李鐵君
南京中醫(yī)藥大學(xué) 一、脈診總綱是陰陽
“善診者，察色按脈，先別陰陽”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)；“問曰：脈有陰陽者，何謂也？答曰：凡脈大、浮、數(shù)、動、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也�！�(《
傷寒論·辨脈法第一》)這可是張仲景《傷寒論》正文開宗明義第一句話！陰陽是八綱辨證的總綱，也是脈診的總綱�！秲�(nèi)經(jīng)》作者和張仲景都己明確地作了結(jié)論。所謂“脈診虛實(shí)為綱”，舍其本而競逐其末，雖景岳亦是千慮之失。
總綱之下，方是浮沉遲數(shù)虛實(shí)，可以稱為提綱。概念清楚，法度縝密。以上幾乎是常識性的內(nèi)容，沒有什么爭議。是謂知其要者，一言而終。
若言人之虛實(shí)，則“邪之所湊，其氣必虛。”若言病之虛實(shí)，則“邪氣盛則實(shí)，正氣奪則虛”。陰虛則熱，陽虛則寒。遇疑似不定時(shí)，合色脈以萬全。察色診脈以定病位之表里臟腑，病情之寒熱虛實(shí)，或從證、或從脈，豈是偏取沉按一法耳?
虛勞病可說是“虛”，《金匱要略》對本病尤詳于脈，“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞�！泵}象大，或者極虛，都可能是勞病的脈象；“……脈浮者，里虛也”、“男子脈虛沉弦……此為勞之使然�！泵}浮或者脈虛沉弦，也都是勞病的脈象；它如：脈浮大和浮弱而澀、極虛芤遲和諸芤動微緊、虛弱細(xì)微、脈大等等。都是要我們臨證必須脈證合參。
脈有真假，凡陽證見陽脈者多實(shí)，陰證見陰脈者多虛，這些皆為脈證相符，所謂真也；假指脈證不符，實(shí)證見虛脈，虛證見實(shí)脈。例如今之臨床教學(xué)，同學(xué)們感受最深莫如慢性
再生障礙性貧血患者的脈象，本病辨證屬虛，屬于《金匱要略》的“虛勞、亡血失精”一類，當(dāng)無異議。其脈數(shù)而弦大，隨其病情加重而劇，倘通過治療，癥情好轉(zhuǎn)，脈亦逐漸減弱，若脈微細(xì)和平，血色素�？蛇_(dá)90g/L以上。這正是：脈有真假，識得假時(shí)假即真。
再舉一個(gè)病例：一新加坡來南大讀博士的35歲比丘尼于2003年11月求診，彼邦地近赤道，在南京冬日特別怕冷，手足
凍瘡，破潰不堪。右脈弦細(xì)左脈微，手足清冷，足部脫襪后，足前部及后跟，已有受凍的痕跡。當(dāng)時(shí)，隨診學(xué)習(xí)的同學(xué)，都以為是
當(dāng)歸四逆湯證。結(jié)果我給出的卻是
四逆散方加味。眾皆不知何故。余謂“諸君，厥者極也，陰陽氣不相順接，極造其偏，手足逆冷。有
熱厥有寒厥。何以得知?是舌質(zhì)紅絳起紅點(diǎn)，少津而口干。左脈微，假象也，當(dāng)舍脈從舌�！敝T君問：這是“假脈”？回答這個(gè)問題是非常困難的，仿《金剛經(jīng)》法解決疑難：“是假脈，非假脈，是名假脈。”
蓋肝主疏泄，敷布陽氣，倘肝氣阻遏，陽氣不能布于四末，而肢冷，而
凍傷。此脈右弦細(xì)左微，正是肝氣阻遏，陽氣郁于中之脈象。12月復(fù)診，雖氣溫一降再降，而手足溫，兩手寸關(guān)皆現(xiàn)浮滑帶數(shù)之脈，陽氣暢達(dá)無礙矣。
二、脈診易學(xué)而難精
脈診是中醫(yī)的一部分，中醫(yī)是中國文化一部分，中國文化，無論中醫(yī)、中國畫、中國書法、京劇、圍棋、氣功、太極拳，都有一個(gè)共同的特點(diǎn)，即易學(xué)而難精。
脈診，浮沉遲數(shù)是很容易的，尤其是遲數(shù)，老師學(xué)生都會有相同的感覺。難在三部九候和微、澀、散、革、結(jié)、代、芤、牢、伏等。
