經(jīng)方辯證問診單
職業(yè);人力資源
婚否：
已婚性別，年齡 女
28歲現(xiàn)在主要癥狀：
主癥特點（哪些條件可使癥情加重或減輕？相關(guān)伴隨癥狀。)：
失眠，主要表現(xiàn)為入睡困難（有時候需要3-4個小時才能入睡)，睡覺之前腦袋里想很多，自己好象控制不住的去想，越想越睡不著。，晚上躺下覺得心悸，跳動正常幾下又砰的一下，能聽見自己心跳，睡著后夢多，中間會醒1-2次，然后又昏昏睡去，繼續(xù)做夢，白天覺得累。而晚上越睡不著越煩燥，有時候想哭，壓抑，還有的時候覺得自己活著沒意思，連個覺都不能睡。吃過思諾思，半片就能睡很好，但是很怕長期吃西藥中毒已深（吃過3個月，計量小，有時候用1/4片)，中藥開過很多，但是沒有太大好轉(zhuǎn)，時好時壞。最初發(fā)病的年份月份:2009，時好時壞。工作壓力不太大。病情加重的年份月份:
時好時壞，有幾天好，但是隔幾天又睡不好，階段性。發(fā)病原因：
2009年開始轉(zhuǎn)到銷售崗位，業(yè)績壓力大，和老板相處不太愉快。是否做過手術(shù)：
沒有面色：（與平常是否不同？紅，黃，白，黑，青，有無光澤？)：
偏黃，黑眼圈嚴重。
。
眼象：（白睛顏色：色青，色黃等，有無血絲？有無瘀斑？有無黑點？有無干澀，脹感，眼下顏色)：
無明顯癥狀。覺得正常。出汗情況（有，無，少汗，多汗，白天汗，醒時出汗，睡后出汗，出汗時伴
發(fā)熱？活動時出汗？)：
不怎么出汗部位（全身，頭汗，手足心汗，心汗，半身汗)：
手心熱，容易汗。
耳（鳴，聾，癢，痛，左，右)：
偶爾會出現(xiàn)耳鳴，最近掉頭發(fā)嚴重。目（紅，腫，痛，青，黃，血絲，瘀斑，黑點，干澀，昏花，
眩暈，流淚，左，右，眼下顏色)：
不明顯口（口干、渴否？口苦？口膩？口甜？有無泛酸？有無異味？潰瘍否？腫痛否？睡時是否流口水？)：
覺得自己口水很多，白天晚上好象都在吞口水，早上起來覺得口里很澀。嘔吐（有，無，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，嘔吐為未消化食物？酸水，干嘔而不吐)：無
鼻（不通，流涕，左孔，右孔)：通
咽（干，痛，癢，吞咽困難)：無
胸（滿，悶，脹，痛，熱，涼)：悶，緊。
乳（脹，痛，增生，腫塊，左，右)：
月經(jīng)來前漲脅（脹，痛，熱，涼，左，右)：
緊腹（腫，脹，痛，滿，硬，涼，熱，喜按，拒按，喜冷，喜熱，有無膨隆，腹部有無靜脈曲張，有無腸鳴音)：
月經(jīng)來前一周腹痛，陣痛，來的當天就開始好轉(zhuǎn)，月經(jīng)每次推后7-11天。外陰（腫，脹，痛，熱，涼，如燒，墜脹，攣縮)：不明顯
心（煩，悸，慌，緊，痛，涼，熱，跳快) ：
煩，悸，有時候跳塊。
心下（滿，堵，脹，燒)：
堵，不能完全放松。胃（脹，痛，滿，酸，涼，熱，疼痛性質(zhì))：
偶爾胃酸頭（痛，暈，麻，木，昏，沉重，在頭頂，兩太陽穴，后枕部，前額部，全頭)：
睡不好的時候白天頭暈，然后脖子痛。項（僵，痛，酸，重，脹)：不明顯
肩（痛，凝，酸，麻，脹，涼，熱，左，右)：不明顯
臂（痛，涼，熱，酸，麻，左，右)：不明顯
手（涼，熱，干燥，出汗，麻，抖，左，右)：不明顯
背（痛，酸，重，麻，脹，涼，熱，左，右)： 不明顯
腰（酸，重，痛，麻，涼，熱，脹，左，右，中間)：偶爾酸
腿（痛，酸，重，麻，木，腫，脹，涼，熱，僵，軟，左，右，內(nèi)，外)：正常
膝（痛，腫，脹，酸，麻，涼，熱，軟，骨痛，左，右)：正常
足（痛，麻，脹，涼，熱，，左，右)：正常
足跟（痛，涼，熱，麻，脹，左，右)：正常
足趾（麻，痛，脹，涼，熱，左，右，部位)：正常
