郝萬山教授講傷寒論教程:31

結(jié)胸證（2)

上次課給結(jié)胸證開了頭，結(jié)胸證是邪氣和痰水結(jié)于胸膈脘腹的證候。具體可分為熱實結(jié)胸和寒實結(jié)胸兩大類。熱實結(jié)胸又有大結(jié)胸和小結(jié)胸的區(qū)別，大結(jié)胸證是熱邪和水飲結(jié)于胸膈脘腹的證候，它的病位比較廣泛，上次課的最后談到了大結(jié)胸證病位偏上的是水熱邪氣結(jié)于胸膈的大陷胸丸證，它的臨床表現(xiàn)，《傷寒論》原文只是說”項亦強，如柔痙狀”，既然”如柔痙”狀，就應(yīng)當(dāng)有汗出，柔痙是痙病的一個類型，所謂痙病是角弓反張，項背部的肌肉拘急痙攣，角弓反張，臥不著席，牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，有汗的叫柔痙，無汗的叫剛痙。既然如柔痙狀，因此應(yīng)當(dāng)有汗。小熱邪氣阻滯胸膈，胸為氣海，所以必然影響呼吸，有胸膈，有短氣，小熱互結(jié)，郁熱擾心，應(yīng)當(dāng)有心煩，因此對大結(jié)胸證病位偏上的，上次課歸納了，應(yīng)當(dāng)見到胸痛、短氣、汗出，項亦強如柔痙狀和煩躁的臨床表現(xiàn)。治療用大陷胸丸瀉熱逐水，峻藥緩攻，我們應(yīng)當(dāng)注意大陷胸丸藥物的組成，有大黃、葶藶子、芒硝、杏仁、甘遂末，還有白蜜，不要把白蜜丟掉，不要認為方子上寫的這四個藥，就是它的藥物組成，在方后注里頭，還有甘遂末、白蜜，一共有六個藥。我們本科考試大陷胸丸的藥物組成，好多同學(xué)就把方后的甘遂末、白蜜忘了，這樣是不完整的，而非常關(guān)鍵的是甘遂瀉熱逐水，又非常重要的是用白蜜使這個方子，起到峻藥緩攻的效果。

下面接著講大結(jié)胸證病位偏中的治法。講義第73 頁，原文134 條” 太陽病，脈浮而動數(shù)”。在太陽病病程期間，出現(xiàn)了浮而動數(shù)的脈像，這些脈像主什么？張仲景寫出了結(jié)論，”浮者為風(fēng)”，浮主風(fēng)邪在表；”數(shù)則為熱”，數(shù)主有熱，這是里有熱了，里有熱所以出現(xiàn)了數(shù)脈�！�動則痛”，體內(nèi)有疼痛的表現(xiàn)，所以脈不穩(wěn)，動是指的脈跳動不穩(wěn)，或強或弱，脈跳動不穩(wěn)這是有疼痛的表現(xiàn)。”數(shù)則為虛”，脈數(shù)主熱，如果熱和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)合的話，就不叫虛。數(shù)則為虛，不是指的正氣虛，而是指的現(xiàn)在的熱邪還沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)，僅僅是是無形的熱邪，所以這個數(shù)脈是無形的熱邪。邪氣還沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)，”頭痛，發(fā)熱”這是表證未解，”微盜汗出”，這是里熱。特別是陰分有熱，但這個熱剛才說了，是數(shù)則為熱，數(shù)則為虛。這個熱還沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)。熱在什么部位呢？熱在里，熱在陰分，所以才有盜汗出。陰分有熱，當(dāng)睡覺的時候，陽入于陰謂之寐，陽氣進入陰分，陰分本來有熱，熱和陽氣相加，就逼迫陰液外越而表現(xiàn)了盜汗，所以盜汗提示了陰分有熱�！�而反惡寒者，表未解也”，陰分有熱，有盜汗，可是還有惡寒，說明這不是單純的里熱，而還有表證，這就是表證未解，表邪未解，而里熱已生，這個熱還沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)，可是這種熱是無形之熱，不應(yīng)當(dāng)瀉下，”醫(yī)反下之”，醫(yī)生反而用了下法，”動數(shù)變遲”，就是有疼痛的這種動脈，脈搏不穩(wěn)定的狀態(tài)，還有這種有熱的數(shù)脈變遲，這是已經(jīng)有了有形邪氣相結(jié)，脈氣不利的表現(xiàn)。為什么它不數(shù)而變遲了呢？這個遲指的和數(shù)相比較，這是有形邪氣相結(jié)而脈氣不利的表現(xiàn)。它不主寒。既然有形邪氣相結(jié)，脈氣不利，就會有氣血阻結(jié)的這種臨床特征�！�隔內(nèi)拒痛”就是胸膈內(nèi)出現(xiàn)了疼痛，用一個拒字，雖然醫(yī)家把它解釋成疼痛拒按，但是胸腔，它和腹腔不同，胸部的疼痛拒按不太好理解，不像腹部是柔軟的，疼痛的時候按一下痛得更厲害，胸部就沒法按壓到里頭，所以膈內(nèi)拒痛，我們可以理解為這是氣血阻結(jié)的實證疼痛。為什么會導(dǎo)致熱邪和有形的邪氣相結(jié)？這是因為誤下以后，胃中空虛。胃中空虛是因為誤下以后傷了里氣，胃泛指里，由于里氣虛，這才導(dǎo)致客氣動隔，就是外來的熱邪，動者，傷也，傷犯了胸膈。由于誤下傷了里氣，這才導(dǎo)致外來的邪氣傷犯了胸膈，和胸膈間素有的水飲邪氣相結(jié)，既然是水熱互結(jié)，必然阻滯胸中氣機，而出現(xiàn)短氣躁煩，短氣是水熱邪氣阻滯胸中氣機。

