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病情辨析:嚴(yán)重氣短病例一例

希望高人指點(diǎn)一二。

患者,男,76歲,主訴氣短半年,加重三個(gè)月;颊咚伢w健康,雖年歲已大,但身體狀況很好,嗜煙酒,有慢性氣管炎,但不甚;去年9月因其女婿意外死亡,打擊很大,然后出現(xiàn)氣短,乏力等癥,而且逐漸加重。前一個(gè)月,因大便干燥,上午服用牛黃解毒片10余片(患者有習(xí)慣性便秘,經(jīng)常服用下火藥,而且量大),下午去廁所解便,突發(fā)氣短胸悶眩暈全身無(wú)力等癥而暈厥,即送醫(yī)院住院搶救治療。住院20多天,效果不顯?淘\:靜坐時(shí)面無(wú)病色,談笑自如,動(dòng)則氣短,自覺(jué)氣不夠用,須張口呼吸似喘,甚則晚上休息被子偏移,動(dòng)手拉動(dòng)被子之后,也引發(fā)氣短,平靜20來(lái)分鐘自行恢復(fù),同時(shí)伴有出汗疲乏;偶爾胸悶,無(wú)頭暈頭痛,口干,稍咳嗽。舌象:舌質(zhì)淡紅稍胖,苔薄白,脈象:活動(dòng)之后,脈左右弦滑有力而急數(shù),偶有停頓,寸關(guān)稍浮大(左右),休息之后,脈弦滑遲緩,單按總按沉取浮取皆有力,寸關(guān)稍浮大。(住院期間醫(yī)生要求按起搏器,病人沒(méi)有接受,病例沒(méi)有帶回,所以醫(yī)院診斷治療不祥)
本人診察之后,難以定奪,初步按大氣下陷,心陽(yáng)不振試治。處方有:黃芪20柴胡10桂枝10甘草10丹參30乳香10沒(méi)藥10當(dāng)歸10黃芩10麥冬20五味子6黨參15生山芋肉30生龍牡各30。2劑。
(因時(shí)間關(guān)系,病例分析后附)
-----------對(duì)于該病的診斷思路,從脈象來(lái)看,只有靜時(shí)出現(xiàn)遲緩脈,其他弦滑有利都為實(shí)證之脈,不太符合大氣下陷之脈,但病人雖素來(lái)體健,但氣短乏力動(dòng)則更甚已多日了,實(shí)屬虛癥,其因?yàn)槟晔乱迅,突受打擊,悲傷抑郁,寢食不安,而?dǎo)致元?dú)馓澓模髿獠蛔,從?a class="channel_keylink" href="/pharm/2008/20081222054718_37507.shtml" target="_blank">牛黃解毒片出現(xiàn)的情況來(lái)看,可以作證;至于脈實(shí),由于習(xí)慣性便秘而治府氣不通而然;故舍脈從癥。以升陷湯加味。
-----------高年氣短,"氣不夠用"者,吸氣難也.此為腎不納氣,李可“破格救心”加黑錫丹!
-----------[b]服藥頭一煎,即感胸膈漸通,自訴有氣流在胸膈胃腸竄動(dòng),然后心胸憋悶好轉(zhuǎn),感覺(jué)舒服,次日大便較爽(一直大便秘結(jié)),咳嗽減輕,咳談?shì)^利(一直咳談不利,咳嗽之時(shí),若痰咳不出,胸憋較甚,咳出痰方舒),動(dòng)則氣短稍有改善,但不明顯。繼前方加芡實(shí)15茯苓20兩劑。
補(bǔ)充病史:
1大便秘結(jié),小便正常。
2手腳溫而不涼,下肢小腿和腳輕微浮腫(內(nèi)側(cè))兩年。
3平素咳嗽不甚,有痰難咳;
4雖然高齡,但房事較頻(據(jù)說(shuō)不次于年輕人)
疑惑思維:
脈象依然弦實(shí)有力,甚至有弦硬彈指之感(血壓一直正常),沒(méi)有結(jié)代;
1真氣外泄之象?(張錫純有這方面的論述)
2大氣不足奮力推動(dòng)之象?
等……
繼續(xù)觀察中……
      
