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郝萬山教授講傷寒論教程:26

水氣病  上次課在太陽變證中講了心陽虛的一組證候。心陽虛,心臟失養(yǎng),動力不足,      其人叉手自冒心,心下悸,欲得按    桂枝甘草湯    急煎,頓服來急救心陽        心神不能潛斂,心神浮越而見煩躁    桂枝甘草龍骨牡蠣湯    溫補(bǔ)心陽+潛鎮(zhèn)安神        痰濁內(nèi)擾,出…

水氣病

上次課在太陽變證中講了心陽虛的一組證候。心陽虛,心臟失養(yǎng),動力不足,

其人叉手自冒心,心下悸,欲得按 桂枝甘草 急煎,頓服來急救心陽
心神不能潛斂,心神浮越而見煩躁 桂枝甘草龍牡蠣 溫補(bǔ)心陽+潛鎮(zhèn)安神
痰濁內(nèi)擾,出現(xiàn)驚狂臥起不安 桂枝去芍藥蜀漆龍骨牡蠣救逆湯 溫補(bǔ)心陽+潛鎮(zhèn)安神,兼以化痰濁,寧神志
下焦寒氣上沖而出現(xiàn)奔豚 桂枝加桂湯 溫補(bǔ)心陽+降逆平?jīng)_

這組證候,從心陽虛的角度來說,桂枝甘草湯證應(yīng)當(dāng)是最重的,為什么呢?因?yàn)樗v的是心主血脈功能的失調(diào),出現(xiàn)了心慌心跳的急性發(fā)作,“其人叉手自冒心,心下悸,欲得按”。后面這三個方證,從我們今天的角度來看,尤其是心陽虛出現(xiàn)煩躁的,出現(xiàn)驚狂臥起不安的,都是心主神志功能的失常,所以桂枝甘草的用量,遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比桂枝甘草湯急溫心陽的那個劑量要輕得多。桂枝加桂湯適應(yīng)癥,它是治療奔豚的。奔豚證,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來說,把它歸屬于神經(jīng)官能癥一類的證候,因此從這個角度來看,那也是心主神志功能的失常。上次課的最后,談到水氣病的問題,水氣也罷,水邪也罷,它們都屬于陰邪。凡是人體陽氣虛的時候,就容易產(chǎn)生水氣病或者水邪內(nèi)生,哪一臟的陽氣不足,容易導(dǎo)致水氣病的發(fā)生呢?我們曾經(jīng)談到,腎陽,下焦是水液代謝的重要場所,當(dāng)腎陽虛,溫煦失司就會產(chǎn)生水邪;脾陽對水液有運(yùn)化作用,所以當(dāng)脾陽虛,運(yùn)化失司,下焦的水邪就容易乘虛上沖;心陽對水液有鎮(zhèn)攝作用,所以當(dāng)心陽虛,鎮(zhèn)攝無力,下焦的水氣水邪也會乘虛上沖。所以下面要講就涉及到或者是心陽虛,或者是心脾陽虛,或者是脾陽虛,或者是腎陽虛而導(dǎo)致的水邪內(nèi)生,水邪上泛的一組證候,統(tǒng)稱為水氣病

講義第55 頁,原文第65 條:“發(fā)汗后,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之!