這里的躁煩，嚴(yán)格的說應(yīng)當(dāng)是煩躁，煩躁是因心煩而躁，躁煩是肢體躁動不寧而不自知，這個在前面曾談過。煩躁是陽熱盛，陽熱擾心的表現(xiàn)，躁煩是陽氣衰，弱陽勉強和陰寒邪氣爭，爭而不勝的結(jié)果。所以前人有”陽盛則煩，陰盛則躁”的說法。這里是熱邪和胸膈間的水飲邪氣相結(jié)，郁熱擾心，所以應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)的是煩躁，可見張仲景的《傷寒論》中，躁煩和煩躁是混用的，分得并不清楚，但是我們應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床來考慮它，它是因煩而躁呢？還是就是肢體躁動不寧而不自知。應(yīng)當(dāng)把兩者分清楚。由于水熱互結(jié)，郁熱擾心，于是就出現(xiàn)了心中懊憹，心中懊憹是心中煩悶無奈，是心煩的重證。

講梔子豉湯適應(yīng)證時，曾談到梔子豉湯適應(yīng)證是無形邪熱留擾胸膈，蘊郁心胸，郁熱擾心，輕的見到心煩不得眠，重的會見到反復(fù)顛倒，心中懊憹，那是我們第一次遇到可以出現(xiàn)心中懊憹的證候，無形郁熱擾心，所以把它叫做虛煩，現(xiàn)在是第二次遇到心中懊憹的證候。這是因為水熱互結(jié)，水熱互結(jié)的熱也是郁的，所以郁熱擾心，因此也出現(xiàn)了心煩的重證，心中懊憹。接著往下看原文”陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸”仲景這段原文，一會兒說成因，一會兒說臨床表現(xiàn)，讀起來覺得它有點啰嗦，這里的陽氣內(nèi)陷，仍然是指的它的成因，陽氣指的是太陽的陽氣，因誤下以后，太陽的陽氣不能上沖，不能向上向外抗邪于表,這個內(nèi)陷和我們前面所提到的”太陽病下之后，其氣上沖者可以桂枝湯，如前法”，其氣上沖是相對應(yīng)而說的，其氣上沖是指的太陽的陽氣能夠向上向外抗邪于表，這里的陽氣內(nèi)陷是指的太陽的陽氣不能向上向外抗邪于表，結(jié)果就導(dǎo)致了表邪的內(nèi)陷，表邪內(nèi)陷化熱和胸膈的水飲邪氣相結(jié)，有形邪氣阻滯，因此出現(xiàn)了”心下因硬”，心下就出現(xiàn)了硬滿疼痛的臨床表現(xiàn)，”則為結(jié)胸”，這就是結(jié)胸證。這是病位有心下，所以這是大結(jié)胸證病位偏中的臨床表現(xiàn)，歸納起來它的成因是表證兼里熱，里熱沒有成實，然后誤用下法導(dǎo)致了表邪內(nèi)陷，熱邪和胸膈中的水飲相結(jié)而形成的結(jié)胸，這是歸納它的成因。歸納它主證有短氣、煩躁、心中懊憹、心下硬，當(dāng)然現(xiàn)在它的主證還沒有談完，我們后面還有條文進一步談它的主證。短氣、煩躁、心中懊憹、心下硬，既然是結(jié)胸證，病位又偏于中，而不是偏于上，因為是膈內(nèi)拒痛，心下因硬，特別強調(diào)了心下因硬，是病位偏于中而不偏于上，所以我們在治療上是用大陷胸湯瀉熱逐水，這就是大結(jié)胸證病位偏中的，過一會兒我們給它做總結(jié)。

