脘腹脹滿、便溏 長春中醫(yī)學(xué)院教授 肖永林 吉林省中醫(yī)中藥研究院 蘇瑞君
男患,李X X,56歲,1988年4月就診。 患者自覺脘腹脹滿,飲食減少,已1年余。開始時但覺食后作脹,移時略舒,后漸加重,終日脹滿。曾服酵母片,
保和丸,
木香順氣丸,
紫蔻丸,寬胸順氣丸及湯藥數(shù)劑。初服之,暫覺寬松,服之既久,反不見效。自以為病重藥輕,又服
檳榔四消丸2包,服后2小時左右,腹內(nèi)鳴響,繼之拘急而痛,瀉下數(shù)次后,脘腹稍覺舒緩,逾時脹滿更甚,腹內(nèi)時痛,痛時則欲瀉,雖瀉而腹脹不減。? ?該患以往身體尚可,1年前曾因過食冷物而
腹痛泄瀉,用藥治愈,之后漸覺食后作脹,脘腹?jié)M悶不舒,飲食減少。飲食雖少,而脹滿卻越來越重。漸覺周身倦怠,四肢疲乏無力,嗜臥多眠,大便多溏。每于服食生冷之物及著涼(特別是腹部與腳)后,脹滿加重。如服食熱物,俯臥于熱炕上,或用熱物敷于腹上,再按壓揉摸,則脹滿漸消,而腹中特覺溫暖舒適;颊咝误w消瘦,面色黃白,舌淡胖而潤,脈細弱。脘腹部按之平軟,無疼痛不適之感。? ?細思疾病之整個過程,其病起于寒涼,加重于消導(dǎo)攻伐;颊唠m自言脹滿,但并無腹部脹大之形。細詢之,是患者自覺脘部有堵塞不通暢之感,飲食減少,所以此病實為痞滿。因患者病程已逾1年,服消導(dǎo)順氣之品而反劇,且喜溫暖而惡寒涼,因而證屬脾胃虛寒, ?中陽不運。擬用溫中補脾之法,予
理中湯加味:
黨參20g,
白術(shù)15g,炙
甘草10g,干
姜15g,
丁香10g,
砂仁10g,
川樸10g。水煎服, ?日3次。? 3劑后, ?自覺痞滿減輕,腹部有溫暖感,且排氣也多。既已見效,說明藥已對證,效不
更方,又投3劑,大見好轉(zhuǎn)。予
附子理中丸20丸,每次1丸, ?日服3次。1周后,脹滿之感已消,食欲增加,大便已每日1次。肢體疲乏無力、嗜臥等癥皆大有好轉(zhuǎn), ?自覺體力已有所增強。為鞏固療效,又繼服理中丸與
人參健脾丸而愈。
-----------凡診治一個患者,尤其是病程較長,屢治療效不佳者,心中想的要比較全面,要考慮到各種可能性,首先要考慮到與以前不同的路子,尤其要注意到是虛證的可能。? ?此患病已年余,曾屢用開郁行氣之品而不效,則非氣滯可知;用消食導(dǎo)滯之藥無功,不是食積也明。特別是用
檳榔四消丸后,證情急轉(zhuǎn)直下,更足以說明此證的性質(zhì)。蓋檳榔四消丸系由
大黃、
黑丑、
皂角、
香附、
五靈脂等組成。檳榔沉重,性如鐵石,本草言其無堅不破,無脹不消,無食不化,無痰不行,無水不下,無氣不除,無便不開,可見其藥性之峻猛。大黃苦寒,攻積導(dǎo)滯,蕩滌胃腸。黑丑辛烈,最能下氣行水,通利二便。皂角辛烈善竄,通行諸竅,暢利大腸。諸藥合用,功能滌蕩胃腸,消食導(dǎo)滯,利水除脹。對停食停水之脹滿不食,確系形氣俱實者,必有沖墻倒壁,推陳致新之效。但此患服后,不唯不效,病反增劇,則其非氣滯食積之證,而純屬虛證無疑。
-----------又患者之病,得之于寒涼,且畏涼而喜暖,此足以說明,其證不僅屬虛,而又為寒。以上是從病史及所用藥物之后的反應(yīng)來分析判斷病情。? ?再從患者的癥狀來分析;颊唠m自覺脹滿,但脘腹并不脹大隆起,按之不痛反覺舒緩,其非實脹可知。且其食欲不佳,形單體瘦,倦怠無力,嗜臥多眠,大便多溏,舌質(zhì)淡胖,純系一派中陽不足,脾
