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本草求真:章次公運(yùn)用附子經(jīng)驗(yàn)的探討

作者:柯向梅, 吳鳳全


讀完《章次公醫(yī)案》后,掩卷深思,覺得章次公先生在臨證中,擅于運(yùn)用附子。據(jù)初步統(tǒng)計(jì),《章次公醫(yī)案》中使用附子者141案,占全部醫(yī)案723案的20%。所用病種包括:內(nèi)科的感冒、濕溫、暑溫、溫?zé)帷?a class="channel_keylink" href="http://quanxiangyun.cn/tcm/2009/20090113015515_74341.shtml" target="_blank">溫疫、咳喘、肺癆、血證、胸痹、頭痛、肝風(fēng)、肝陽(yáng)、痹證、腰痛、胃痛、泄瀉痢疾、腫脹、失眠、虛勞、瘧疾、黃疸、疝氣,婦科之月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、崩漏、胎前、產(chǎn)后,兒科之溫病、驚厥、麻疹、泄利,外科之流注、闌尾炎、腹膜炎等,涉及內(nèi)、外、婦、兒諸科,病種達(dá)35種之多充分發(fā)揮了附子一藥多用的作用。對(duì)其運(yùn)用附子的經(jīng)驗(yàn)探討如下:

  1  助陽(yáng)散寒

  張?jiān)卣f(shuō)附子“大辛大熱,氣厚微薄,可升可降,陽(yáng)中之陰,浮中有沉,無(wú)所不至!闭率嫌酶阶优湮椴煌乃幬铮靡则(qū)逐表里之寒。

  1.1 助陽(yáng)解表章氏用附子解在表之寒,用于治療陽(yáng)虛感冒。其經(jīng)驗(yàn)是無(wú)汗配麻黃,以麻黃細(xì)辛附子湯為基礎(chǔ);有汗配桂枝,以桂枝加附子湯為基礎(chǔ),扶陽(yáng)解表。

  感冒案(1):女,形寒骨楚,一身拘急不舒,此風(fēng)寒外束之象;胸悶,喜太息,舌前光紅,雖渴欲冷飲,而脈不見洪大,仍見溫散。麻黃2 g,荊芥5 g,蘇葉6 g,川芎5 g,枳實(shí)9 g,神曲9 g,全栝樓12 g,晚蠶沙9 g,杏仁泥12 g,甘草3 。二診:藥后渴喜冷飲轉(zhuǎn)為思沸飲,此露真寒之本質(zhì)矣?梢娦貝灒蔡⑴c兩脈軟數(shù),皆寒為之也。生麻黃3 g,炮附片5 g,細(xì)辛3 g,白芷9 g,羌活6 g,畢澄茄9 g,晚蠶沙9 g,生5 g。二診病機(jī)明朗,遂投以麻黃附子細(xì)辛湯加味治之。對(duì)于感冒風(fēng)寒汗出而冷者,則用桂枝加附子湯治療。

  感冒案(2):男,老年人各部機(jī)能皆形衰減,稍有感冒,遂困憊異常,冷汗如瀋。與桂枝湯加附子,咳加紫菀、苔膩加草果。方用桂枝5 g,炮附子5 g,白芥子5 g,杭芍12 g,炙紫菀9 g,煨草果6 g,粉草3 g,羌活6 g,桑寄生12 g,香白芷9 g,生姜5 g,大棗10 g。
其運(yùn)用附子治感冒完全取法于張仲景,又不拘泥于仲景方,能夠針對(duì)具體病人的情況靈活加減,故能效如桴鼓。

  1.2 驅(qū)上中下三焦之寒《本草正義》記載附子“外則達(dá)皮毛而出表寒,里則達(dá)下元而溫痼冷,徹內(nèi)徹外,凡三焦經(jīng)絡(luò)、諸臟諸腑,果有真寒,無(wú)不可治。”因此,章氏除用附子助陽(yáng)解表以除表寒外,已用于除內(nèi)臟上、中、下三焦之寒。