下面”若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃”這講話講的是濕熱發(fā)黃證，具體來說是陽明濕熱發(fā)黃證，陽明濕熱發(fā)黃證為什么和大結(jié)胸證放在一個條文里進行討論，主要是兩者之間有些癥狀相類似，所以要進行鑒別，首先從病因病機來說，結(jié)胸證是水熱互結(jié)，發(fā)黃證是濕熱互結(jié)，有沒有相類似的地方？濕熱、水熱、水和濕是同一類的，難道不需要進行鑒別嗎？所以從病機來說需要鑒別；從癥狀來說，濕熱發(fā)黃證的病人，常常有胸脅的疼痛，《傷寒論》中所說的濕熱發(fā)黃證，非常多見于急性黃疸性肝炎。

急性黃疸性肝炎常常有脅痛。有脅痛，是結(jié)胸證的胸脅疼痛？還是濕熱發(fā)黃的胸脅疼痛？不需要鑒別嗎？這是從疼痛的角度來說，濕熱發(fā)黃和水熱互結(jié)的結(jié)胸需要鑒別。另外濕熱發(fā)黃證也可以有心中懊憹，而大結(jié)胸證也有心中懊憹， 憑這癥狀，這也需要鑒別。

下面談?wù)?span id="scguykc" class=r>濕熱發(fā)黃證，濕熱發(fā)黃證是熱邪和濕邪相結(jié)的證候�！�濕熱互結(jié)，如油入面”，入油入面是后世溫病學(xué)家的話，濕熱互結(jié)，如油入面，難解難分。油和面混在一起，再想分開是非常困難的。熱欲外越而為汗，里有熱就要逼迫津液外越，就要出汗，出汗本身也是散熱的一種方式，所以熱欲外越而為汗，因受濕邪的牽制而不得汗，濕邪是重著粘滯的，它牽制著熱邪不讓它往出走，所以身上沒有汗，因此見到”但頭汗出”，身無汗，余處無汗，身上沒有汗，可是為什么頭上還可以看到出汗呢？”頭為諸陽之會”，在座的同學(xué)都明白，”頭為諸陽之會”是什么意思，就是所有的陽經(jīng)都走頭，頭部的陽氣最旺盛。我曾在一個學(xué)校上課，課間我看同學(xué)的筆記，他寫”頭為豬羊之會”，問他是什么意思？他說老師您上課是說的豬羊之會，我一直在想這個問題，我不明白，是不是豬羊都從頭部的口吃進去，人才能有能量。我說你過去聽沒聽過中醫(yī)的課？他說聽是聽過，可是好多地方都不能理解。一般上課不僅僅是一種知識的傳播，而是一種心靈的溝通，思想的一種交流，可是在這個班上課時候，我覺得我在對牛彈琴，根本就沒有反應(yīng)，講到最關(guān)鍵、最核quanxiangyun.cn/shiti/心的地方，就沒有反應(yīng)。我擔(dān)心這些人將來也能做醫(yī)生嗎？病人要找這些大夫看病，我實在不敢去服他們開的方子。