胃氣虛之象。更何況其得溫?zé)釀t病減,遇寒涼則增劇,知其證之確為中焦虛寒,故敢直用理中湯,補脾胃而暖中陽,竟收到了滿意的效果。? ?學(xué)生 脹滿一證,屬氣滯食積,或水飲內(nèi)停, 比較容易理解。那么脾胃氣虛或虛寒,明明是虛證,為何又出現(xiàn)脹滿呢?? 老師 ?脹滿是個癥狀,是由各種原因?qū)е履c胃氣滯而產(chǎn)生的。實證可以出現(xiàn)此癥,虛證也可以出現(xiàn)此癥。正如這位同學(xué)所說的,脹滿屬實證的看法,是易于被人們理解和接受的。因為腹內(nèi)或有氣滯,或有食積,或有水濕, ?皆可影響腸胃氣機通暢,而生脹滿。從臨床看,脹滿之屬于實證者確實很多,而用諸如理氣開郁,消導(dǎo)食滯,逐水化濕等法也確能取得滿意的效果,因而人們對其比較熟悉?墒牵谂R床上,氣虛或虛寒脹滿,也為數(shù)不少。中焦氣虛為什么能產(chǎn)生脹滿呢?因中焦脾胃,主升清而降濁。若脾氣強而能運化,則清氣自升;胃充而能通行,則濁氣自降。氣機暢順,腹內(nèi)毫無滯礙,則何脹之?若脾胃氣虛或虛寒,則陽氣不能溫運暢行,中焦氣機痞塞,清者不升,濁者不降,混處于中而生脹滿!端貑枴づK氣法時論》之“脾虛則腹?jié)M”,《異法方宜論》之“臟寒生滿病”,都說明了這一點。而程鐘齡講得更透徹,他說, ?“氣之所以滯者,氣虛故也;氣之所以行者,氣旺故也”。(《醫(yī)學(xué)心悟》)。
-----------學(xué)生 痞滿之虛實,當(dāng)如何辨別?? 老師 《金匱》說, ?“病者腹?jié)M,按之不痛為虛,痛者為實”。張景岳說,“痞滿一證,大有疑辨,則在虛實二字。凡有邪有滯而痞者實痞也;無物無滯而痞者虛痞也。有脹有痛而滿者實滿也;無脹無痛而滿者虛滿也”。又說,“大多陽證多熱,熱證多實;陰證多寒,寒證多虛……小便紅赤,大
便秘結(jié)者多實;小便清白,大便稀溏者多虛。脈滑有力者多實;脈浮微細者多虛。形色紅黃,氣息粗長者多實;形容憔悴,聲音短促者多虛。年青少壯,氣逆壅滯者多實;中衰積勞,神疲氣怯者多虛。虛實之治,反若冰炭,若誤用之,必致害矣”。(《景岳全書》)張景岳不但指明了脹滿虛實之辨別,并指明了虛實二者不可誤治。以上主要是從癥情方面進行辨別,再結(jié)合病程之久暫,服藥后之反應(yīng)等進行綜合分析,大抵新病多實,久病多虛。凡用行散消導(dǎo)攻伐而減輕者,即為實證;凡用上藥而病增劇者,率皆屬虛。? ?學(xué)生 虛證痞滿應(yīng)如何治療?? 老師 “虛則補之”是治療一切虛證的大法,痞滿證也不例外。張景岳說, ?“實痞實滿者可散可消,虛痞虛滿者非大加溫補不可”。(《景岳全書·雜證謨·痞滿》)痞滿之屬虛者,既然由于中焦氣虛或虛寒而成,那么補益脾胃,溫中助陽則是治療虛痞之大法。若脾胃微虛而痞滿不甚者,可選用四君之湯,或
異功散;若心脾不足者,可用
歸脾湯;若中焦虛寒可選用理中湯,溫胃飲(人參、白術(shù)、
扁豆、
陳皮、
干姜、
當(dāng)歸、
炙草),參姜飲(人參、干姜、
炙甘草);若兼下焦陽虛,命火不足者,可用理中湯加桂、附或用理陰煎(
熟地、炙甘草、當(dāng)歸、干姜、或加
肉桂),六味回陽飲(制附子、人參、炮干姜、炙甘草、熟地、當(dāng)歸)等。要知虛痞一證,中虛為本,痞滿是標(biāo)。不要一見痞滿、不食就不敢用補。
朱丹溪說, ?“氣無補法者,庸俗之論也。以其痞滿壅塞,似難于補。不知正氣虛則濁氣滯,正氣得到而行健運之職則濁氣自下而痞滿除。氣虛不補,邪何由退”。? ?學(xué)生 此證既為虛寒痞滿,用理中湯已屬藥病相符,為何方中又加丁香、砂仁、川樸?? 老師 ?此方中加丁香與加砂仁、川樸之意是不同的。加丁香是為增加原方的溫中助陽之功。因了香是辛熱之品,既可入脾胃而溫中,又能入下焦而助火。此患病程較久,始因于寒,又傷于中。況臟腑之虛,久必及腎,故此方加之,使其能緩下而溫中,助火以實土。加砂仁、川樸者,因二味皆辛香性溫之藥,既可行氣滯又能溫脾胃,于補劑中加之,可以使補而不滯,又能蘇醒脾胃,暢達氣機。但二藥在方中只是佐藥,故用量較少。此法本之于朱丹溪,他說, ?“虛痞,愈疏而痞愈作,宜于補劑中微兼疏通”。羅赤誠在藥物的應(yīng)用上,講的更具體,他說, ?“于參、術(shù)、歸、芪藥中,佐以陳皮、
厚樸、香、砂之類一二味以制之。不可獨攻,不可單補,不可先攻后補,惟應(yīng)攻補相兼”。? 學(xué)生 ?前人有“中滿者忌用甘草”之說,此方為何仍用炙甘草?