我們以方測證,用茯苓桂枝甘草大棗湯,這張方子,桂枝、甘草是溫補(bǔ)心陽的,茯苓有強(qiáng)心、利水、淡滲去濕的作用,因此以方測證,這個證候應(yīng)當(dāng)是心陽不足,下焦水邪欲乘虛上沖的證候,但是它沒有真正的發(fā)生水邪上沖,他的臨床表現(xiàn)只是臍下悸動不寧,這是水氣初動,水氣剛開始發(fā)動,陽氣和水邪相搏的一種表現(xiàn)。我過去很好奇,遇到這種病人,想看看到底他這種悸動是什么問題。城里這種病人不多,在幾十年前,我們做醫(yī)生的經(jīng)常下鄉(xiāng),在鄉(xiāng)下偶爾能夠遇到這種病人,當(dāng)我第一次遇到病人主訴臍下悸動不寧,他說:“大夫,我肚臍這個地方跳動!”我說你是自己感覺到跳動?還是能摸到跳動?他說我自己能感覺到跳動,也能摸到跳動,跳得我心煩意亂。我就摸一摸,這個人比較瘦,我一摸,摸到的是腹主動脈的搏動,我說,這個腹主動脈都在搏動,只不過你比較瘦,一摸就摸到了。他說,“大夫,不是,我有時候會跳有時候不跳!币?yàn)樗心毾录聞,再加上舌淡,苔水滑,所以我就給他用了苓桂棗甘湯來治療,吃了幾天藥以后,他告訴我,“大夫,吃了你的藥效果很好,我這不跳了”。他自己已經(jīng)沒有跳動的感覺了,他說吃了藥以后,小便也多,身上也不那么疲勞了,他也覺得肚臍兒不跳,可是我一摸,仍然能夠摸到腹主動脈的搏動,我說這不是你的腹主動脈還能摸到跳動嗎?他說可是我感覺不到跳動了啊,他自己也摸了,也能摸到跳動,但他已經(jīng)感覺不到臍下悸動了。所以,我遇到這個病例以后,我就認(rèn)為這臍下悸動是人的組織間隙有了水液以后,它對腹主動脈傳導(dǎo)增強(qiáng)的一種表現(xiàn),你看,我一開始得出這么一個結(jié)論?墒怯诌^了一段時間,我又遇到了一個病人,他說:“大夫,我肚臍下跳動”,我說你這個跳動有節(jié)律嗎?我摸了摸看,他說我這個跳動有時候快有時候慢,有時候發(fā)作有時候不發(fā)作,而且也沒有什么節(jié)律,這個人比較胖,我也摸不到腹主動脈的搏動,有一次他在跳動的時候就找我,說我這個肚臍正在跳動,我一摸,發(fā)現(xiàn)我也能摸到跳動,這個跳動只是腹直肌的不自主的跳動,可是他也是舌胖,苔水滑,小便也少,有時候下肢還腫,我也用了苓桂棗甘湯,用了一段時間,這個癥狀又緩解了。所以到目前為止我真的不知道這種臍下悸動是腹腔水液多了之后,對腹主動脈搏動的這種傳導(dǎo)敏感的一種表現(xiàn)呢,還是腹部的肌肉或者內(nèi)臟不自主的一種跳動不寧的現(xiàn)像。所以我們?nèi)匀话凑铡?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023953_78093.shtml" target="_blank">傷寒論》原文說的:“其人臍下悸”,它是個自覺癥狀!秱摗吩乃f這是一個什么證候呢?這是“欲作奔豚”,這是奔豚發(fā)作的前兆癥狀,治療用苓桂棗甘湯,溫通心陽,化氣行水。在這里需要說明的是,奔豚證它可以由心陽虛下焦寒氣上沖而造成,也可以由心陽虛或者心脾陽虛,下焦水邪上沖而造成。我們現(xiàn)在所講的苓桂棗甘湯的適應(yīng)癥,如果奔豚已經(jīng)發(fā)作的話,他應(yīng)該是心陽虛、下焦水邪上沖的奔豚,治療這種奔豚,大家琢磨琢磨,能用桂枝加桂湯嗎?不能用桂枝加桂湯,因?yàn)楣鹬庸饻委煹谋茧,是心陽虛下焦寒氣上沖,而我們現(xiàn)在所講的苓桂棗甘湯證的這個奔豚,如果他已經(jīng)發(fā)作過,那這個發(fā)作是心陽虛下焦水氣上沖。

所以病人來找你看病,如果他從來沒有發(fā)作過奔豚,只是臍下悸動,那你就說這是欲作奔豚證,如果他已經(jīng)發(fā)作過奔豚,在奔豚發(fā)作之前有臍下悸動不寧,隨后“氣從少腹,上沖咽喉,發(fā)作欲死,復(fù)還止”,典型奔豚癥狀有表現(xiàn),那么你給他用什么方子治療呢?仍然用苓桂棗甘湯。就是奔豚發(fā)作前兆癥狀用苓桂棗甘湯,奔豚已經(jīng)發(fā)作過,但是他找你看病的時候,不一定是正在發(fā)作,他已經(jīng)發(fā)作過,只要病機(jī)是心陽虛水氣上沖的,仍然可以用苓桂棗甘湯,也就是說苓桂棗甘湯既可以治奔豚發(fā)作的前兆癥狀,也可以治奔豚已經(jīng)發(fā)作,但是有一個條件,這個已經(jīng)發(fā)作的奔豚,在他的發(fā)作前,一定應(yīng)當(dāng)有臍下悸動的這種前兆癥狀,這就可以用苓桂棗甘湯。

