作者：王東生 李聚生 殷文學(xué)
在血液循環(huán)系統(tǒng)中，心臟是血液流動(dòng)的發(fā)動(dòng)機(jī)，血管是讓血液作定向流動(dòng)的管道系統(tǒng)，真正發(fā)揮生理功能的是血液。它的功能是：完成兩個(gè)碳氧交換，即把組織細(xì)胞代謝產(chǎn)生的C02帶到肺部排出體外，把外界的氧從肺部吸入帶給各組織供給細(xì)胞利用；把消化系統(tǒng)消化吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)帶到全身各組織供給利用或貯存；把細(xì)胞新陳代謝產(chǎn)生的終生物帶到排泄系統(tǒng)排出體外；維持體溫；維持水與電解質(zhì)的平衡；運(yùn)送內(nèi)分泌腺產(chǎn)生的激素到全身進(jìn)行調(diào)節(jié)；血中的抗體有免疫功能。正因?yàn)槿绱�，不論西方醫(yī)學(xué)或是祖國(guó)醫(yī)學(xué)都不謀而合地把循環(huán)系統(tǒng)作為診斷的重點(diǎn)，以此來(lái)尋找用藥的依據(jù)，所不同的是，西方醫(yī)學(xué)是聽聲音，當(dāng)然是心臟處的聲音最清晰，在這里得到的是心臟泵血的能力，這里正常，血液循環(huán)可以認(rèn)為是正常的，雖有問(wèn)題也是局部的；祖國(guó)醫(yī)學(xué)是用手摸的，以橈動(dòng)脈處的信息最豐富，這里得到的頻率、節(jié)律與心臟是一致的，也就是說(shuō)這里可以反映心臟的工作狀態(tài)，除此而外，還可以得到血壓、血液流量、流速、血管張力、血管本身的硬度，以及血液在身體兩側(cè)的分配比例等信息，這里正常，心臟工作就正常。在這里得到的血液循環(huán)狀態(tài)，體現(xiàn)了心臟對(duì)全身的供血能力.所以體察血液在動(dòng)脈中的流動(dòng)狀態(tài)就是脈診的核心.脈診的各種力學(xué)現(xiàn)象就是血流動(dòng)力的表現(xiàn)。古人在這方面作了大量的工作，留下不少文獻(xiàn)，張仲景是其中最突出的一位。
1脈診十大參數(shù)
《內(nèi)經(jīng)》診脈只分明陽(yáng)，對(duì)于脈象的描述多簡(jiǎn)單明了而不規(guī)范，如“脈尚躁盛”，“如循瑯”等。仲景承前啟后，把脈象分五陰五陽(yáng)，使脈診向規(guī)范化邁進(jìn)�！懊}有陰陽(yáng)者，何謂也?答日：凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，此名陽(yáng)也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。凡陰病見陽(yáng)脈者生，陽(yáng)病見陰脈者死�！备鶕�(jù)現(xiàn)代研究.這里所說(shuō)的“陽(yáng)脈”是流量大，流速快，供血多的脈象；陰脈是供血不足的脈象。仲景正是把這十種脈象作為參數(shù)，根據(jù)其在病理狀態(tài)下出現(xiàn)的情況作為用藥的依據(jù)，如：“太陽(yáng)之為病.脈浮.頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒�！薄疤�(yáng)病，
發(fā)熱汗出，惡風(fēng)。脈緩者，名為中風(fēng)�！薄疤�(yáng)病.或已發(fā)熱.或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊著.名曰
傷寒�！边@是說(shuō)太陽(yáng)病脈浮緩為中風(fēng)，浮緊為傷寒，以兼脈緊與緩作區(qū)別。
“太陽(yáng)中暍者，發(fā)熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細(xì)芤遲，小便已.灑灑然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開，前板齒燥。若發(fā)其汗，則惡寒甚；加溫針，則發(fā)熱甚；數(shù)下之，則淋甚�！�
依現(xiàn)在觀點(diǎn)來(lái)看，此脈用了四個(gè)參數(shù)去形容其實(shí)質(zhì)，弦為血管張力增大血流阻力增加，細(xì)為流量變小.芤為每搏輸出量較小，不能充滿血管.遲為心率緩慢，綜合起來(lái)是供血不足的脈象，所以禁用汗下藥�！跋壹�(xì)芤遲”為供
血參數(shù)。
由此可見，仲景在臨床脈診時(shí)不限于十大參數(shù)，這里就出現(xiàn)的芤遲細(xì)就沒有陰陽(yáng)屬性，說(shuō)明仲景治學(xué)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，應(yīng)用歸應(yīng)用，一時(shí)定不了其陰陽(yáng)屬性，寧可留給后人.絕不草草定案。到目前為止脈象已發(fā)展到二十八個(gè)，仍在這樣沿用著，所以我們說(shuō)仲景在學(xué)發(fā)展史上起了承前啟后的作用。
2用以鑒別診斷
太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒；傷寒三日，陽(yáng)明脈大；傷寒，脈弦細(xì)，
頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)；傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰；少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。這里脈癥結(jié)合的鑒別診斷：太陽(yáng)病.脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒；頭痛發(fā)熱，脈弦細(xì)，為少陽(yáng)�。捍竺}為陽(yáng)明�。蝗�(yáng)病都發(fā)熱，由于發(fā)熱脈都兼數(shù)，是共同點(diǎn)。無(wú)熱惡寒是三陰病.脈浮緩而手足溫是太陰病；脈微細(xì)，但欲寐是少陰病。厥陰病因其寒熱錯(cuò)雜沒固定脈象，但斷其預(yù)后為“厥陰中風(fēng)，脈散浮為欲愈，不浮為未愈。
3指導(dǎo)治則治法
3.1“脈浮緊者，……宜以汗解之。假令尺中遲者.不可發(fā)汗�！爆F(xiàn)代研究浮脈為血管順應(yīng)性增大，血管管徑變粗而血流不能充滿的脈象，此時(shí)血流阻力小，是以減少外周阻力以增加供血量的脈象，治療時(shí)可一汗而解。若出現(xiàn)浮遲脈象，說(shuō)明浮是因心動(dòng)過(guò)緩造成供血不足的一種調(diào)整，若一發(fā)汗再使血液濃縮，將會(huì)造成供血更加困難。
3.2“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，
白虎湯主之�！薄笆肿阖屎�，脈細(xì)欲絕者，
當(dāng)歸四逆湯主之�！边@說(shuō)明滑脈屬陽(yáng)(供血充足)是
熱厥，脈細(xì)欲絕屬寒厥。
3.3“諸脈得數(shù)動(dòng)微弱者，不可發(fā)汗，發(fā)汗則大便難�！睌�(shù)動(dòng)微弱之脈說(shuō)明動(dòng)脈血管流量不足，一發(fā)汗會(huì)使體液減少，造成血將外滲.迫使腸中大量吸收水分使大便干燥，出現(xiàn)排便困難。“微弦為虛，不可發(fā)汗.發(fā)汗則寒栗不能自還�！蔽⑾抑}為動(dòng)脈血管中流量不足，為了維持一定血壓才使血管收縮張力增加，這樣勉強(qiáng)可以供血，一旦發(fā)汗使血液濃縮，將會(huì)使供血再次減少，能量代謝困難，出現(xiàn)寒戰(zhàn)放能現(xiàn)象。
3.4“動(dòng)氣在右，不可下。下之則津液內(nèi)竭，咽燥，鼻干，頭眩，
心悸也。動(dòng)氣在左，不可下。下之則腹內(nèi)拘急，食不下，動(dòng)氣更劇。動(dòng)氣在上.不可下。下之則掌握熱煩，身上浮冷，熱汗自泄，欲得水自灌。動(dòng)氣在下，不可下。下之則腹脹滿，卒起頭眩，食則下清谷，心下痞也�！薄皠�(dòng)氣在右，不可發(fā)汗，發(fā)汗則衄而渴，心苦煩，飲即吐水。動(dòng)氣在左，不可發(fā)汗，發(fā)汗則頭眩，汗不止，筋惕肉。動(dòng)氣在上，不可發(fā)汗，發(fā)汗則氣上沖，正在心端。動(dòng)氣在下.不可發(fā)汗，發(fā)汗則無(wú)汗，心中大煩，骨節(jié)苦疼，目運(yùn)，惡寒，食則反吐，谷不得前。”這是仲景的腹診法則，因?yàn)檎Ｈ烁箖?nèi)的動(dòng)脈都在深部皮下脂肪處，腸系膜脂肪等甚厚，一般摸不到動(dòng)脈搏動(dòng).一旦摸到搏動(dòng)說(shuō)明人已相當(dāng)瘦弱，只能補(bǔ)養(yǎng)，不能汗下。
4預(yù)測(cè)病程預(yù)后
“下利，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止；脈微弱數(shù)者，為欲自止，雖發(fā)熱不死�！泵}大為供血偏多，表示抵抗力仍很大，說(shuō)明病未減退；脈微弱數(shù)表示供血減少，抵抗力下降，若精神正常說(shuō)明病已減退，雖身熱未退也無(wú)妨，不久即退。“下利，日十余行，脈反實(shí)者死�！毕吕桥懦c中毒素的反映，已經(jīng)每日排十幾次，脈仍顯實(shí)象，說(shuō)明供血偏多，預(yù)示抵抗力已放到最大，病仍不減，有死亡的可能性�！疤�(yáng)病下之，其脈促，不
結(jié)胸者，此為欲解也；脈浮者，必結(jié)胸；脈緊者.必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細(xì)數(shù)者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔：脈沉滑者，協(xié)熱利；脈浮滑者，必下血�！边@是用脈象預(yù)計(jì)太陽(yáng)病誤下之后的發(fā)展趨勢(shì)。
5反映津液存亡
“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)。少陽(yáng)不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)�！薄疤�(yáng)病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也；設(shè)胸滿