-----------老師 ?所謂“中滿者忌用甘草”,是指實證之痞滿忌用甘草,不是所有的痞滿證皆禁用甘草。凡實證之痞滿,如氣機郁滯,食積中阻,或濕濁內(nèi)郁,或痰飲停積等所致之痞滿,在治療時當(dāng)以行氣開郁,消食導(dǎo)滯,消痰逐飲,或除濕化濁等法,務(wù)使氣機通暢,郁結(jié)得開。而甘草為甘緩之品,其性壅滯而中守,有礙于疏通氣機而祛邪,故忌用甘草。如治
濕溫病,因濕濁中阻,氣機郁滯而脘腹痞滿之諸方,若
藿樸夏苓湯、
三仁湯、連樸飲、
杏仁滑石湯等,皆不用甘草,意即在此。此證之痞滿,乃由脾胃氣虛,中陽不足,溫運無力而成,當(dāng)以補益脾胃,健運中陽為法,因而不禁而當(dāng)用。朱丹溪說, ?“舉世治中滿痞脹,不問虛實,咸忌甘草”。殊不知古人所謂中滿勿食甘者,指實滿而言。若自覺滿而外無腹脹之形者,當(dāng)以甘治之。
-----------老師 ?所謂“中滿者忌用甘草”,是指實證之痞滿忌用甘草,不是所有的痞滿證皆禁用甘草。凡實證之痞滿,如氣機郁滯,食積中阻,或濕濁內(nèi)郁,或痰飲停積等所致之痞滿,在治療時當(dāng)以行氣開郁,消食導(dǎo)滯,消痰逐飲,或除濕化濁等法,務(wù)使氣機通暢,郁結(jié)得開。而甘草為甘緩之品,其性壅滯而中守,有礙于疏通氣機而祛邪,故忌用甘草。如治濕溫病,因濕濁中阻,氣機郁滯而脘腹痞滿之諸方,若藿樸夏苓湯、三仁湯、連樸飲、杏仁滑石湯等,皆不用甘草,意即在此。此證之痞滿,乃由脾胃氣虛,中陽不足,溫運無力而成,當(dāng)以補益脾胃,健運中陽為法,因而不禁而當(dāng)用。朱丹溪說, ?“舉世治中滿痞脹,不問虛實,咸忌甘草”。殊不知古人所謂中滿勿食甘者,指實滿而言。若自覺滿而外無腹脹之形者,當(dāng)以甘治之。
-----------長期高熱,氣短,
眩暈,便溏? 長春中醫(yī)學(xué)院教授 肖永林? 吉林省人民醫(yī)院 夏文靜? ?患者,女,34歲,工人,1983年3月末初診。該患
發(fā)熱已3年余,經(jīng)多方醫(yī)治,未能確診,療效不顯。? ?詢其病情,3年來,經(jīng)常發(fā)熱,一般上午多在37?813之間,下午38~39℃,夜晚常在40℃以上。自覺全身疲乏無力,四肢怠墮,氣短懶言,食欲不佳,大便溏薄,有時眩暈,常汗出,易
感冒,渴不欲飲,面色淡黃, ?口唇淡和,舌淡胖而潤,脈沉弱。稍有勞累則癥情加重。前用藥方,率為清熱瀉火,滋陰養(yǎng)血之劑。也曾服過安宮
牛黃丸,藥后體溫暫退,移時復(fù)高,且出現(xiàn)腹痛,便溏。據(jù)其脈癥、病史及所用藥物綜合分析,診為氣虛發(fā)熱證。用
補中益氣湯加肉桂、生
麥芽。2劑后,覺疲乏、短氣見輕,食欲略增,發(fā)熱有所下降。4劑后體溫恢復(fù)正常,諸癥大減。再用前方去肉桂,4劑,后以
補中益氣丸鞏固療效。