為什么強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)?心陽虛,心脾陽虛,下焦的水邪上沖的這種奔豚,可以用苓桂術(shù)甘湯來治療,苓桂術(shù)甘湯就是我們下面將要講到的一個方子,苓桂術(shù)甘湯里頭有桂枝和甘草溫補(bǔ)心陽,有茯苓和白術(shù)健脾、利水、燥濕、降沖,治療心陽虛,心脾陽虛,下焦水邪上沖的奔豚,有很好的療效,但張仲景有一個用藥習(xí)慣,就是凡是見到臍下悸動的,或者臍上悸動的,他都不用白術(shù),F(xiàn)在這條,第65 條,因?yàn)橛心毾录,所以他不用苓桂術(shù)甘湯,而把苓桂術(shù)甘湯中的白術(shù)去掉,換成了大棗,用苓桂棗甘湯。他就是因?yàn)橛心毾录聞樱乇苡冒仔g(shù),我們現(xiàn)在打開講義《霍亂病篇》,講義的216 頁,理中丸的方后,注文第三行,“若臍上筑者,腎氣動也,去術(shù)加桂四兩”。臍上筑就是肚臍上跳動,好像有東西在搗一樣,“筑”就是捶、搗。所以這就是臍上悸,本來理中湯這張方子是有白術(shù)的,一見到臍上悸動,仲景說“腎氣動也”,腎氣在這里是指水,這是水氣將要發(fā)動,水氣將要上沖的表現(xiàn),去術(shù),所以要把白術(shù)去掉,加桂,要加桂枝,溫補(bǔ)心陽,利水降沖。通過這兩個例子,我們可以說明,張仲景凡是見到臍下悸動的或者臍上悸動的,都不用白術(shù),這和我們前面所提到的,張仲景凡是見到胸滿的都不用芍藥,是同一類的問題。見到胸悶不用芍藥,是因?yàn)樯炙幩釘筷幦,不利于胸中氣機(jī)的暢達(dá),見到臍下悸動不用白術(shù),注家認(rèn)為,白術(shù)有補(bǔ)氣的作用,補(bǔ)氣容易導(dǎo)致腹?jié)M,也容易壅滯氣機(jī),而且白術(shù)還有升提的作用,甚至容易引發(fā)奔豚的發(fā)生,所以凡是臍下悸的和臍上悸的,仲景都不用白術(shù)。但是我覺得,這兩種解釋,說補(bǔ)氣可以壅滯氣機(jī)而引發(fā)腹?jié)M,說它有升陽的作用可以引發(fā)奔豚的發(fā)作,這兩種解釋,我自己感覺都不太理想,可是我自己又沒有找到更理想的解釋方法,但是這是張仲景用藥的習(xí)慣,或者說是用藥的規(guī)律,我們知道就可以了。

苓桂棗甘湯在服用方法上有特殊的要求,“上四味,以甘瀾水一斗,先煮茯苓減二升,內(nèi)諸藥,煮取三升,去滓。溫服一升,日三服”。上述開的茯苓半斤,桂枝四兩,甘草二兩,大棗十五枚,他是三次治療量,實(shí)際治療量折合成今天的克,茯苓用了40g,桂枝用了20g,甘草用了10g,大棗用了五枚。這就是苓桂棗甘湯,張仲景當(dāng)時所用的一次治療量,“上四味,以quanxiangyun.cn/wsj/甘瀾水一斗”,作甘瀾水法,往下看:“取水二斗”, 講義上的“升”字改成斗,這是排版的時候誤排,“取水二斗,置大盆內(nèi),以杓揚(yáng)之,水上有珠子五六千顆相逐,取用之”,所謂甘瀾水也叫“勞水”,就是把水打來放到大盆里,拿勺舀起來倒下去,舀起來倒下去,經(jīng)過攪拌以后,使水面上有許多小氣泡,這叫做“甘瀾水”。為什么要用這種水煮藥,古人是這樣解釋的:這是一個水氣病,你在煮藥的過程中用了水,水是陰性物質(zhì),怕水來助水邪,助陰邪,所以要把這個水?dāng)嚢钄嚢瑁屗嗟靡稽c(diǎn)天陽之氣,再用這個水來煮藥。今天就有人試圖來解釋用這種煮藥有沒有科學(xué)根據(jù),有人說,通過攪拌以后,可以把聚成團(tuán)狀的水的分子給打開,打開以后利于藥物中有效成分的提取,實(shí)際上我認(rèn)為這是一種無用功,因?yàn)槭裁矗恳驗(yàn)樗谥蠓械倪^程中,它聚成團(tuán)的水分子團(tuán)都給自然離散,所以你攪拌半天還不如加一加溫,因?yàn)橹笏幃吘挂訙,所以水一開,水分子團(tuán)全就打開了,你何必攪拌半天呢,所以我覺得這個解釋靠不住。第二個解釋,說這樣攪拌以后可以多溶解一些空氣,多溶解一些氧氣,可能有利于藥物中某些藥物成分的提取,其實(shí)這也是無用功,一加熱一煮,所有溶解到水中的空氣氧氣都揮發(fā)了,你要是養(yǎng)魚,你攪拌攪拌還可以,問題是你要加熱,你要煮藥。所以到目前為止,用這種水來煮藥到底有什么樣的科學(xué)根據(jù),我們還不大知道,如果大家有什么新的方法可以去研究研究,但今天在臨床上,人們很少再用甘瀾水來煮藥,就用普通的水來煮就可以了。