3、請選擇與下列項目對應的身體狀況——
飲（多，少，喜冷飲，喜熱飲，喜溫，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：正常，喜歡吃清淡點的食物。
食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油膩，厭油膩)：喜歡吃粥，其他都不喜歡。
睡眠（多，少，平時是否易困倦？是否失眠？多夢？不易入睡？或睡后易醒？時時驚醒？醒后入睡是否容易或困難？)：
主要是入睡困難，睡后夢多。容易驚醒。大便（次數(shù)，干，濕，粘，膩，
便秘，失禁，顏色，溏瀉，是否成形？解時肛門有無灼熱？有無不消化食物？有無蟲卵？有無膿血？是否感覺總欲大便，但便出不爽？)：
大便不成形，一天一次，塘。小便（次數(shù)，量多，少，不暢，不禁，顏色，頻數(shù)，有無
血尿？有無渾濁？有無灼熱感？小便時有無疼痛？通暢否？氣味有無異常？尿后遺瀝不盡？夜尿繁多？)：這個比較正常；
房事：（有無 多少)：
比較冷淡，沒有太高興致。皮膚情況（有無斑疹，斑疹顏色？皮膚顏色？有無腫脹，腫塊？質(zhì)地，瘡
癤，局部顏色，癢否？痛否？膚溫？冷？)： 無
4、七情何者為重
（喜悅，憤怒，憂郁，思慮，悲傷，恐懼，驚悸)：憂郁，思慮，
5、過去曾服過的藥物及療效。
逍遙丸，天王補心丸，思諾思，谷維素。6、體溫 呼吸 心率 血壓血壓這個是正常的，其余沒有測試過
正常，就是有點心悸。
7 其他補充：
看過中醫(yī)，看到單上寫脈搏：細，弦。舌色淡，苔少，邊有齒引。舌尖有一小塊紫紅色的斑斑點點。開過逍遙散和安神的方,吃前4副有效,但是后面就沒效果了. 方子大概如下:柴胡,當歸,法半夏,白芍,茯苓，牡丹皮,白術(shù),酸棗仁,桂枝,香附,蒼術(shù),甘草.其他的如果需要補充的請留言,先謝謝了!
－－－－－－－－－－－還有補充一下，我小腹冷,不能吃冷的東西,月經(jīng)不調(diào),有時候量少,有血塊.(少量)
－－－－－－－－－－－還有,我膽子小，晚上一個人不敢在家睡覺,聽見一點點聲音就會驚醒，很害怕.
－－－－－－－－－－－后來醫(yī)生又給我改了個藥方:柴胡10,當歸15白芍15,伏令18,
地骨皮8,
芥子10,法半夏12,白術(shù)20,酸棗仁15,白
豆蔻20,yin羊藿20,
遠志8,織殼10,石
菖蒲10,甘草10,我吃了5副,沒有一點效果..我也不知道為什么，這個藥好大一包,
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－－－－－－－－－－－ 你好！不同的問診單，收集的信息不同，作出的判斷也不一樣。最好能按下面的問診單陳述病情。
性別： 年齡：
A、患病多長時間了？做過那些治療？
B、最初是如何引起的？
C、現(xiàn)在的主要癥狀是什么？有何明顯不適之處？
D、以前得過什么��？有無住院史或手術(shù)史？還有無其它不適？
最近15天左右，您具有以下哪些癥狀？請從下面所列舉的癥狀組合中，將你沒有的癥狀刪除，將你有的癥狀保留。
飲：1、無明顯口渴，飲水量基本正常。2、喝水較少。3、不喜歡喝水，喝水多了不舒服。
4、口渴飲水較多。5、口渴但不欲飲水。6、口渴飲水多而不解渴。7、口渴飲水多反而更渴。
8、口渴喜冷飲！9、口渴喜熱飲！10、冷飲熱飲都行。11、偶而咽喉干躁！12、咽喉干躁明顯！
13、夜半時咽干！ 14、口腔粘膩.15、口水較多。
食：1、口淡乏味 2、食欲一般 3、食欲不振 4、飯后腹脹 5、食欲較好 6、食欲旺盛、易餓。
5、飲食喜溫熱！ 6、飲食喜冷涼！ 7、喜清稀飲食! 8、喜干躁飲食!