-----------醫(yī)師甲 本病遷延久治不愈,臨床上遇到此類病證,應(yīng)從哪些方面著手進行分析?? 老師 ?對于久治療效不顯患者,應(yīng)從患者的癥情及所用藥物等進行綜合分析。一是久病之人,純實者較少。大抵“暴病多實,久病多虛”,或為虛實挾雜證。二是仔細辨析患者的癥情。由于此證長期高熱,人們往往只注意到這一點而忽略其他。此患者之癥情(見前)除高熱外, ?皆系一派氣虛象,稍加注意,并不難辨。三是從所用藥物來看,用清熱瀉火藥不效,則非實熱可知,滋陰養(yǎng)血藥不效,則非陰虛或血虛發(fā)熱,所以我們不能再沿用上法。別人走過的路,給我們提供了教訓(xùn)和經(jīng)驗,使我們不重蹈覆轍,而考慮其他途徑。對于久治療效不顯的患者,借鑒此前已用過的方法,非常重要。? ?醫(yī)師乙 久熱不退,臨床有哪些證型?其與氣虛發(fā)熱如何辨別?? 老師 ?從臨床看,久熱不退,特別是高熱不退,證型很多,但主要有以下四證:一是濕熱發(fā)熱,二是血瘀發(fā)熱,三是陰虛發(fā)熱,四是氣虛發(fā)熱。? ?氣虛發(fā)熱證,除了發(fā)熱(或高或低)外,同時必具脾虛氣弱,清陽不升之倦怠、乏力、氣短、懶言、嗜臥、食少、便溏或
自汗、易感冒等癥,且每于勞累后發(fā)熱與諸癥加劇。舌質(zhì)淡胖,脈多沉弱無力。濕熱發(fā)熱,多為內(nèi)外合邪而致病。從病變特點來看,以濕邪偏盛為主,往往出現(xiàn)頭身重疼,
脘痞腹脹,舌質(zhì)淡胖有齒痕,苔白膩等癥,與氣虛發(fā)熱之以虛為主者, ?自有區(qū)別。只要稍加注意,不難辨識。瘀血發(fā)熱證,肢體某處常出現(xiàn)痛有定處,唇舌青紫或有瘀斑,與氣虛發(fā)熱易于區(qū)別。陰虛發(fā)熱與氣虛發(fā)熱雖皆屬虛證,但陰虛發(fā)熱多手足心熱,骨蒸顴紅;而氣虛發(fā)熱則手足不熱,面白無華。陰虛發(fā)熱多心煩、
失眠、
盜汗;而氣虛發(fā)熱多心不煩、
嗜睡、自汗。陰虛發(fā)熱多口唇干紅,咽燥而渴;氣虛發(fā)熱多口唇淡和,不燥不渴。陰虛發(fā)熱多大便干燥,小便短赤;而氣虛發(fā)熱則大便多溏,小便清長。陰虛發(fā)熱舌質(zhì)多紅而干,或有裂紋;而氣虛發(fā)熱則舌質(zhì)多淡而潤,無裂紋。根據(jù)患者之癥情,再結(jié)合服藥的效果,在臨床上診斷氣虛發(fā)熱,并不困難。
-----------醫(yī)師甲 本病遷延久治不愈,臨床上遇到此類病證,應(yīng)從哪些方面著手進行分析?? 老師 ?對于久治療效不顯患者,應(yīng)從患者的癥情及所用藥物等進行綜合分析。一是久病之人,純實者較少。大抵“暴病多實,久病多虛”,或為虛實挾雜證。二是仔細辨析患者的癥情。由于此證長期高熱,人們往往只注意到這一點而忽略其他。此患者之癥情(見前)除高熱外, ?皆系一派氣虛象,稍加注意,并不難辨。三是從所用藥物來看,用清熱瀉火藥不效,則非實熱可知,滋陰養(yǎng)血藥不效,則非陰虛或血虛發(fā)熱,所以我們不能再沿用上法。別人走過的路,給我們提供了教訓(xùn)和經(jīng)驗,使我們不重蹈覆轍,而考慮其他途徑。對于久治療效不顯的患者,借鑒此前已用過的方法,非常重要。? ?醫(yī)師乙 久熱不退,臨床有哪些證型?其與氣虛發(fā)熱如何辨別?? 老師 ?從臨床看,久熱不退,特別是高熱不退,證型很多,但主要有以下四證:一是濕熱發(fā)熱,二是血瘀發(fā)熱,三是陰虛發(fā)熱,四是氣虛發(fā)熱。? ?