這是苓桂棗甘湯的適應(yīng)癥!秱摗吩恼f,它是治療心陽虛,水氣欲乘虛上沖的欲作奔豚證,主證見到臍下悸動。臨床上用于治療心陽虛水氣上沖的欲作奔豚,也用于治療心陽虛水氣上沖已發(fā)奔豚,但是這個奔豚在發(fā)作前有臍下悸動,我們就用苓桂棗甘湯,我們應(yīng)當(dāng)特別注意的是,并不是說奔豚發(fā)作的前兆癥狀臍下悸用苓桂棗甘湯,奔豚已經(jīng)發(fā)作,那就用桂枝加桂湯,不是這個意思,桂枝加桂湯它所治療的奔豚是心陽虛下焦寒氣上沖,病機(jī)和苓桂棗甘湯所治療的奔豚的病機(jī)是不同的。

下面看第67條,苓桂術(shù)甘湯證,這條原文很重要,因?yàn)檐吖饎┦恰秱摗分幸唤M方劑。它包括了苓桂術(shù)甘湯,苓桂棗甘湯,苓桂甘湯等等,這組方劑的代表方就是苓桂術(shù)甘湯,第67條講的就是苓桂術(shù)甘湯的適應(yīng)癥,看原文:“傷寒,若吐若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊。”這應(yīng)當(dāng)畫句號,”茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。

中間加的那句話“發(fā)汗則動經(jīng),身為振振搖者”這指的是苓桂術(shù)甘湯證誤用汗法后出現(xiàn)的變證。所以“身為振振搖”不是苓桂術(shù)甘湯適應(yīng)癥的本證,而是苓桂術(shù)甘湯證誤用汗法以后的變證,這是講的心脾陽虛、下焦水邪上逆的一個證候。為什么說它是心脾陽虛,和我們剛才講苓桂棗甘湯證一樣,我們還是用以方測證,因?yàn)樗昧斯鹬透什荩运行年柼摰囊蛩,他用了茯苓和白術(shù),這兩個藥是健脾的,是燥濕的,是利濕的,所以我們說他有脾陽虛,脾氣虛的因素,因此是心脾陽虛、下焦水邪上逆。下焦水邪上逆,水邪上逆的第一站是中焦,所以他第一個癥狀是心下逆滿,心下就是胃脘部,總有一種脹滿的感覺,并且有氣上逆的感覺,我在這里用了水邪上逆而沒有用水邪上沖,心下胃脘部有脹滿而且有氣上逆的感覺,這是水邪由下焦上逆到中焦的第一個癥狀;第二個癥狀,氣上沖胸,氣上沖胸,嚴(yán)格的來說,它是一個病機(jī)的術(shù)語,氣上沖胸它應(yīng)當(dāng)見到什么癥狀呢?應(yīng)當(dāng)見到胸悶、心悸,水氣繼續(xù)向上沖于胸部,病人感到有胸悶,有心悸。這是水邪使胸中氣機(jī)不暢所導(dǎo)致的一種癥狀。“起則頭眩”,起則頭眩病機(jī)是雙重的,一方面是水邪上冒清陽,另一方面是因?yàn)樗皟?nèi)盛,心脾陽虛。水邪內(nèi)盛,心脾陽虛,清陽不升,頭目失養(yǎng)。所以頭暈?zāi)垦_@個證候在這里它是雙重的,既有水邪上蒙清竅,上冒清陽的因素在內(nèi),也有清陽不升,頭目失養(yǎng)的因素在內(nèi)。頭暈的病人,他總是躺在那里,連眼睛都不敢睜,連動都不敢動,因?yàn)樗换顒宇^暈更嚴(yán)重,所以他說“起則頭眩”,“起”就是起床,就是活動,一活動他頭暈就更會加重!脈沉緊”,沉主病在里,這里的“緊”就是弦,弦脈,緊脈和弦脈我們在臨床上是不大容易區(qū)分的,血管緊張度都是比較高,弦在這里主什么呢?主水飲。所以這樣一個證候,是心脾陽虛,下焦水邪上逆所造成的,在治療上用苓桂術(shù)甘湯溫補(bǔ)心脾,利水降逆。溫補(bǔ)心脾,利水降逆。這個證候我們?yōu)槭裁床话呀兴霰茧?這是因?yàn)檫@個證候是持續(xù)存在的,胃脘部脹滿,有氣上逆的感覺,胸悶,心慌心跳,頭暈?zāi)垦,這個癥狀是持續(xù)存在的,它不具備奔豚發(fā)作的“氣從少腹,上沖咽喉,發(fā)作欲死,復(fù)還止”的那種發(fā)作性的特征,既然不具有發(fā)作性的特征,我們就不把它叫做奔豚,而把它叫做水邪上逆,叫做水邪上沖也未嘗不可,我們講義就把它叫做水邪上沖,但是不能把它叫做奔豚。