脅痛者，與小
柴胡湯；脈但浮者，與
麻黃湯�！边@是說(shuō)發(fā)熱不論幾天，只要是單純浮脈就說(shuō)明體內(nèi)津液尚未耗損，仍能一汗而解。若兼見細(xì)脈，不論浮細(xì)或弦細(xì)即不可汗，強(qiáng)發(fā)汗則成壞病，因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)液、組織液、血漿是相通的，脈細(xì)說(shuō)明血漿減少，血液因發(fā)熱失水而濃縮，表示組織液、細(xì)胞內(nèi)液也減少了，若再發(fā)汗再度失水時(shí)，會(huì)給代謝造成困難而成壞病。
“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)
自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)。津液自和，便自汗出愈�！薄按笙轮�.復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈�！敝倬八f(shuō)的津液就是指細(xì)胞內(nèi)液、組織液、血漿。脈微說(shuō)明津液已經(jīng)不足，應(yīng)禁止再用汗下藥，等津液充足時(shí)就會(huì)自汗出而愈，說(shuō)明病的焦點(diǎn)在體液不足，古人不會(huì)輸液只有等待腸胃把水分吸收充足時(shí)，就可以自愈。
可見仲景是從脈象上確定體液充足與否的，用藥時(shí)，時(shí)刻顧護(hù)這一點(diǎn)生命之水，不能浪費(fèi)它。
6提倡手足并診
“寸口脈浮而大，浮為虛，大為實(shí)。在尺為關(guān)，在寸為格。關(guān)則不得小便，格則吐逆。
“趺陽(yáng)脈伏而澀，伏則吐逆，水谷不化；澀則食不得入，名曰關(guān)格。”寸口(橈動(dòng)脈)浮而大，趺陽(yáng)脈(足動(dòng)脈)伏而澀是關(guān)格病的脈象，此病癥狀為吐逆，小便不通，不能食�！磅藐�(yáng)脈不出.脾不上下.身玲膚硬�！薄吧訇幟}不至，腎氣微，少精血，奔?xì)獯倨�，上入胸隔，宗氣反聚，血結(jié)心下，陽(yáng)氣退下，熱歸陰股，與陰相動(dòng)，令身不仁，此為尸厥。當(dāng)刺期門、巨闕�！边@是對(duì)尸厥的脈象描述，說(shuō)明尸厥不診足部當(dāng)不能定案。
仲景的手足并診是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》三部九候診法的減化，因?yàn)槎鄶?shù)病血液在身體的分配比例是正常的，不需要九個(gè)部位全診過(guò)來(lái).而尸厥病和關(guān)格病不診足部是不行的，怪不得他批評(píng)那些“相對(duì)須斯，便處湯藥”的醫(yī)生是窺管而已。
7小結(jié)
仲景是祖國(guó)醫(yī)學(xué)之圣，也是脈學(xué)大師，他對(duì)脈學(xué)的貢獻(xiàn)，綜上所述表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：
1、承前啟后地把脈學(xué)引向規(guī)范，他列出十大脈象的名稱，使脈象名稱統(tǒng)一規(guī)范化起來(lái)，并進(jìn)一步把此十種脈象作為參數(shù)，根據(jù)其在疾病發(fā)展中出現(xiàn)的情況以確定治療原則，如“
桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也，常須識(shí)此，勿令誤也。”這十個(gè)參數(shù)既是脈診的，也是血流狀態(tài)的。太陽(yáng)病脈浮緩用
桂枝湯.浮緊只用
麻黃湯.原因是二者的血液循環(huán)狀態(tài)不同。
2、減化《內(nèi)經(jīng)》三部九候診法，提出手足并診并批判那些“按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽(yáng)，三部不參，動(dòng)數(shù)發(fā)息.不滿五十……，所謂窺管而已�！卑粗嗅t(yī)理論趺陽(yáng)脈是胃經(jīng)所過(guò)，診此可診胃氣，實(shí)質(zhì)上這里離心臟最遠(yuǎn)，一旦心衰，首先在此表現(xiàn)出來(lái)。
3、提出了脈象反映存津液學(xué)說(shuō)，古人雖不知道細(xì)胞內(nèi)液、組織液、血漿之間的關(guān)系，但仲景已經(jīng)知道微細(xì)之脈不能用令身體再次
脫水的汗下藥，必須保存這些維持生命的津液，對(duì)已經(jīng)失去部分津蔽者忌亂用藥，應(yīng)當(dāng)?shù)却c胃吸水充足后，則津液自和而病自愈。這一創(chuàng)見，直到清初
溫疫四大家仍無(wú)不皆以存津液為準(zhǔn)繩。
4、脈象緊密結(jié)合并運(yùn)用于臨床，不但用于鑒別診斷，并用脈診預(yù)測(cè)其發(fā)展進(jìn)程，估計(jì)其預(yù)后。仲景不愧為脈學(xué)大師，他承前啟后地推進(jìn)脈學(xué)的發(fā)展，并緊密地結(jié)合運(yùn)用于臨床，為后世醫(yī)學(xué)樹立了典范。