由于人的各項(xiàng)生理效應(yīng)產(chǎn)生變化都極其靈敏，脈診所得有時(shí)無法重復(fù)，師生授受時(shí)，難以手把手地教。正是“神轉(zhuǎn)不回，回則不轉(zhuǎn)，乃失其機(jī)�！边^去的不可得，現(xiàn)在的留不住，轉(zhuǎn)瞬即逝的感覺，常常在師生間無奈地發(fā)生。不過我們在臨床帶教前，師生都作了充分溝通，尤其是在對老年患者診脈時(shí)，久按或換人再按，多發(fā)生變化，老師按寸微，學(xué)生按寸關(guān)都弦；老師按弦而帶澀，學(xué)生沒有澀的體會，老師再去重按，真的沒有澀的感覺了。如此等等。
因?yàn)槊}象難以重復(fù)，所以近代以來的多種脈象儀都以無聲無息而告終�？蒲械锚劧荒芡茝V應(yīng)用的另一原因，是脈診分左右手、寸關(guān)尺、三部九候。我曾欲與脈象儀研究課題負(fù)責(zé)人李枝教授合作，驗(yàn)證
胸痹“陽微陰弦”與冠心病臨床脈圖的關(guān)系，李枝教授無奈地?cái)傞_雙手，“我們的脈象儀只有一個(gè)點(diǎn)，力難勝任�！痹僬�，該脈象儀課題進(jìn)行時(shí)，請了幾位老中醫(yī)專家，為健康學(xué)生或患者搭脈，同一人之脈象，一個(gè)專家一個(gè)說法，有時(shí)相差甚遠(yuǎn)。
這種困難自古以來就是如此，所以古人對于脈診的論述特別詳盡，使用譬喻、使用描述，語言也特別生動，目的要你心領(lǐng)神會�！秲�(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)悟而后通神明：“神乎神，耳不聞，目明心開而志先，慧然獨(dú)悟，口弗能言，俱視獨(dú)見，適若昏，昭然獨(dú)明，若風(fēng)吹云，故曰神。三部九候?yàn)橹�，九針之論不必存也�！惫P者以為，這種慧悟、目明心開、神乎神，是漸進(jìn)漸悟的過程，必須以長期大量的臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，紙上得來，終歸是淺。再者，平心靜氣，專心一意的定力是獲得慧悟的一個(gè)重要條件。
三、脈診必須三部合參、脈證合參
臨床工作也是一種創(chuàng)造性的勞動，每看一個(gè)病人，都有一個(gè)獨(dú)立思考再創(chuàng)造過程，其功力大異其趣。
舉寸部脈微為例：一嫗寸部脈微，診為中氣下陷，以其關(guān)尺微細(xì)，其病為
胃下垂。另—50余歲男性患者寸口脈微，診為胸痹，以其關(guān)尺脈弦，此類患者病常被懷疑為冠心病，查心電圖，有的有部分導(dǎo)聯(lián)T波、S-T段異常，有的正常。
有病人左寸微，但右寸浮滑甚至浮上魚際，左關(guān)尺弦，診為
心氣虛兼有
肝陽上亢，肝風(fēng)或風(fēng)痰挾相火上旋。其病為冠心病并患有
高血壓病(有學(xué)生問：肝陽何以弦到右寸？師答：木火過旺，金石俱焚。或許可以圓其說也)。
有一右
肺癌手術(shù)、化療后患者，右寸芤，余部細(xì)數(shù)。此患者經(jīng)補(bǔ)土生金中藥為主調(diào)治2年，兩寸恢復(fù)對稱。
有病人脈診得寸尺俱微，關(guān)脈細(xì)弱多為陰陽俱虛。若關(guān)脈弦、沉弦、沉細(xì)弦，多為陰損及陽，見于晚期高血壓，伴心腎功能損害，或者
糖尿病并發(fā)心、腦、血管病變、心腎功能、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、視力等損害。
由此可見，即使是寸口脈微，也不全然是陽虛氣虛，也有很多陰虛，甚至火旺的。所以脈診必須三部合參，脈舌合參，脈證合參，與現(xiàn)代理化檢查合參，方可“萬舉萬當(dāng)”。
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