病:論竹葉石膏湯方證

聶惠民  北京中醫(yī)藥大學(xué)

  竹葉石膏湯見于《傷寒論》,載于“辨陰陽易差后勞復(fù)病”篇末,堪稱經(jīng)方名劑,其組方嚴(yán)謹(jǐn),配伍恰當(dāng),藥簡效宏,妙意深存。若辨證準(zhǔn)確,用法妥當(dāng),每收效如桴鼓之功。

  一、竹葉石膏湯方證解辨
  本方在《傷寒論》中主治證為“傷寒解后,虛羸少氣,氣逆欲吐!贝俗C為熱病愈后,余熱未清,氣液兩傷而致!皞夂蟆,說明病邪已解,大病己愈,形氣當(dāng)復(fù)。今虛羸少氣,為形氣皆弱,病后消瘦,動(dòng)則乏力短氣,乃氣陰兩傷之故!疤撡贇狻迸c“氣逆欲吐”是本證的辨證眼目。虛羸,言其形體受傷。大病之后,精血津液受損,不足以滋潤形骸,乃致虛弱消瘦。少氣,言其中氣受傷。氣傷不足以息,故呼吸少氣。由于氣陰兩虛,虛熱內(nèi)生,胃失和降,故氣逆欲吐。據(jù)余熱不盡之病機(jī),結(jié)合“以方測(cè)證’之法來看。除上述主癥之外,應(yīng)伴見發(fā)熱、心煩、口干口渴,少寐等癥。本證治法若取只清熱而不益氣生津,則氣液難復(fù),若取只益氣生津而不清熱,又慮邪熱復(fù)熾,余熱復(fù)燃,亦可燎原,正如葉天士所稱“爐煙雖息,灰中有火”不可不防。惟有既清熱生津,又益氣和胃,施以清補(bǔ)并行,方為兩全之法,故治用竹葉石膏湯。

  二、竹葉石膏湯方藥解義
  竹葉石膏湯由白虎加人參化裁而成。方中竹葉之甘寒,清心除煩;石膏之大寒,清余熱之邪;人參補(bǔ)病后之氣虛;麥冬補(bǔ)病后之陰虛,配甘草粳米以和胃氣,防寒涼太過,又助中州之化。半夏雖溫,然配伍在清熱生津諸藥之中,其溫燥之性去,降逆之功存,不僅無害,且能助脾氣,轉(zhuǎn)輸津液,參、麥得之,生津而又不膩滯,互補(bǔ)并行,有利無弊。諸藥合用,津液生而中氣足,虛熱解而嘔吐平,實(shí)乃扶正祛邪,標(biāo)本同治之祛。本方是病后調(diào)理之方,為治余熱之緩劑,其功能專于滋養(yǎng)胃肺之陰,并任復(fù)津增液之責(zé),故不僅常用于治傷寒差后的氣液兩傷、余熱不清者,而且亦常用于溫?zé)岵『笃谝姎庖簝蓚旨嬗酂岵槐M者。本方即可清其余熱,又可補(bǔ)其體虛,清熱而兼和胃,補(bǔ)虛而不戀邪,實(shí)為一首清補(bǔ)之劑,正如《醫(yī)宗金鑒》曰:本方是“以大寒之劑,易為清補(bǔ)之方!庇纱丝梢姳痉脚c白虎之區(qū)別。

  三、竹葉石膏湯辨證要點(diǎn)
  1.明確方證的病機(jī)關(guān)鍵:竹葉石膏湯證的病機(jī)為熱病初愈,余熱未盡,氣陰兩傷。此證以差后虛熱、正虛邪戀為病機(jī)特點(diǎn)。
  2.抓住方證的主癥所在:辨證用方必須抓住主癥,方能準(zhǔn)確施治。“虛羸少氣”、“氣逆欲吐”、“胃失和降”是應(yīng)用竹葉石膏湯的主癥。臨床表現(xiàn)又常伴有差后余熱不清,或身見發(fā)熱不解,心煩少寐,口干口渴,舌紅少苔,脈虛數(shù)等,亦是辨證用方的客觀依據(jù)。
  3.掌握方藥的主治功效:竹葉石膏湯主要功效在于清熱生津,益氣和胃,是一首療效優(yōu)越的清補(bǔ)之劑。主要功效是:既在于清,又在于補(bǔ),扶正祛邪,重在調(diào)和。