9、清稀干躁飲食均可。 10、口苦（晨起口苦？夜半口苦？) 12、有口臭。
13、飲食喜甜。14、飲食喜咸。15、飲食喜酸。16、飲食喜辣。17.食后胃脹 18、胃膨氣，打嗝后舒適一些
19、肋脹 20、腹脹、食后加重 21、腹脹、但并不筻秘；每日一次，排解大便順暢。 22、經(jīng)常腸鳴。
睡眠：1、上床以后，半小時之內(nèi)可以睡著。2、上床以后，45分鐘左右可以睡著。3、上床以后，一小時以上才能睡著。
4、無夢。5、少夢（偶而做夢、醒后記不清楚)。6、多夢（夢寐紛紜)。7、惡夢（有時會從夢中驚醒)
8、醒后夢境清晰 9、醒后夢境模糊 10、睡著后中途不醒。11、睡著后中途會醒。12、醒后能迅速再次入睡。
13、醒后難以再次入睡。 14、睡著后容易驚醒。15、睡著后不易驚醒。16、早晨醒后精力充沛。
17、早晨醒后意猶未盡還想多躺一會兒。
二便：1、大便每天一次。2、大便每天二次。3、大便每天二次以上。
4、大便二天一次。5、大便三天一次。6、大便4---10天一次。
7、大便干軟適度 8、大便干燥較硬。9、大便偏稀。10、大便先干后稀。
10、大便硬如
算盤子呈顆粒狀。11、大便軟而成條形。
12、大便排解迅速。13、大便排解正常。14、大便排解困難。15、大便酸臭.
1、小便清淡。2、小便黃有灼熱感 3、小便黃但無灼熱感 4、小便短澀不順暢,排尿有排不盡感。
5、喝完水后很快就想小便。6、小便淋漓不盡，剛解完不久又想再解。
6、無夜起小便。7、夜起小便一次。8、夜起小便二次。9、夜起小便二次以上。
寒熱：1、夏天特別怕熱、冬天不怕冷！
2、冬天特別怕冷、夏天不怕熱！
3、夏天特別怕熱、冬天特別怕冷！
4、冬季睡時雙足不暖（睡前需熱水泡腳后可慢慢轉(zhuǎn)暖)！
5、冬季睡時整夜雙足不暖（需厚被或電熱器)！
勞逸：1、容易疲勞，困倦乏力！ 2、腰膝酸軟，動則
氣喘（上樓或跑步時)！
3、平時不愛活動，喜歡坐著或躺著！4、無以上癥狀。
情志：1、性格外向，樂觀開朗。
2、性格內(nèi)向，抑郁、多愁善感。
3、心煩，易怒。
4、自制力強，遇事理智、冷靜。
5、自制力差，遇事易沖動。
甲印：正常情況下，每個人十個手指指甲根部有8個月芽印痕。大拇指根底部的白色月芽最明顯，二個小指一般無月芽；
你的十個手指指甲根部有幾個月芽印痕？
月經(jīng)：（此項男士不必選擇填寫)
1、月經(jīng)時間每月準時而至。2、月經(jīng)時間提前3---7天。3、經(jīng)時間推后3---7天。
4、月經(jīng)量正常。5、月經(jīng)量偏少。6、月經(jīng)量偏多。7、月經(jīng)淋漓不盡，斷斷續(xù)續(xù)。
8、月經(jīng)顏色淡紅！9、月經(jīng)顏色鮮紅！10、月經(jīng)顏色污黯！11、月經(jīng)顏色呈黑色！12、月經(jīng)有紫黑色塊狀物！
13、月經(jīng)前3---5天頭側(cè)脹痛！14、月經(jīng)前3---5天胸肋脹痛！15、月經(jīng)前3---5天小腹脹痛！
16、白帶少而稠 17、白帶多而清稀 18、黃帶少而稠 19、黃帶有異味.