這個證候是心脾陽虛,水邪上逆造成的,所以不能用辛溫發(fā)汗,“發(fā)汗則動經(jīng)”,“動”是什么意思?動者,傷也,兩個小孩吵架,說你敢動我一下?這個動就是你敢傷害我一下嗎。所以“動”就可以引申為傷害,發(fā)汗就容易傷害經(jīng)絡(luò)中的陽氣,再加上水邪侵漬經(jīng)絡(luò),于是人體就出現(xiàn)了肢體震顫,行路搖擺不穩(wěn)的臨床表現(xiàn),肢體震顫,行路搖擺不穩(wěn)的臨床表現(xiàn)。因?yàn)橹嗅t(yī)認(rèn)為,主持人體準(zhǔn)確、有力、靈活的運(yùn)動的,是依靠經(jīng)絡(luò)氣機(jī)的暢達(dá),現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)陽氣被傷,經(jīng)絡(luò)又被水邪所侵漬,它就不能夠主持準(zhǔn)確地、靈活地、穩(wěn)定地運(yùn)動,所以就出現(xiàn)了肢體震顫,行路搖擺不穩(wěn)的臨床表現(xiàn),這就是原文中所說的“身為振振搖”。所以“身為振振搖”它不屬于苓桂術(shù)甘湯適應(yīng)癥的本證,而屬于苓桂術(shù)甘湯誤汗以后的變證,這點(diǎn)我們應(yīng)當(dāng)特別清楚。我們考試題的題庫里有這樣一道題,說下述證候哪一個不屬于苓桂術(shù)甘湯適應(yīng)癥的癥狀表現(xiàn),列了心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,身為振振搖?荚嚨臅r候,我在監(jiān)考,一個同學(xué)就說:“老師,這個題有問題”,我說有什么問題?“你看,這里頭所列的這五個癥狀都見于苓桂術(shù)甘湯適應(yīng)癥的那個原文!蔽艺f是。他說那就肯定有問題,他問的是哪個不屬于苓桂術(shù)甘湯的適應(yīng)癥,這都屬于苓桂術(shù)甘湯的適應(yīng)癥,所以沒有正確答案,我說你再好好把那個原文念一遍,他真的寫出來,他念了一遍,他還告訴我,他說都是苓桂術(shù)甘湯的適應(yīng)癥嗎?我說你再念一遍,他還是不明白,他就沒有注意到“發(fā)汗則動經(jīng),身為振振搖”,后來他不知道怎么回事突然開竅了,噢,說發(fā)汗則動經(jīng)。所以我們在斷標(biāo)點(diǎn)的時候,“脈沉緊”后面畫個句號,“身為振振搖者”后面畫個句號,如果這樣斷句的話,它就能夠區(qū)別清楚了。