“頭為諸陽之會”，所有的陽經(jīng)都到頭，頭是陽氣最旺盛的，所以濕熱互結(jié)，頭部的陽氣旺盛，只有在頭部濕邪牽制不住這種陽熱，陽熱上蒸可以見到頭部出汗，濕邪在頭部牽制不住這種熱邪，所以原文說”但頭汗出”，在古語里”但”不表轉(zhuǎn)折，是只是，僅僅，只是見到頭部出汗，”余處無汗”，身上沒有汗，”劑頸而還”，劑是齊的古字，拿刀一切就齊了，劑字原本就應(yīng)當(dāng)這么寫，可是到后來不要刀的東西倒齊了，有刀的倒變成劑字了，我到現(xiàn)在也不清楚，這是怎么演變過來的，所以”劑頸而還”的劑，我們不讀JI,應(yīng)當(dāng)讀QI，就是齊的古字，汗就出到脖子這里，身上一點汗也沒有，身上為什么沒有汗呢？因為熱邪受到濕邪的牽制，發(fā)產(chǎn)出來，所以身上沒有汗，頭上為什么可以有汗呢？因為”頭為諸陽之會”，濕邪是往下走的，陽熱上蒸，在頭部牽制不住陽氣，牽制不住陽熱，所以只有頭部出汗。

下面一個癥狀，”小便不利”，就是尿少，小便短赤，這是濕熱下泄，機體體內(nèi)有濕，機體的抗邪能力，就要通過小便把濕邪排出體外，所以濕欲下泄，因受熱邪的牽制，受到熱邪之牽制而不得泄，因此就出現(xiàn)了小便不利，小便短赤，大家想一想，這樣的話，熱不得外越，濕不得下泄，濕熱郁在體內(nèi)，迫使脾之本色外露（則發(fā)身黃)，在傳統(tǒng)的，最古老的中醫(yī)的認識，五行和五色是分別相對應(yīng)的，木火土金水，在五色上分別對應(yīng)青赤黃白黑，黃色是脾之本色，《傷寒論》講濕熱發(fā)黃的時候，一個是在陽明病篇，一個是在太陰病篇，始終沒有離開脾胃，始終沒有離開中土。濕熱內(nèi)郁，迫使脾之本色外露，因而發(fā)黃，這個說法叫脾黃說，《傷寒論》和《金匱要略》里，談到發(fā)黃的時候，重點是在脾胃，所以脾黃說，更符合中醫(yī)本來的面貌，而我們現(xiàn)代呢，常常結(jié)合一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理解，所以接著又有一種說法，濕熱內(nèi)郁，影響肝膽疏泄，因為肝膽本身是主管疏通全身氣機的，現(xiàn)在有形的濕熱之邪內(nèi)郁，影響肝膽疏泄，肝膽疏泄不暢，使膽汁不循常道，甚至接著說，逆流入血，入血分了，逆流入血，泛溢肌膚，因此出現(xiàn)身目黃染，這個說法我們把它叫做膽黃說。其實這兩種說法都可以，由于濕熱內(nèi)郁，影響肝膽疏泄，使膽汁不循常道，常是正常的常，膽汁不能順著正常的道路來排泄，逆流入血，泛溢肌膚而出現(xiàn)身目黃染，這個說法叫膽黃說。為兩個說法我們今天都可以，但是根本的原因是一樣的，就是濕熱互結(jié)，濕熱內(nèi)郁。在講大結(jié)胸證的同時，提出了濕熱發(fā)黃，主要是結(jié)胸證和濕熱發(fā)黃相鑒別，所以在學(xué)134 條的時候，重點也不是講濕熱發(fā)黃。

下面看135 條，繼續(xù)討論大結(jié)胸證病位在中的證治，討論完135 條，再看大陷胸湯的藥物組成。135 條”傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?/span>”。結(jié)胸是辨病，這是結(jié)胸病，熱實是辨證，這是熱實證。脈沉而緊，沉主病在里，緊主疼痛，疼痛的病人腎上腺素分泌偏高，血管緊張度高，這是我用西醫(yī)的說法來解釋。中醫(yī)說緊主痛。什么地方痛呢？心下痛、上腹部、胃脘部，”心下痛，按之石硬”，按上去像石頭一樣硬�！�脈沉而緊，心下痛，按之石硬”，這叫大結(jié)胸三證，這一定要記住。這是水熱邪氣阻滯中焦，阻滯心下所造成的。因為它是有形之邪阻滯，所以按之石硬，應(yīng)當(dāng)說壓痛存在，反跳痛存在。這個石硬并不是內(nèi)臟的腫瘤，內(nèi)臟的腫大，而就是腹肌的痙攣，就是我們說的腹膜炎的、腹膜刺激證的肌張力高，壓痛、反跳痛、肌緊張都存在，所以這是一個局限性腹膜炎的體征，或者是急腹證，出現(xiàn)了腹膜刺激證的表現(xiàn)。壓痛、反跳痛、肌緊張都存在。