  1.2.1 散三焦之寒治肺寒咳喘。例:咳喘案。女,肺主皮毛,咳喘而惡寒特甚;肝失調(diào)達(dá),因拂逆而右脅作痛。炮附子4.5 g,醋炒柴胡4.5 g,北細(xì)辛1.8 g,旋覆花9 g,青皮6 g,白芍9 g。

  1.2.2  溫散中焦之寒主要用于胃寒泛酸證、胃寒脘痛證以及心下痞證。

  例1:胃痛案。男,二診:非潰瘍性疾患,以吐酸為主癥者,附子粳米湯、吳茱萸湯皆其選也。炮附子9 g,吳茱萸2.4 g,半夏12 g,黨參12 g,炙甘草2.4 g,粳米12 g,生姜3 g,大棗10 g。此例為胃寒泛酸證。以附子、吳茱萸溫胃散寒,不治酸而酸自止。
例2:胃痛案。女,離藥則胃部依然攻筑上下作痛,此氣體也。阿魏9 g,附塊9 g,蓽茇9 g,川芎9 g,當(dāng)歸9 g,黑丑、白丑各9 g,靈脂15 g,沉香曲12 g,延胡索12 g,甘松6 g,川樸3 g,萊菔子9 g。此為胃寒脘痛證,寒則氣凝而不通,不通則痛。用附子散寒凝,配行氣和血之品,寒凝得散,氣血流暢,則疼痛自止。

  例3:胃痛案。男,進(jìn)芳香揮發(fā)之屬,心下痞滿者,自覺有攻筑之狀,大便秘結(jié),此五瀉心湯之一也。炮附塊6 g,姜川連1.2 g,烏藥9 g,生枳實(shí)9 g,蓬莪術(shù)9 g,熟錦紋9 g,炒黃芩5 g,檳榔9 g,萊菔子9 g,谷芽麥芽各9 g。心下痞乃寒熱互結(jié)之邪,單用芳香之品,但升無(wú)降,故無(wú)效。本方取附、姜、烏藥之辛,芩、連、大黃之苦降,清者得升,濁者得降,寒熱上下分消,痞滿可除。

  1.2.3  散下焦之寒章氏主要用于寒凝痛經(jīng)。

  例:痛經(jīng)案。女,經(jīng)將行,腹必痛,量多更痛。炮附塊4.5 g,全當(dāng)歸9 g,川斷肉9 g,金毛脊9 g,菟絲子9 g,生艾葉9 g,延胡索9 g,生麻黃4.5 g,全蝎3 g。本案為寒凝留瘀而致。章氏經(jīng)驗(yàn)是以附子配麻黃散寒解痙,加全蝎鎮(zhèn)痛。

  2 溫經(jīng)止痛

  祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“不通則痛”,“通則不痛”。附子辛溫走竄,可溫通經(jīng)脈而止痛。章先生用附子溫經(jīng)止痛主要有三個(gè)方面:

  痹證案(1):男,先是頸項(xiàng)酸楚,而后關(guān)節(jié)疼痛,天氣陰寒,所苦益甚。生麻黃9 g,川桂枝6 g,獨(dú)活9 g,西河柳30 g,細(xì)辛4.5 g,炮附塊9 g,白芷9 g,川芎6 g。先生認(rèn)為麻黃、西河柳含有水楊酸,可祛風(fēng)濕,故用附子溫經(jīng)止痛,配大劑量之麻黃與西河柳散寒溫經(jīng)止痛。二診“痛大定”。去附子,用祛風(fēng)濕之品收功?梢姼阶釉诖朔街校攸c(diǎn)在于止痛。

  痹證案(2):男,左臂經(jīng)脈疼痛,上及肩胛,下達(dá)肘部。五十以后有之,多屬血虛不能營(yíng)養(yǎng)經(jīng)脈。附塊6 g,川芎9 g,羌獨(dú)活各9 g,當(dāng)歸9 g,秦艽9 g,海風(fēng)藤9 g,防風(fēng)9 g,細(xì)辛2.4 g,雞血藤12 g,桑枝15 g,薟草12 g。亦有配補(bǔ)腎之品的。其次,還可用于神經(jīng)痛。