氣虛發(fā)熱證,除了發(fā)熱(或高或低)外,同時必具脾虛氣弱,清陽不升之倦怠、乏力、氣短、懶言、嗜臥、食少、便溏或自汗、易感冒等癥,且每于勞累后發(fā)熱與諸癥加劇。舌質(zhì)淡胖,脈多沉弱無力。濕熱發(fā)熱,多為內(nèi)外合邪而致病。從病變特點來看,以濕邪偏盛為主,往往出現(xiàn)頭身重疼,脘痞腹脹,舌質(zhì)淡胖有齒痕,苔白膩等癥,與氣虛發(fā)熱之以虛為主者, ?自有區(qū)別。只要稍加注意,不難辨識。瘀血發(fā)熱證,肢體某處常出現(xiàn)痛有定處,唇舌青紫或有瘀斑,與氣虛發(fā)熱易于區(qū)別。陰虛發(fā)熱與氣虛發(fā)熱雖皆屬虛證,但陰虛發(fā)熱多手足心熱,骨蒸顴紅;而氣虛發(fā)熱則手足不熱,面白無華。陰虛發(fā)熱多心煩、失眠、盜汗;而氣虛發(fā)熱多心不煩、嗜睡、自汗。陰虛發(fā)熱多口唇干紅,咽燥而渴;氣虛發(fā)熱多口唇淡和,不燥不渴。陰虛發(fā)熱多大便干燥,小便短赤;而氣虛發(fā)熱則大便多溏,小便清長。陰虛發(fā)熱舌質(zhì)多紅而干,或有裂紋;而氣虛發(fā)熱則舌質(zhì)多淡而潤,無裂紋。根據(jù)患者之癥情,再結(jié)合服藥的效果,在臨床上診斷氣虛發(fā)熱,并不困難。
-----------氣虛發(fā)熱的機理是什么?? 老師 ?氣虛發(fā)熱之氣虛,主要是指脾胃氣虛。而飲食失節(jié)、勞役過度是造成脾胃氣虛的主要原因。致于脾胃氣虛導(dǎo)致發(fā)熱的機理尚不十分明確,故無統(tǒng)一說法。目前有以下幾種看法:—是認為脾虛氣陷,中焦虛寒,因之使虛陽外越而呈熱象;二是認為脾胃氣虛,谷氣下流而蘊為濕熱,促使下焦陰火上沖而致發(fā)熱;三是認為氣虛衛(wèi)外不固,外感邪氣,正邪相搏而致發(fā)熱;四是認為脾胃氣虛,健運失職,不能生血,血虛而致發(fā)熱;五是認為陽氣不足,不能腐熟水谷,而致陰虛,陰虛則熱;六是認為脾胃氣虛,升降失常,氣機郁滯,郁而化熱。以上6種看法,我認為最后一種看法比較正確地說明了氣虛發(fā)熱的機理。李東垣說, ?“有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,…亡焦不行,不脘不通, 胃氣熱,熱氣薰胸中,故內(nèi)熱”。 ?(《脾胃論芬?忱途胨?聳嘉?戎新邸?人身之氣無時不在升降出入,故爾生機不息。而脾胃居中,脾主升清, ?胃主降濁,為人體氣機升降之樞。若飲食失節(jié),勞役過度,損傷脾胃,致脾胃氣虛,運化失常,氣機升降阻滯,郁而生熱。從患者的癥狀來看也說明了這一點,其胃氣不降則食少,脾氣不升則便溏。其倦怠乏力,氣短懶言,頭暈,舌淡,脈弱,乃脾虛失運,清陽不升,無以營養(yǎng)全身之表現(xiàn)。衛(wèi)氣資始于先天,資生于后天,今
脾氣虛弱,不足以充養(yǎng)衛(wèi)氣,則衛(wèi)氣虛,失其固密衛(wèi)外之職,故常自汗出,易于感冒。其發(fā)熱與諸證于勞累后加劇者,因勞則氣耗,重虛其氣,氣愈虛而郁愈甚,故熱愈盛?傊,氣虛發(fā)熱之機理為脾胃氣虛,升降失常,氣機阻滯,郁而生熱。其中脾氣虛弱,是主要病機之所在。