苓桂術(shù)甘湯是一個苓桂劑的牽頭方,代表方,是一個溫化水飲的,效果很好的方子,《金匱要略》里面有一句話叫做“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,這個溫藥就是指的苓桂劑這類的方子,前邊講小青龍湯適應(yīng)癥的時候,曾經(jīng)談到小青龍湯中,麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛這些辛溫燥烈的藥并用,盡管有芍藥,五味子養(yǎng)陰斂肺,護(hù)人體的陰液,但是這張方子畢竟辛溫燥烈有余,在治療水寒射肺,咳喘急性發(fā)作的時候,我們也就是用三付五付,不要超過七付。等急性咳喘發(fā)作停息了,人體內(nèi)的水飲邪氣不可能都化掉,這個時候怎么辦呢?我們就用苓桂劑來善后,大家還記得吧,我們在講小青龍湯的時候,曾經(jīng)提到這個問題。苓桂劑就是以苓桂術(shù)甘湯為牽頭的一組方劑,它有溫化水飲的很好的效果。有許多年齡大的人,年齡一大,心陽也虛,脾陽也不足,所以一到了秋末冬初的時候,季節(jié)變換時就容易發(fā)生氣管炎,發(fā)生咳喘,發(fā)生心功能的不全。心功能不好的話,肺通氣功能也差,也會導(dǎo)致咳喘多痰,這種情況,在入秋以后,接近冬季的時候,給他提早吃一些苓桂術(shù)甘湯,就有很好的預(yù)防作用,我們劉渡舟老師體重很重,身體很胖,心臟負(fù)擔(dān)很重,所以幾乎在他去世前十幾年,幾乎每年的秋冬,都要有心功能輕度的不全,或者都會有氣管炎的發(fā)作,所以每年到入秋的時候,他就開始吃苓桂術(shù)甘湯,如果今年是吃得比較好的,吃得比較及時的,他到了入冬的時候,這些心功能不全的癥狀,這個肺部的氣管炎的癥狀,多痰的這些癥狀,他就很輕,如果說沒有注意到,這個病犯得就比較重。所以它是預(yù)防一些老年人從秋入冬的,心功能差的,或者氣管炎的一個很好的方子。

下面看第28 條,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,講義 57 頁,“桂枝湯,或下之,仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”。

這條講的是脾虛水停。太陽經(jīng)腑之氣,太陽經(jīng)腑被水邪所遏,這樣一個證候。脾虛水停、水邪停聚以后,太陽經(jīng)氣、太陽腑氣被水邪所遏的證候,服桂枝湯,為什么服桂枝湯?因?yàn)樗小?span>頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱”,這樣的類似于桂枝湯適應(yīng)證的臨床表現(xiàn),可是服了桂枝湯以后,癥狀緩解了沒?沒有!仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱”,說明這個證候不是表證,不是桂枝湯證,“或下之”,為什么要下之呢?因?yàn)樗小?span>心下滿微痛”,這樣類似里實(shí)證的表現(xiàn),可是瀉下以后,“心下滿微痛”的癥狀緩解了沒?沒有緩解,心下滿微痛仍然存在,所以這個癥狀不是由于里實(shí)所造成的,所以要進(jìn)一步尋求它的病機(jī),尋求它真正的病因,“小便不利”是辨證最關(guān)鍵的地方,有小便不利,我們就可以推測,他體內(nèi)有了水液的內(nèi)停,有了水邪的內(nèi)留,水液內(nèi)停、水邪內(nèi)留是留在什么部位,張仲景并沒有提出更多的癥狀,在這種情況下,我們只好以方測證。他用了桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,關(guān)鍵是茯苓、白術(shù)這兩個藥是健的,燥濕的,淡滲利水的,因此推測這是脾虛水停,脾虛水停以后,阻遏太陽經(jīng)氣,使太陽經(jīng)的陽氣被郁,水邪阻遏太陽經(jīng)氣,使太陽經(jīng)的陽氣被郁,所以就出現(xiàn)了太陽經(jīng)氣不利的“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”,就出現(xiàn)了太陽經(jīng)陽氣被郁的“翕翕發(fā)熱”,這樣類似于太陽中風(fēng)表證,實(shí)際上不是外邪所造成的這樣一個證候。這個“無汗”也提示了太陽經(jīng)的陽氣被水邪所郁,所以才導(dǎo)致無汗,無汗也是太陽經(jīng)氣被郁的一種表現(xiàn),至于這個“小便不利”,那顯然是水邪內(nèi)留,阻遏太陽腑氣,使膀胱腑氣化不利,所以才表現(xiàn)了小便不利,小便少,尿少,當(dāng)然這個小便不利絕對不是有熱的那種尿道澀痛、小便短赤,而就是尿少,和五苓散證的尿少是一個意思!心下滿微痛”,顯然是水邪阻滯中焦氣機(jī)所造成的,“心下滿微痛”是水邪阻滯中焦氣機(jī)。由此我們就可以知道,這個證候是由于脾虛水停,水邪阻遏了太陽經(jīng)氣,水邪阻遏了膀胱腑氣,水邪又阻滯了中焦氣機(jī)而出現(xiàn)了類似太陽表證,類似太陽里證,類似里實(shí)證的一系列的臨床癥狀。既然已經(jīng)找到了這個病的病機(jī)所在,所以用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯來治療。