  四、竹葉石膏湯應(yīng)用實(shí)例
  1.熱。罕痉脚R床用于多種熱病的不同階段,如外感發(fā)熱、溫?zé)岵、感染性高熱?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023751_77901.shtml" target="_blank">肺炎、菌痢、乳腺炎等。(1)外感發(fā)熱:外感發(fā)熱不解,證見氣津兩虛者。治以本方加桑葉、梔子、白茅根、豆豉、蘆根等。(2)虛熱:大病解后,熱病初愈,余熱未清,元?dú)馕磸?fù),見身熱、煩渴、虛羸少氣、疲倦、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù),屬氣陰兩虛者,治以本方加梔子、豆豉、白蘆根、茅根、鱉甲等,清退余熱,效果良好。(3)骨蒸癆熱:結(jié)核病,證見身有低熱,形體消瘦,神倦乏力,咳嗽,脈細(xì)數(shù)無力,舌紅少苔,或薄而淡黃苔,屬氣陰兩虛者,以本方加百部、地骨皮、秦艽、銀柴胡等,效良。

  驗(yàn)案實(shí)例

  醫(yī)案一:外感發(fā)熱
  沙×,女,16歲,1999年4月初診。
    患者反復(fù)發(fā)熱月余。近日發(fā)熱,體溫39℃,咳嗽咽痛,痰少色黃,口渴欲飲,心胸悶熱,呼吸氣短,小便短赤,納差便可。查:皮膚灼熱,咽部充血,扁體腫大。舌質(zhì)紅,尖部尤甚,苔淡黃,脈浮略數(shù)。證屬外有表邪,內(nèi)蘊(yùn)郁熱之證。治當(dāng)和轉(zhuǎn)樞機(jī)、清熱解表。擬竹葉石膏湯加柴胡、黃芩、蘆根、白茅根、生梔子、桔梗。水煎溫服,進(jìn)藥4劑,熱退咳微,繼3劑而愈。

  醫(yī)案二:低熱待查
  王×,男,19歲,2003年2月25日初診。
  患低熱8個(gè)月,病始于外感熱病之后,低熱不退,體溫37.5℃,午后為重。查心肺、肝脾胰未見陽性體征;心電圖、B超、CT等項(xiàng)檢查未見異常;血尿常規(guī)、肝功、腎功、免疫等血液生化檢驗(yàn)未見異常。以低熱待查經(jīng)抗生素等西藥治療未愈。證見低熱不退,午后煩熱,體力減退,顏面痤瘡散在,口唇櫻紅,口干咽燥,飲食欠佳,大便略燥,舌紅薄苔,脈略數(shù)。證屬余熱未清,氣陰兩傷所致,擬益氣養(yǎng)陰,清透余熱之法,宗竹葉石膏湯化裁。處方:竹葉10g,生石膏20g,法半夏10g,太子參15g,蘆、茅根各15g,玄參l0g,柴胡l0g,生草6g,生梔子l0g,豆豉l0g,青蒿l0g,鱉甲12g,桑葉l0g。水煎溫服,進(jìn)藥7劑。3月4日復(fù)診,藥后癥減,體溫有降,一般在36.6℃~37.1℃之間,痤瘡隨之亦減,舌尖紅,苔退,脈略數(shù),依前法治之,加秦艽l0g,杭芍12g,水煎溫服,進(jìn)藥7劑,體溫降至正常,追訪2年,未見復(fù)發(fā)。

  醫(yī)案三:差后虛羸
  李×,女,49歲,1989年6月初診
  大病愈后,煩熱少氣,體溫不高,倦怠乏力,口干且渴,欲飲水,食欲不佳,小溲短赤,大便尚可。形體消瘦,脈沉細(xì)略數(shù),舌質(zhì)紅,少苔。證屬大病愈后,余熱不清,傷津耗氣而致。擬益氣養(yǎng)陰清熱之法,方用竹葉石膏湯加百合生地、沙參神曲。水煎溫服,進(jìn)藥4劑,諸癥皆減,前方繼服3劑而病愈。
  2.急性扁桃腺炎、急慢性咽炎、喉炎:見咽喉腫痛、口干舌紅、少苔或黃苔,屬胃熱津傷,邪客于咽者,以本方加板藍(lán)根、桔梗、牛蒡子等,并去半夏為宜。