這一條是要求大家背的一個條文，”脈沉而緊，心下痛，按之石硬”，這是大結(jié)胸三證，大結(jié)胸證用大陷胸湯來治療，大陷胸湯由大黃、芒硝、甘遂三個藥組成，有泄熱逐水破結(jié)的功效，在臨床上主要用于治療急腹癥，像上消化道穿孔，引起的彌漫性腹膜炎等等。由于甘遂末這個藥是不溶于水的，它的有效成份不溶于水，所以甘遂末一定要沖服。講義的第74 頁，”大黃六兩，芒硝一升 甘遂末一錢匕，上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升，得快利，止后服”，我們有一道試題問大陷胸湯中大黃是先煮？后下？和其他藥一塊煮？還是以上都不是？好多同學(xué)都想到了大黃要后下，大黃要有很好的瀉下作用，煮的時間不能太長。問題是大陷胸湯這張方子里，芒硝是不用煮的，溶到水里以后，開到一兩開就可以了。甘遂末更不要煮，沖服就可以了。所以只有煮大黃，不煮大黃煮誰？同學(xué)就不想一想，大黃后下是和誰比，那兩個不需要煮的藥，和它比的話還需要后下嗎？有時大家不太動腦子，考完后我問他們，大陷胸湯是什么組成？大黃、芒硝、甘遂，記得很清楚，我說芒硝要煮嗎？沖進去就行了。甘遂末要煮嗎？不用煮，我說不煮大黃煮誰？可不是先煮大黃，先煮并不意味著要久煮，所以看問題要全面看，全面把握，不要教條。這是瀉熱逐水作用最強的一張方子。臨床怎么用？

現(xiàn)在先看136 條”傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯，但大結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之”。