這個方子《醫(yī)宗金鑒》把它改為桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯,他認(rèn)為桂枝與茯苓相配,有通陽化氣,暢利三焦的作用,為什么要去掉桂枝呢,而白芍在治療水氣病,沒有更多的意義和價值,這是《醫(yī)宗金鑒》的更改?墒,我們認(rèn)為,還有許多醫(yī)家認(rèn)為,這是一個脾虛水停,水停在內(nèi)部,水停在內(nèi)里,去掉桂枝是為了不使這個藥走表,而專門使這個藥走里,來健脾,來利水,來去濕;而保留芍藥,《神農(nóng)本草經(jīng)》說,芍藥有利膀胱、利小便的作用,正是用它來利尿利小便。劉渡舟老師認(rèn)為,芍藥為什么有利小便的作用呢?芍藥是養(yǎng)肝血的,具有柔肝養(yǎng)血的功效,養(yǎng)肝血就可以助疏泄,助疏泄就可以暢三焦,暢三焦就可以利小便,所以養(yǎng)肝血、助疏泄、暢三焦、利小便。這是芍藥的功效,因此《神農(nóng)本草經(jīng)》說芍藥利小便,利膀胱,而且桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯在臨床上確實(shí)有明顯的利尿效果。

我記得陳慎吾老師在世時,那時候我是學(xué)生,有一次我問到陳老,過去的注家,像《醫(yī)宗金鑒》,對桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,認(rèn)為應(yīng)該是桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯,你怎么看?陳老也同樣認(rèn)為,這個方子就是去桂加茯苓白術(shù)湯,他說他曾經(jīng)治療過一個低燒的女病人,這個低燒的女病人,低熱已經(jīng)好長時間了,用養(yǎng)陰清熱的方法,用益氣,就是用治療這個氣虛發(fā)熱的方法,幾乎治療低燒的方法都用到了,就是一直不好。后來他偶爾注意到她的小便少,下肢有點(diǎn)輕度的水腫,所以就用了桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,用了三付之后這個低熱就退了,所以陳老對這個病例就留下了很深刻的印像,后來我在寫《《傷寒論》詮解》的時候,把這個病例寫了進(jìn)去,再后來我發(fā)現(xiàn)好多人,講義上“參考資料”醫(yī)案就引用這句話:“陳慎吾先生曾治一發(fā)低熱患者,面有翕翕發(fā)熱,小便不利等證。陳辨為蓄水之發(fā)熱,用本方僅兩劑,便熱退病愈!焙髞砭秃枚嗟胤皆谝眠@個話。所以這張方子,我們就把它看做是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。

上述水氣病的方子,談到了苓桂術(shù)甘湯,苓桂棗甘湯,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。苓桂劑的方子,想一想,我們學(xué)過幾個呢?以苓桂術(shù)甘湯為代表,又涉及到了苓桂棗甘湯,還有個茯苓甘草湯,這三個方子是苓桂劑。苓桂術(shù)甘湯治療的是心脾陽虛,下焦水邪上逆,它的適應(yīng)癥是心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,這是苓桂術(shù)甘湯證;苓桂棗甘湯證所治療的是心陽虛,下焦水邪欲乘虛上沖,出現(xiàn)了臍下悸,欲作奔豚,這是《傷寒論》原文所說的。

但是,無論是苓桂術(shù)甘湯還是苓桂棗甘湯,臨床都可以用于治療陽虛水氣上沖的奔豚。陽虛水氣上沖的奔豚,什么情況下用苓桂棗甘湯,在發(fā)作之前,有臍下悸動的,用苓桂棗甘湯。陽虛水氣上沖的奔豚,在發(fā)作之前沒有臍下悸動的,我們用苓桂術(shù)甘湯,也就是苓桂術(shù)甘湯在《傷寒論》原文中,它不是奔豚,但是我們臨床可以用它來治療奔豚,治療陽虛,水氣上沖的奔豚,只要發(fā)作之前沒有臍下悸動的表現(xiàn),一發(fā)就是“氣從少腹上沖咽喉,發(fā)作欲死,復(fù)還止”,就可以直接用苓桂術(shù)甘湯來治療。