第二次服藥反應(yīng)如下:今晨來(lái)診,精神很好,自訴服藥感覺(jué)很好,一付和一付效果不一樣,咳嗽胸悶明顯改善,咳痰減少,大便正常,精力增強(qiáng),特別是動(dòng)則氣短也有明顯的改善,能適當(dāng)干些以前不能干的家務(wù),脈象也有變化,靜時(shí)仍然弦滑緩略遲,左右脈寸關(guān)稍大,尺小沉弦,但弦硬彈指之象已不明顯,變?yōu)槿岷;效?a class="channel_keylink" href="/mingzu/2009/20090512121628_153843.shtml" target="_blank">更方,即前方加大黃芪用量,變?yōu)?0克,又加生山藥20枸杞20。三劑。繼續(xù)觀察……
體會(huì):本人臨床,以辨脈為主,此病人脈象弦滑有力彈指,僅有遲脈為陰脈,其他征候也多為實(shí)證之象(如便秘咳嗽等),唯胸悶氣短,動(dòng)輒更甚,伴汗出乏力為大氣不足之之癥,虛實(shí)夾雜,病似有危象,若以化痰通痹之法,如果大氣不足,則兇危立現(xiàn),降逆之法也不敢用;如果以氣逆而治(寸關(guān)大尺小),又恐補(bǔ)氣升陽(yáng)助其病勢(shì),本人粗工,難以定奪,故發(fā)貼于網(wǎng)上以求助。現(xiàn)在來(lái)看,此病人病理有兩個(gè)特點(diǎn):1大氣不足存在,可能與年高房勞過(guò)度,極悲傷抑郁寢食難安等有關(guān);2沖氣胃肝之氣上逆有關(guān),因年高房勞傷精,再者情緒問(wèn)題,引發(fā)虛陽(yáng)夾雜諸氣上逆,咳嗽痰不利大便秘結(jié)胸膈滿悶都與此有關(guān),現(xiàn)在考慮脈弦硬彈指與精傷氣逆有密切關(guān)系,故在治法上即補(bǔ)胸中大氣,仿張錫純升陷理郁湯,又重視平降逆氣,升麻桔梗不敢用,而用桂枝柴胡;此次加用山藥枸杞加重補(bǔ)陰之力。看來(lái)兩法并用不悖。
-----------總體印象患者高年傷精耗氣,胸陽(yáng)不運(yùn),大氣不轉(zhuǎn),痰飲內(nèi)停于胸中。
“溫陽(yáng)通痹為首務(wù)”是對(duì),不過(guò)還應(yīng)注意加強(qiáng)補(bǔ)氣以助大氣運(yùn)轉(zhuǎn)。大氣充足,運(yùn)轉(zhuǎn)不休,邪自難存。
觀樓主十三診加黃芪后,十四診患者  “評(píng)價(jià)服這兩副藥要比上六副藥感覺(jué)要好” 可證。
還可仿桂湯之意加大干姜、桂枝藥量,以溫胸中而加強(qiáng)化飲之力。所謂 離照當(dāng)空陰霾自散。
另外,高年精虧于下,脈寸關(guān)大尺小,補(bǔ)氣升其中需防陽(yáng)氣脫于上, “生山芋肉  生龍牡  五味子”,暫不可去,五味子還可加量。
淺見(jiàn)如此,僅供參考!
-----------非常感謝先生指點(diǎn)。從本病例治療體會(huì),熱藥一過(guò),熱痰就凝結(jié),就會(huì)重復(fù)“痰阻胸悶氣喘”,發(fā)作之時(shí)有種“窒息”感;昨晚又有這種情況發(fā)生,只不過(guò)非常輕微,這也是很難解決的問(wèn)題。所以我再上方也就加重了清熱化痰的力度。
-----------呵呵,達(dá)夫兄又客氣了!
觀兄臺(tái)所述似乎現(xiàn)在泥于飲寒痰熱之說(shuō)而不知變。
痰本陰邪,隨體而變。
“脈左右弦緩,寸關(guān)不大,舌淡紅苔薄,舌質(zhì)瘀斑稍有減輕,口不干不渴”并不見(jiàn)熱象。
愚見(jiàn)患者“痰阻胸悶氣喘”實(shí)乃陽(yáng)氣不足,不能溫運(yùn)所致。觀其多在夜間或活動(dòng)后加重,白晝或靜養(yǎng)后減輕可知。蓋勞則耗氣,夜間陽(yáng)氣不行陰氣盛之故。
還請(qǐng)兄臺(tái)多看此壇7224162先生帖子和鄭欽安醫(yī)書(shū),自可明了。
淺見(jiàn)如上僅供參考!

對(duì)兄臺(tái)負(fù)責(zé)勤學(xué)精神表示敬意!
-----------查色按脈,先別陰陽(yáng),謹(jǐn)熟陰陽(yáng),勿與眾謀.
是證高年氣虧,右路陰霾上僭,上陽(yáng)不能下收,治療可從力扶中宮,溫潤(rùn)大便始.
大氣這一概念,淺了點(diǎn),錫純之升陷湯,有脈沉遲微弱為使用依據(jù),其芪主入肺胃益衛(wèi)氣,柴左疏右降,推陳至新,葛條暢陽(yáng)明,升麻手陽(yáng)明升,至足陽(yáng)明降,桔梗雖為舟楫,但船重下壓,苦泄肺氣,全走右路氣分,以期樞轉(zhuǎn),
脈...左寸不同于右寸,左關(guān)不同于右關(guān),左尺不同于右尺,何以概論.弦為陰脈,滑為陰有余而陽(yáng)不衰,大為不收或有礙,弦硬已無(wú)土之緩.水之潤(rùn),陰脈.
方劑太雜,體現(xiàn)意圖不清,還有拌手拌腳幾味,學(xué)中先靠經(jīng)方,再加味.
-----------2006-6-8十五診:今天病人來(lái)診,精神很好,靜坐之時(shí)呼吸平穩(wěn),自覺(jué)身體氣力增強(qiáng),夜寐也較安穩(wěn),晨起稍稍口干,小便正常,昨日沒(méi)有大便,有痰易咯,舌脈如前,左脈略虛;從癥狀來(lái)看,改善明顯,脈象和治療前相比,從脈數(shù)脈勢(shì)脈形都有了顯著的改變。繼用前方2劑。
-----------非常感謝二位先生的的精彩點(diǎn)撥,本人雖為中醫(yī),臨床多年,但畢竟資質(zhì)愚鈍,學(xué)藝不精,故而希望先生繼續(xù)關(guān)注指點(diǎn)。不勝感謝。
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