一個外感病十多天，”熱結(jié)在里”是指的熱結(jié)在陽明，”復(fù)往來寒熱者”是指的少陽有邪，少陽有邪兼有陽明不和，這用什么方子治療呢？當(dāng)然要用大柴胡湯，所以在這里是結(jié)胸證和大柴胡湯證相鑒別，為什么要和大柴胡湯證相鑒別，其實大柴胡湯證，常常也有胸脅的疼痛，少陽病當(dāng)然會有胸脅脹滿疼痛，那么和結(jié)胸證的胸膈脘腹的疼痛，顯然需要鑒別，更何況大柴胡湯證的適應(yīng)證，后面我們會提到心下痛、心下急、嘔不止，郁郁微煩，有心下拘急疼痛的臨床表現(xiàn)，很和大結(jié)胸證相類似，所以需要鑒別。鑒別的關(guān)鍵是但結(jié)胸，如果只是結(jié)胸證的話，”無大熱”，既沒有陽明的日晡所發(fā)潮熱，這種臨床表現(xiàn)，也沒有少陽的往來寒熱的臨床特征。這個無大熱是沒有往來寒熱，沒有日晡潮熱，”此為水結(jié)在胸脅也”，這是熱邪和水邪結(jié)在胸脅的表現(xiàn)，這是仲景對結(jié)胸證的病因病機所說的一句話，所做的一個概括，這是水熱結(jié)在胸脅的表現(xiàn)，而且又補充了一個癥狀，大結(jié)胸證有”但頭微汗出”，所以結(jié)胸證也有”但頭微汗出”，為什么？因為它是水熱互結(jié)，有時候熱邪被水邪牽制而不得外越，身上沒有汗，陽熱上蒸，可以見到但頭汗出，我們把這三條歸納起來，”脈沉緊，心下痛，按之石硬，但頭汗出，短氣，煩燥。心中懊憹。”這就是大結(jié)胸證病位偏中的臨床表現(xiàn)，正因為大結(jié)胸證也有但頭汗出，濕熱發(fā)黃證也有但頭汗出。所以我們上一條才把濕熱發(fā)黃證和結(jié)胸證相鑒別。接著看137 條，大結(jié)胸證病位偏下的臨床表現(xiàn)，”太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之”�！睆男南轮辽俑褂矟M而痛不可近”這是大結(jié)胸證病位偏下的表現(xiàn)，也就是整個腹部壓痛、反跳痛、肌緊張都存在，這實際上是一個彌漫性腹膜炎的體征。張仲景的描述非常形像，”從心下至少腹硬滿而痛不可近”，實證是拒按的，這種病人特別害怕別人碰他的肚子，所以別人一到跟前，他就兩手護著，硬滿而痛不可近，別說按他，就是別人靠近他都害怕，我們的教學(xué)醫(yī)院經(jīng)常能夠收到上消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎的病人，這種病人在現(xiàn)在一般為了穩(wěn)妥起見，住外科病房，進行手術(shù)，對穿孔進行修補，當(dāng)病人進入病房以后，我們外科實習(xí)的同學(xué)就都知道了，哪個病房來了一個腹膜炎的病人，同學(xué)都想感覺感覺壓痛、反跳痛、肌緊張是怎么回事情，在外科實習(xí)的同學(xué)都紛紛的去摸病人的肚子，一到屋子里頭，比如這個病房是個大病房，躺著六個人，這個病人趕盡盯著門，一聽門響趕緊看，一看年輕的學(xué)生嚇得”哎呀，你們可別靠近我啊”，別靠近你，大家就是沖著你去的，到了之后沒有辦法，畢竟住在醫(yī)院里，大夫來給你檢查，你能不讓嗎？同學(xué)小手往肚子上一放，病人趕緊求著大夫，”大夫，您可輕點、輕點”，壓就是看看你感覺的疼痛怎么樣，病人大叫說：”你慢點放，慢點放”，騰的一抬，病人又叫一聲，好，外科的同學(xué)看完了，告訴內(nèi)科的同學(xué)說我們病房來了一個胃穿孔引起腹膜炎的病人，你去看看壓痛、反跳痛、肌緊張是怎么回事，內(nèi)科的同學(xué)也就挨著去，嚇得病人一聽開門就冒一向身冷汗，所以仲景說”從心下到少腹，硬滿而痛不可近”，真是親自見到這種病人，這種病人確實是一看有大夫靠近，嚇得”你們快離我遠點！”其實大夫就是沖著他去的。

這是一個彌漫性腹膜炎的體征。但是它可以伴有什么呢？前面的”不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱”。這是一個陽明腑實證的特征，”舌上燥而渴”是陽明燥熱傷津的表現(xiàn)，陽明燥熱內(nèi)盛，所以可以有不大便，”日晡所”，日晡是申時的別稱，申時是指下午三到五點，”日晡所”，”所”是不定指代詞，意思是前后左右，下午三到五點前后左右，申時前后左右。這個時候，陽明經(jīng)的陽氣旺盛，如果陽明有熱，陽明有燥熱，正邪相爭在這個時候最激烈，所以熱勢就表現(xiàn)得明顯增高，每天到這個時間熱度都增高，就像江河湖海的漲潮退潮一樣，那么有規(guī)律，所以把它叫做”日晡所發(fā)潮熱”。對這條來說，”日晡所發(fā)潮熱”的熱高不高呢？不高，日晡所小有潮熱，這里的陽明腑實證并不是太重�！辈淮蟊阄辶�日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱”，這里的陽明腑實證并不是太重，但是”從心下至少腹硬滿而痛不可近”的大結(jié)胸證卻是從心下一直到少腹，病變范圍廣，臨床證候重，卻是一個比較重的結(jié)胸證，所以這是一個結(jié)胸的重證，結(jié)胸證又伴有陽明腑實證，是用承氣湯還是用陷胸湯？當(dāng)然要用大陷胸湯，因為大陷胸湯既可以瀉熱逐水，而且熱邪是通過腸道來排的，它同樣也可以達到清瀉陽明里實熱的效果，而用承氣湯就不行了，承氣湯只能清瀉陽明而不能夠瀉熱逐水，不能解決結(jié)胸重證的問題，更何況現(xiàn)在結(jié)胸證重而且急，所以用大陷胸湯來治療。