  腰痛案:男,久坐則腰痛如折,多走則腰酸難禁,行走太快則跌。西醫(yī)診斷為坐骨神經(jīng)痛。附塊9 g,丹皮18 g,當(dāng)歸18 g,全蝎6 g,臭梧桐12 g,小金丹2粒(每服1粒)。再次,還可用于頭風(fēng),取附子辛竄上行而止痛。

頭痛案:女,頭痛達(dá)10年之久。作輟無(wú)常,痛劇則嘔吐頻作,徹夜不寐,痛苦不可名狀。治風(fēng)先治血,古有明訓(xùn),但追風(fēng)通絡(luò)之品仍不可少。炮附塊30 g,全當(dāng)歸30 g,大川芎18 g,大蜈蚣18 g,炙全蝎18 g,制半夏18 g,綿黃芪30 g,炒棗仁18 g,茯苓18 g,生白術(shù)18 g。上藥共研細(xì)末,3次/d,每服3 g,飯后服。

  另外,尚可用于內(nèi)臟寒凝氣滯之疼痛,如胃寒脘痛、寒凝胞宮之痛經(jīng),例案見前,F(xiàn)代藥理學(xué)亦證明,附子確有鎮(zhèn)痛作用。

  3 強(qiáng)心救急

  《本草經(jīng)讀》說(shuō)附子為“回陽(yáng)救逆之第一品”,章先生多用附子強(qiáng)心救急,用于熱病過(guò)程中熱毒傷及心臟,以及雜病過(guò)程中氣隨血脫、陽(yáng)隨液亡,出現(xiàn)厥脫之危時(shí)。在熱病過(guò)程中,章先生突破了一定到陽(yáng)亡液脫大汗淋漓時(shí)方用附子的慣例,凡見脈來(lái)忽數(shù),或極細(xì)極軟,或面色黃晦黯淡,神疲迷蒙,或體溫驟降,汗多而冷者,即用附子。見微知著,防止發(fā)展到陽(yáng)亡的地步。

  溫?zé)岚福耗,體弱之人,而病及嚴(yán)重之溫邪,纏綿時(shí)日,正氣更傷。今二候終了,轉(zhuǎn)入極期,高熱不退,耳聾、譫語(yǔ),脈微欲絕,此生死關(guān)鍵系焉。夫正氣旺則生,衰竭則死。純用清溫開泄,禍不旋踵。昔張景岳治京師一少年,舌焦神憒,以大劑溫補(bǔ)回生,有其書在。炮附塊9 g,連翹15 g,郁金4.5 g,鮮石菖蒲30 g,生地30 g,黨參12 g,麥冬15 g,五味子9 g,黑大豆30 g(煎湯代水)。本例高熱而脈微欲絕,以心陽(yáng)受傷不能鼓脈,故以附子配生脈散強(qiáng)心復(fù)脈;高熱不退,陰液受傷,不能上奉而耳聾,故配大劑生地補(bǔ)津;竅閉神昏,故用菖蒲、郁金開竅。熱勢(shì)較盛,深入營(yíng)血,氣血兩燔,可與石膏、至寶丹,或牛黃抱龍丸同服。

  (兒科)麻疹案:男,麻疹將回之際,看護(hù)失當(dāng),變證蜂起,今高熱不退,氣急鼻煽,而面色灰敗。生麻黃2.4 g,生石膏15 g,鮮生地18 g,石菖蒲6 g,炮附塊5 g,遠(yuǎn)志5 g,炙紫菀9 g,膽星6 g,連翹12 g,甘草1.5 g,杏仁泥15 g,牛黃抱龍丸1粒(化服)。本例高熱、氣急鼻煽,說(shuō)明邪熱亢盛;面色灰敗,又露出脫象,故用附子配石膏等。一方面泄熱祛痰開肺,一方面強(qiáng)心救逆。在雜病中用附子強(qiáng)心固脫,章先生主要用于大出血、嚴(yán)重泄痢有厥脫之證者。

  崩漏案:女,面容與舌皆呈嚴(yán)重貧血,此交行經(jīng)大量如沖,以致發(fā)生腦貧血而厥。炮附片6 g,苧麻根12 g,潞黨參9 g,熟地18 g,生黃芪9 g,生艾葉6 g,仙鶴草18 g,炮姜炭3 g,肉桂末1.2 g,(分2次吞),生阿膠24 g(烊化)。