舌象：（病較復雜，會發(fā)圖片者，可發(fā)舌象圖片)
1、舌體正常。2、舌體瘦小。3、舌體胖大有齒痕。
4、舌質(zhì)正常。5、舌質(zhì)淡。6、舌質(zhì)紅。7、舌尖紅。8、舌邊尖紅。
9、舌苔少。10、舌苔薄。11、舌苔厚。12、舌苔白。13、舌苔黃。
規(guī)律：1、病情冬季加重。2、病情冬季減輕。
3、病情夏季加重。4、病情夏季減輕。
5、病情下午加重。6、病情夜晚加重。
7、病情遇熱加重。8、病情熱冷加重。
9、病情活動后加重。10、病情活動后減輕。
11、病情休息后加重。12、病情休息后減輕。
13、病情飲酒后加重。14、病情飲酒后減輕。
15、病情與情緒有明顯關(guān).
三、您具有以下哪些婦科癥狀？(婦科填)
1、月經(jīng)時間每月準時而至。2、月經(jīng)時間提前3---7天。3、經(jīng)時間推后3---7天。
4、月經(jīng)量正常。5、月經(jīng)量偏少。6、月經(jīng)量偏多。7、月經(jīng)淋漓不盡，斷斷續(xù)續(xù)。
8、月經(jīng)顏色淡紅！9、月經(jīng)顏色鮮紅！10、月經(jīng)顏色污黯！11、月經(jīng)顏色呈黑色！
12、月經(jīng)有紫黑色塊狀物！
13、月經(jīng)前3---5天頭側(cè)脹痛！14、月經(jīng)前3---5天胸肋脹痛！15、月經(jīng)前3---5天小腹脹痛！
16、白帶少而稠 17、白帶多而清稀 18、黃帶少而稠 19、黃帶有異味.
四、男科問答(男科填)
1、多久過一次性生活或多久有一次性行為？
2、每次性行為持續(xù)多長時間？ 2-3分鐘
3、性欲淡然？正常？亢進？性欲正常。
4、是否能迅速勃起？ 可以
5、勃起硬度如何？是否舉而不堅？
6、是否易沖動，易勃起?
7、無性欲，難勃起？
8、有無明顯的射精感及快感？
9、陰囊潮濕粘手
－－－－－－－－－－－非常感謝您，新的問診單如下:
性別：女 年齡： 28
A、患病多長時間了？做過那些治療？
兩年左右，主要是入睡困難，心跡，吃過中藥逍遙丸丸，天王補心丸，西藥：安定，思諾思。 B、最初是如何引起的？
工作壓力比較大，有的時候會情緒激動，晚上睡覺想很多東西，然后后來就失眠了。 C、現(xiàn)在的主要癥狀是什么？有何明顯不適之處？
失眠，主要表現(xiàn)為入睡困難（有時候需要3-4個小時才能入睡)，睡覺之前腦袋里想很多，自己好象控制不住的去想，越想越睡不著。，晚上躺下覺得心悸，跳動正常幾下又砰的一下，能聽見自己心跳，睡著后夢多，中間會醒1-2次，然后又昏昏睡去，繼續(xù)做夢，白天覺得累。而晚上越睡不著越煩燥，有時候想哭，壓抑，還有的時候覺得自己活著沒意思，連個覺都不能睡。吃過思諾思，半片就能睡很好，但是很怕長期吃西藥中毒已深（吃過3個月，計量小，有時候用1/4片)，中藥開過很多，但是沒有太大好轉(zhuǎn)，時好時壞。 D、以前得過什么��？有無住院史或手術(shù)史？還有無其它不適？ 沒有什么大病，以前檢查說貧血。