  驗(yàn)案實(shí)例

  醫(yī)案一;急性扁桃腺炎
  陳×,男,45歲。2002年9月7日初診。
  病患發(fā)熱2天,初始發(fā)熱微惡風(fēng)寒,服藥未效,繼則高熱39℃,咽喉疼痛,下咽痛甚,咽部紅赤,扁桃體腫大,口干唇紅,舌質(zhì)暗尖紅,薄苔淡黃,脈浮且數(shù)。證屬邪熱傷津,內(nèi)侵客咽而致,法當(dāng)清熱解表,益陰利咽治之。擬竹葉石膏湯化裁。處方:生石膏15g,竹葉10g,生甘草4g,太子參15g,柴胡l0g,黃芩l0g,桔梗10g,玄參10g,麥冬12g,生梔子10g,豆豉10g,川貝母10g,雙花15g,太子參15g,蘆、茅根各15g。予藥7劑,水煎溫服。初服3劑,熱退而后去石膏,繼服4劑。二診:熱退癥減,咽痛腫輕,前方去蘆、茅根、梔子、豆豉,加板藍(lán)根10g,連翹12g,繼服7劑,癥除病愈。
  3.中消(糖尿病):證見多食易饑、形體消瘦、神疲乏力、口渴欲飲、脈數(shù)有力、苔淡黃乏津,屬胃熱津虧者,以本方去半夏,加知母、花粉、沙參、天冬等為宜。
  4.口腔疾患,包括口腔潰瘍、牙周炎、牙齦膿腫以及鵝口瘡、口臭等,屬陰虛胃火上炎者,以本方加蓮心升麻、知母、黃芩等為佳,

  驗(yàn)案實(shí)例

  醫(yī)案一:口腔潰瘍
  史×,女,21歲。1988年9月8日初診
  患口腔潰瘍2周,牙周腫痛、口臭、潰瘍呈多發(fā)性,口干且渴,經(jīng)中西藥治療,效果不顯。大便干燥,數(shù)日未行,脈沉數(shù),舌質(zhì)紅,苔淡黃少津,牙周紅腫。證屬胃陰不足,蘊(yùn)熱上灼而致。治宜益氣生津,清熱解毒,宗竹葉石膏湯化裁:淡竹葉10g,生石膏30g,太子參10g,麥冬15g,法半夏6g,炒山梔10g,連翹10g,銀花15g,知母10g,蓮心10g,炙甘草5g。服藥4劑,諸癥銳減。
  二診:前方去太子參,加佩蘭葉10g,繼服6劑而愈。追訪半年未復(fù)發(fā)。

  醫(yī)案二:牙齦腫痛
  張×,男,56歲,1989年7月初診
  患者有糖尿病史。近2日突發(fā)牙痛,牙周腫痛,口干欲飲。大便略干,尿色黃赤,脈沉弦,苔淡黃。證屬胃熱蘊(yùn)郁,逆灼上竅而齒齦紅腫。治以清熱解毒、消腫止痛為宜,擬竹葉石膏湯加雙花、黃連丹皮、知母、元參。6劑,水煎溫服,藥后腫痛皆平,血糖平穩(wěn)。

  醫(yī)案三:口糜
  程×,女,1歲,1989年8月11日初診
  患兒哭鬧3天,煩躁,不欲進(jìn)食,大便干燥,溲赤短少,口唇櫻紅。查體發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,指紋紫、舌紅,口中生口瘡,紅腫糜爛,證屬脾胃蘊(yùn)熱,邪毒上擾,熏灼口舌,而致口生糜瘡。治以清熱解毒降火。給予竹葉石膏湯,4劑,水煎頻服,病愈神安。

  醫(yī)案四:郁熱流涎
  艾×,男,1.5歲,1989年6月30日初診
  患兒流涎口水多,食欲不佳,大便略干,小便黃赤,發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,口唇櫻紅,指紋紫,舌尖紅,苔淡黃。證屬脾胃郁熱,濕濁上逆而致。法宜清熱和胃化濁為宜。擬竹葉石膏湯加薏苡仁、神曲、生桅子。水煎溫服,每日3次,服藥4劑,流涎減少,繼進(jìn)4劑而愈。追訪半年未復(fù)發(fā)。
  5.失眠不寐:屬胃陰不足,胃火上擾心者,以本方加炒山梔、豆豉、生龍骨、生牡蠣等效佳。

  驗(yàn)案實(shí)例
  張×,女,58歲,2000年3月初診
  患者素體形瘦,熱病初愈,熱退神倦,周身不適,心中煩亂,輾轉(zhuǎn)不安,惟夜臥難以入睡為苦,伴口干咽燥,渴而欲飲,胃脘不和,飲納不佳,逆氣時(shí)作,便可溲赤。診按其脈,虛而細(xì)數(shù),觀察其舌,尖紅苔黃。證屬差后虛熱,氣津兩傷,胃失和降而致。治以益氣養(yǎng)陰,和胃安神。處方:竹葉10g,生石膏15g,麥門冬12g,生甘草5g,清半夏6g,生梔子10g,炒棗仁15g,生龍牡各20g,炒神曲15g,五味子3g。予藥7劑,水煎溫服。進(jìn)藥1周,神安胃和,睡眠如常,嗣后調(diào)理病愈。
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