  痢疾案:女,下腹痛頗劇,汗多膚冷,嘔惡頻頻,舌紅,脈沉細(xì)。次數(shù)者乃為痢疾所忌,高年有此,虛脫之變,指顧間耳。炮附片9 g,潞黨參9 g,全當(dāng)歸9 g,杭白芍12 g,杏仁18 g,元胡9 g,馬齒莧9 g,苦參片4.5 g,旋覆花9 g(包),伏龍肝90 g(煎湯代水)。

  (兒科)泄痢案:男,泄瀉次數(shù)少,但經(jīng)過(guò)一星期之久,四肢厥冷,已屬嚴(yán)重,何況又見高熱,而脈沉細(xì),心力大衰,非溫藥不能撥亂反正。潞黨參12 g,生白術(shù)9 g,炮姜炭3 g,炮附塊9 g,炙甘草3 g,扁豆衣9 g,綠升麻3 g,陳紅茶6 g,焦六曲9 g,川連1.8 g。

  4  安神鎮(zhèn)驚

  失眠、驚厥多屬熱證實(shí)證,但亦有屬于陽(yáng)虛不運(yùn),虛陽(yáng)外擾者。章氏于此多采用附子運(yùn)陽(yáng)化濕,或溫陽(yáng)潛鎮(zhèn)之法。

  失眠案。女,病失眠已久,最近時(shí)時(shí)作噦,苔白膩滿布。因其以往疊用滋陰安神無(wú)效,《內(nèi)經(jīng)》有云:“胃不和則臥不安”,當(dāng)先從治胃入手。炮附塊9 g,大川芎9 g,姜半夏24 g,北秫米12 g,香干松9 g,炙甘草3 g,肉桂末1.8 g(分3次吞)。

  (兒科)驚厥案:男,受驚,入寐驚惕,因汗多而小便少,手足不溫,予溫潛法,此徐小圃法也。淡附片5 g,杭白芍9 g(炒),云苓9 g,煅牡蠣18 g(先煎),靈磁石12 g(先煎),生白術(shù)9 g,山萸肉6 g,小麥9 g,細(xì)辛1.8 g,淡干姜2.4中g(shù),炙甘草3 g,肉豆蔻5 g。

  按:此兩案一為失眠,一為驚惕,均用附子溫陽(yáng)!笆甙浮迸浜臀富档陌胂娘诇,“驚厥案”配重鎮(zhèn)的牡蠣及磁石,蓋因病機(jī)不同也。前者苔白膩,作噦,是中陽(yáng)不振,痰濕為患也;后者因驚惕汗多,是陽(yáng)氣浮越也。章氏認(rèn)為有些失眠患者,單純用安神藥效果不佳時(shí),適當(dāng)加入桂、附之類興奮藥,每可取效!墩麓喂t(yī)案》失眠共8案,其中四案加用了附子。這個(gè)經(jīng)驗(yàn)是值得吸取的。

  5 溫陽(yáng)補(bǔ)虛

  凡陽(yáng)氣虛損者,章氏均用附子以溫陽(yáng),F(xiàn)舉二案為例。
肺癆案:女,肺結(jié)核如見面浮足腫,表示心臟衰弱,例屬難治,加以肌熱惡汗,表示毒素彌漫,除甘溫外無(wú)別法。附塊4.5 g,黃芪9 g,白術(shù)12 g,山藥12 g,巴戟天9 g,炮姜1.2 g,當(dāng)歸9 g,山萸肉9 g,肉豆蔻6 g,益智仁9 g,甘草4.5 g。

  腫脹案:男,因心臟衰弱而水腫,因腫而心臟更衰,往年白晝腫入夜消,今則浸尋益腫不消。如不積極治療,將來(lái)腫勢(shì)彌漫于腰部即難根治矣。熟地18 g,山藥9 g,肉桂0.9 g(分2次吞),炮附塊6 g,山萸肉9 g,丹皮9 g,茯苓9 g,澤瀉9 g,破故紙9 g,葫蘆瓢18 g。
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