《素問·脈要精微論》闡釋診尺膚及脈象主病時,有一段論述:“推而外之,內(nèi)而不外,有心腹疾也;推而內(nèi)之,外而不內(nèi),身有熱也;推而上之,上而不下,腰足清也;推而下之,下而不上,頭項痛也。”意在闡明診脈手法,然歷代注家因?qū)Α巴啤弊掷斫獠煌庖姴灰弧?br > 1.推求參詳 張景岳謂:“言察病之法,當(dāng)推求于脈,以決其疑似也。凡病若在表,而欲求之于外矣,然則脈沉遲不浮,是在內(nèi)而非外,故知其心腹之有疾也。推,音吹,諸釋作推動之推者,非!卑选巴啤弊魍茢唷で蠼。張志聰解:“推,詳也。推詳其脈氣之偏于內(nèi)外上下也!痹\脈需要推求參詳,望診之神、色、形、態(tài)需要推求參詳,聞診之氣、味、聲、息,問診之寒、熱、痛、癢,觸診之軟、硬、澀、膩,哪一種診法不需要推求參詳?
2.推動脈管 王冰注:“脈附臂筋,取之不審,推之令遠(yuǎn),使脈外行,內(nèi)而不出外者,心腹中有積乃爾。脈遠(yuǎn)臂筋,推之令近,遠(yuǎn)而不近,是陽氣有余,故身有熱也!薄巴平畎粗畬ぶ希}上涌盛,是陽氣有余,故腰足冷也。推筋按之尋之而下,脈沉下掣,是陰氣有余,故頭項痛也!卑选巴啤弊鲗γ}管的左右上下推動解,高士宗說:“推而外之者,醫(yī)之手指,向外以按之,脈偏盛于內(nèi)而不外,此有心腹之積病也;推而內(nèi)之者,醫(yī)之手指向內(nèi)以按之,脈偏盛于外而不內(nèi),此身形有邪熱也;推而上之者,醫(yī)之手指向寸關(guān)尺之上以按之,脈隨應(yīng)指,上而不下,此上盛下虛,故腰足當(dāng)清冷也;推而下之者,醫(yī)之手指向寸關(guān)尺之下已按之,脈隨應(yīng)指,下而不上,此下盛上虛,故頭項當(dāng)強(qiáng)痛也。”本說頗近理,然所“推”之內(nèi)外左右,概念較為模糊,讀之似仍單指浮沉、尺寸而言。雖有用力之強(qiáng)度區(qū)別,但為何經(jīng)文不直接言浮、沉、伏三脈,而特用“推”以表述?
3.上下內(nèi)外 馬蒔注:“此言脈之偏于內(nèi)外者,其證異也。按之于皮膚之間,宜乎脈之浮也,但沉而不浮,則內(nèi)而不外,是必心腹有積在內(nèi),故內(nèi)而不外如此,按指于筋骨之間,宜乎脈之沉也。但浮而不沉,則外而不內(nèi),是必在表身熱,故外而不內(nèi)如此。”“推而上之,以按其上部,但脈止見于上部,而下部則無,則氣有升而無降,其腰足必不足而清冷也。推而下之,以按其下部,但脈止見于下部,而上部則無,則氣有降而無升,其頭項必不足而痛也。”姚止庵:“推而外之”,“浮按不見,沉著于內(nèi),心腹之間必有蓄積”;“推而外之”,“重按不見,脈浮于外,邪熱在表也”;推而上或下之,“上謂寸,下謂尺也。寸主頭項,尺主腰足。是故上推之而病脈見于下,是下部虛寒;下推之而病脈見于上,為火升頭項。”姚氏并且認(rèn)為王冰注:“誤矣”。馬、姚之說略同于推動脈管說,但也囿于浮、沉及輕、重之指法,與經(jīng)文“推”字上有距離。
4.針刺補(bǔ)瀉 楊上善注:“五臟為內(nèi),陰也,六腑為外,陽也。用針者欲瀉陰補(bǔ)陽,即推而外也,而內(nèi)實難瀉,即內(nèi)而不外,故知心腹病積也;欲瀉陰補(bǔ)陽,即推而內(nèi)之也,而外實難瀉,即外而不內(nèi),故知外有熱!薄吧蠟轭^項,下為腰足。推下向上,氣不能下,故知腰足冷也;推下向上,氣不能上,故知頭項痛也!卑选巴啤迸c“內(nèi)”解為推按穴位進(jìn)針,確有新意,然所離經(jīng)旨甚遠(yuǎn)。姑不論原文本無“用針”二字,且明論脈診,何涉針刺?
諸說雖有至理,但欠完滿。筆者認(rèn)為此處的“推”字,是專指診脈時諸如“揣尋”等手法。也即脈診除運(yùn)用浮、中、沉即舉、按、尋三候法外,更要對整體脈管進(jìn)行兩側(cè)邊緣(內(nèi)外與左右)以及前后(上下)的搓、捻、揉、摩,寸、關(guān)、尺三部的上下滑動、揣摸、捫循,這樣不僅能夠真正了解脈象的大小度、強(qiáng)弱度、堅柔度,同時還可知曉脈流的通暢度、滑利度、三部脈及脈管內(nèi)外的對比度。細(xì)析經(jīng)旨所云“推而”外之、內(nèi)之、上之、下之,無非不在示人認(rèn)真“把玩”脈象的方方面面。按照這種推取診脈方法,原文之意即為:“將病人的脈體推向外(橈骨外緣)側(cè)時,脈體不能向外移動,且內(nèi)緣仍然有力的脈象,屬于心腹有
積聚的象征;當(dāng)推向里(內(nèi),臂中線方向)側(cè)時,脈體不能向內(nèi)側(cè)移動,且外緣仍然有力的脈象,屬于體表有熱象征;將脈體向寸部方向推動時,寸部脈有力而關(guān)部以下無力或無脈,這是下元虛損而致腰足清冷的象征;將脈體向尺部方向推動時,尺部脈有力而關(guān)以上無力或無脈,這是精血不能上榮而致頭項困痛的象征。”
推、尋、揣、摩脈體,是《內(nèi)經(jīng)》較為重視的診脈法之一,除本經(jīng)文外,《離合真邪論》即有“審、捫、循三部九候之盛衰”,“察其左右上下相失及相減者”的明訓(xùn),當(dāng)然也是對“推”字的極好注腳。筆者幾十年間慣用此法進(jìn)行脈診,深感它的客觀必要性和正確性。今不揣陋見,借經(jīng)文而介紹這種診脈手法,以為既是對《瀕湖脈學(xué)·四言舉要》“脈有七診,曰浮中沉,上下左右,消息求尋”的理解,也是對《脈要精微論》“推”字的深入認(rèn)識。