歸納這兩條，提示一個什么問題呢？結(jié)胸證要和大柴胡湯證相鑒別，結(jié)胸證還要和陽明腑實證相鑒別，和大柴胡湯證相鑒別的是它沒有往來寒熱，或者說它可以沒有”日晡所潮熱”，但是當(dāng)它伴有陽明腑實證的時候，可以出現(xiàn)”日晡所發(fā)潮熱”，不過陽明腑實證，沒有反跳痛和肌緊張的臨床表現(xiàn)，這是要注意的。陽明腑實證可以有繞臍痛，有腹?jié)M痛，腹部可以有壓痛，按之痛，這提示了是實證，但是絕對沒有反跳痛和肌緊張，陽明腑實證的病位在腸道，在消化道，結(jié)胸證的病位在腹膜，在腹腔，這兩個證候要分別清楚。

海南島有個外科主任醫(yī)生，他在學(xué)習(xí)中醫(yī)，想用中西醫(yī)結(jié)合的方法來解決一些急腹癥，他看到一個小冊子說，痞、滿、燥、實、堅皆具備的是大承氣湯的適應(yīng)證，就在臨床上找這些證候，發(fā)現(xiàn)消化道穿孔引起腹膜炎的病人，自覺上下脹滿不通，符合痞的特征，有脹滿的問題，滿有燥，大便常常燥結(jié)，有燥的問題，這是實證，而且肚子堅硬，他就認為這是大承氣湯證，結(jié)果用完大承氣湯以后，病情惡化，甚至有的迅速發(fā)生了感染中毒性休克的傾向，他趕快中轉(zhuǎn)手術(shù)，他是外科主任，結(jié)果救治五個人，用大承氣湯以后，最后全中轉(zhuǎn)手術(shù)，還死了兩個。他就寫了一篇報導(dǎo)，這是二十年前，說痞、滿、燥、實、堅具備的是大承氣湯的適應(yīng)證是錯誤的，他不僅不是大承氣湯的適應(yīng)證，而且應(yīng)當(dāng)是大承氣湯的禁忌證，就寄到南方的某一個雜志，因為在這篇文章中，他點了寫”痞、滿、燥、實、堅具備的是大承氣湯的適應(yīng)證”這小冊子的老師的名字，而這個老師就是我們學(xué)校的，所以雜志沒有敢輕易的發(fā)表，(這個老師當(dāng)時在全國很有名的)，就寄給這位老師了�？上У氖�，這位老師當(dāng)時在日本，師母看到這個信之后，比較緊張，批判老師，就給他的學(xué)生看怎么處理？學(xué)生就把這個信拿來給我看，我說這不是老師的錯，是外科醫(yī)生他學(xué)《傷寒論》學(xué)得不透，他把大陷胸湯證誤認為是大承氣湯證，應(yīng)當(dāng)用大陷胸湯而誤用了大承氣湯，當(dāng)然病就壞了，我把我的話給他說完之后，就按照這個給雜志社寫信，雜志社后來沒有發(fā)表這篇文章。我想可能是冤家路窄，或機緣未斷，這個人幾年以后，又把這個內(nèi)容寫了一篇文章，寄到中醫(yī)雜志社，中醫(yī)雜志社又把這篇文章送給我，由于我是教《傷寒》的，他寫的是《傷寒論》里面的東西，我說看起來我們需要對陽明腑實證進行討論，我記不清是七十年代還是八十年代，說他的文章我同意發(fā)表，隨后我們要組織一次討論，讓大家分清楚什么是陽明腑實證？什么是結(jié)胸證？隨后發(fā)表了我的文章，山東李克紹的文章，西苑醫(yī)院時振聲老師的文章，南京的陳亦人老師的文章，都在討論”胃家實”。連著發(fā)表了六七篇文章，基本討論清楚了，可是到現(xiàn)在為止，我也不知道我們海南島的那位外科主任能不能夠分清楚，怎樣分清楚這兩個方子的適應(yīng)證，很關(guān)鍵的就是有腹膜刺激癥的人壓痛、反跳痛、腹肌緊張的，這是大陷胸湯證，這是結(jié)胸證。沒有腹膜刺激癥，只有腹?jié)M腹痛，有壓痛的，當(dāng)然加是日晡所發(fā)潮熱、譫語、不大便這些癥狀，這是陽明腑實證。