苓桂劑還有一張方子就是苓桂姜甘湯,《傷寒論》把它叫作茯苓甘草湯,茯苓甘草湯在講太陽蓄水證時,作為一個鑒別的方證曾經(jīng)提到過,它是胃虛水停中焦,它的第一個表現(xiàn)的癥狀,就是心下悸,是胃陽和水邪相搏的表現(xiàn)。第二個癥狀是由于水邪阻遏中陽,使陽氣不能外達(dá),它可以見到四肢厥冷,手足厥冷。另外我們補(bǔ)充了一個癥狀,說這種病人,由于水停胃脘,在上腹部可以有振水聲,他感到他的胃里總是有水,排不空,走路一顛顛,就好像有半塑膠口袋水哐當(dāng)哐當(dāng)有響聲,醫(yī)生推一下他的上腹部,也可以聽到這種振水的聲音,所以這是胃虛水停中焦的證候,治療用茯苓甘草湯,也就是苓桂姜甘湯!秱摗分兄v到的苓桂劑有三個方子,苓桂術(shù)甘湯,苓桂棗甘湯,苓桂姜甘湯,也就是茯苓甘草湯。

《傷寒論》無論在證候上還是用方上,都有一種對偶統(tǒng)一的這種思維規(guī)律。對偶統(tǒng)一,比方說,太陽中風(fēng)和太陽傷寒這兩個證候,一個有汗,一個無汗,就是對偶統(tǒng)一,都是表證,所以麻黃湯和桂枝湯就是對偶統(tǒng)一的一對方子;大青龍湯和小青龍湯,一個是外有表寒里有火,一個是外有表寒里有水,水火相對,這又是對偶統(tǒng)一的一對方子;我們現(xiàn)在講的苓桂術(shù)甘湯,就是苓桂劑,桂枝芍藥是對偶統(tǒng)一的,那有沒有苓芍術(shù)甘湯呢?應(yīng)當(dāng)說,在《傷寒論》中并沒有苓芍術(shù)甘湯這個名字,可是我們仔細(xì)看一看,我們現(xiàn)在講的桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,你看它的藥物是什么組成的,茯苓,芍藥,白術(shù),再加甘草,再加生姜和大棗,這就是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,苓術(shù)甘加姜棗,這就是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,桂和芍是一個對偶統(tǒng)一的藥,一個是散的,一個是收的,一個是助衛(wèi)陽的,一個是養(yǎng)營陰的。所以既有苓桂術(shù)甘湯,就應(yīng)當(dāng)有苓芍術(shù)甘湯,所以按照這個道理來推測,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯它絕對是去桂留芍藥,而不是去芍藥而留桂。

還有一個去水的方子,方劑里學(xué)過,《傷寒論》后面會提到,那就是真武湯,真武湯的藥物組成,也是苓芍術(shù),只不過它沒有用甘草,它用了生姜,還用了附子,芍姜苓術(shù)附,把甘草去掉了,所以真武湯是溫陽利水,治療腎陽虛,水邪泛濫的,它也是以苓芍術(shù)甘為基礎(chǔ)的,這樣我們就明白了,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯真武湯,實(shí)際上是苓桂劑一組對偶統(tǒng)一的方子,桂枝和芍藥對偶,盡管《傷寒論》中沒有苓芍術(shù)甘湯這個名字,但是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯和真武湯這兩個溫陽利水的方子里頭,都含有苓芍術(shù)甘的主要藥物組成。

關(guān)于水氣病,還有一個真武湯,但是真武湯的適應(yīng)癥,講義把它放到腎陽虛的證候去討論,如果我來歸類,就把它歸類為水氣病,因?yàn)槲覀冋f導(dǎo)致水氣病的可以是心陽虛鎮(zhèn)攝無力,可以是脾陽虛運(yùn)化無力,也可以是腎陽虛溫煦無力。心陽虛鎮(zhèn)攝無力的用苓桂棗甘湯,心脾陽虛、運(yùn)化和鎮(zhèn)攝無力的用苓桂術(shù)甘湯,只差腎陽虛溫煦無力的應(yīng)當(dāng)用真武湯。真武湯到后面講到腎陽虛的時候再講。


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