最近15天左右，您具有以下哪些癥狀？請從下面所列舉的癥狀組合中，將你沒有的癥狀刪除，將你有的癥狀保留。
飲：1、無明顯口渴，飲水量基本正常。9、口渴喜熱飲！11、偶而咽喉干躁！12、偶爾咽喉干躁明顯（吃
辣椒后)！
15、口水較多。
食：1、口淡乏味 2、食欲一般 4、飯后腹脹
5、飲食喜溫熱！ 7、喜清稀飲食! 10、口苦（晨起口苦。
13、飲食喜甜（偶爾)。17.食后胃脹 19、肋脹 22、經(jīng)常腸鳴。
睡眠：。3、上床以后，一小時以上才能睡著。
4、多夢（夢寐紛紜
8、醒后夢境清晰 11、睡著后中途會醒。12、醒后能迅速再次入睡。
。 14、睡著后容易驚醒。 17、早晨醒后意猶未盡還想多躺一會兒。
二便：1、大便每天一次。
10、大便先干后稀，不成形。
排解總覺得不干凈，時間長。
1、小便清淡。。
8、夜起小便二次。
寒熱：3、夏天特別怕熱、冬天特別怕冷！
4、冬季睡時雙足不暖（睡前需熱水泡腳后可慢慢轉(zhuǎn)暖)！
勞逸：1、容易疲勞，困倦乏力！
3、平時不愛活動，喜歡坐著或躺著！
情志：1、性格外向，樂觀開朗。
3、心煩，易怒。
5、自制力差，遇事易沖動。
甲�。赫Ｇ闆r下，每個人十個手指指甲根部有8個月芽印痕。大拇指根底部的白色月芽最明顯，二個小指一般無月芽；
你的十個手指指甲根部有幾個月芽印痕？
8個
月經(jīng)：（此項男士不必選擇填寫)
3、經(jīng)時間推后3---7天。
5、月經(jīng)量偏少。6、月經(jīng)量偏多。
10、月經(jīng)顏色污黯！11、月經(jīng)顏色呈黑色！12、月經(jīng)有紫黑色塊狀物！
14、月經(jīng)前3---5天胸肋脹痛！15、月經(jīng)前3---5天小腹脹痛！
16、白帶少而稠
舌象：（病較復雜，會發(fā)圖片者，可發(fā)舌象圖片)
。3、舌體胖大有齒痕。
4舌質(zhì)淡。6、舌質(zhì)紅。7、舌尖紅。。
9、舌苔少。。12、舌苔白。
規(guī)律：無明顯規(guī)律，和季節(jié)無關(guān)，冬季小腹冷。
－－－－－－－－－－－ 柴胡15
桔梗10
枳殼15
牛膝15克
川芎15
赤芍15
紅花10
桃仁10克（打碎)
當歸15 甘草10
黨參30克 茯苓15克
蒼術(shù)15 半夏15克 生
姜4片
三劑 首次服半碗，二小時后若無不適再加量服用。
每次少喝一點，一天多喝幾次，不拘次數(shù)。有不適即停服，及時反饋。
－－－－－－－－－－－其他總結(jié)如下:最近掉頭發(fā)嚴重,偶爾會出現(xiàn)耳鳴，小腹冷,不能吃冷的東西,偶爾胃痛,胃酸,月經(jīng)不調(diào),色暗,有時候量少,有血塊.(少量),我膽子小，晚上一個人不敢在家睡覺,聽見一點點聲音就會驚醒，很害怕。性欲低,幾乎沒有太多的要求，我不知道我的癥狀是否很嚴重，但是不論怎么樣我都會堅持治療和及時上來反饋信息,先謝謝您了.
－－－－－－－－－－－好的，我看到方劑了，我馬上就出去抓藥,我白天也會在網(wǎng)上，會及時反饋，祝您工作愉快.多謝。
－－－－－－－－－－－祝好！