清末有一個醫(yī)生叫王季寅，平素就有慢性的胃痛，有一天出診，可能吃得不合適吧，在回來路上，胃痛突然發(fā)作，這次的發(fā)作他感覺和過去的發(fā)作不同，痛如刀割，難以忍受，勉強回到家里，就把鄰居的針灸醫(yī)生請來，說我這肚子痛得實在受不了了，你給我扎針吧，扎針留針了四個小時，腹痛也沒有緩解，這個針炙醫(yī)生說：”王大夫你這個肚子堅硬如石，恐怕用針炙是解決不了問題的，你是內(nèi)科大夫，自己開點藥吧”，他心想有兩天沒有大便了，痛得成這個樣子，肚子又很硬，要不用用大承氣湯，他就自己開了大承氣湯，他有藥房，他是自己開業(yè)的一個醫(yī)生，自己配了大承氣湯以后，煮完喝了，喝完了是排出一點大便來，可是肚子還是痛得厲害，沒有緩解，他說看起來我需要再吃，然后又吃了一付大承氣湯，沒想到吃完第二付大承氣湯以后，大汗淋漓，輾轉(zhuǎn)反惻，心慌心跳，就要虛脫，急進獨參湯一杯，好，正氣恢復(fù)了，虛脫的癥狀緩解了，可是腹痛如故，他想，我這病攻又不可，攻就要虛脫，補又不成，因為用完獨參湯以后汗不出了，心慌心跳暫緩解了，肚子痛得又不能忍受，又在滿床上打滾兒，補又不可，攻又不行，吾命至此，難道休矣？就完了嗎？他突然想到學(xué)醫(yī)時曾經(jīng)背過《傷寒論》，”從心下到少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之”，一碰肚子，真是不可近，從心下至少腹硬滿，難道這就是大結(jié)胸證嗎？難道這就可以用大陷胸湯quanxiangyun.cn/wsj/嗎？他當(dāng)了半輩子大夫了，紙上得來終覺淺，還沒有經(jīng)過這個事情，他也不會辨證，他想反正是我，既然大承氣湯不行，就用大陷胸湯試試吧，決計死馬當(dāng)作活馬醫(yī)，可是大承氣湯不就是大黃、芒硝、枳實、厚樸嗎？難道我把枳實、厚樸去掉，換成甘遂就能治我這個病嗎？不管三七二十一，自己試試吧，就用大黃、芒硝，沖服甘遂末，他喝了這個藥以后，發(fā)現(xiàn)這個藥的作用，和大承氣湯完全不同，大承氣湯是喝完了，直抵少腹，不到半小時就拉了，吃了這個藥，藥力盤旋于胸膈之間，久久乃下，半日許，過了半天的樣子，才瀉下如棉油汁狀碗許，顯然上消化道有穿孔，有出血，所以大便有潛血，棉油是一種很黑的油，頓覺胸膈間寬暢疼痛緩解了，但是沒有完全緩解，就覺得寬暢多了，他想這才是找到了治我這個病的方子，過了半天再吃一回，胸膈間的疼痛再進一步緩解，第二天再吃，第三天再吃，最后發(fā)現(xiàn)肚皮軟了，發(fā)現(xiàn)壓痛、反跳痛消失了，而且能夠吃飯了，想這個藥真好，最后他覺得肚子還有點不暢快，說我千萬不能留根，再吃一回吧，沒想到最后吃下這回藥，剛咽下去就覺得心如掀，肺如搗，五臟鼎沸，五臟像開鍋一樣，隨后心慌心跳，全身無力，大汁淋漓，又要虛脫，又急進獨參湯一杯，總算正氣又恢復(fù)了，肚子也軟了，也不痛了，治好了這個病。

我們要說的是，大陷胸湯瀉熱逐水破結(jié)，治療結(jié)胸證，治療消化道穿孔引起的腹膜炎，這確實有效的，可是大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無毒治病，十去其九，剩下的骨肉果菜，食養(yǎng)盡之，勿使過之，以傷正也。這個王先生開始用藥，用大承氣是不對的，所以他要虛脫，后來用大陷胸湯，用對了，但是中病即止，不可再用，沒想到他要追窮寇，除惡務(wù)盡，要除根，所以最后這次吃藥，就傷了正氣，幸虧他家有獨參湯，他是大夫，否則不是導(dǎo)致不良后果嗎？所以用這類方子要中病即止。臨床怎么用大陷胸湯，下次課再講。