中國(guó)藥科大學(xué)2015級(jí)研究生新生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表

學(xué)生本人基本情況

姓 名

性 別

出生年月

民 族

身份證號(hào)碼

政治面貌

入學(xué)前戶口

□城鎮(zhèn) □農(nóng)村

家庭人口數(shù)

畢業(yè)中學(xué)

個(gè)人特長(zhǎng)

孤 殘

□是□否

單 親

□是□否

烈士子女

□是□否

家庭通訊信息

詳細(xì)通訊地址

郵政編碼

聯(lián)系電話

固定電話 ：(區(qū)號(hào))- 手機(jī)：

家庭成員情況

姓名

年齡

與學(xué)生
關(guān)系

工作（學(xué)習(xí))單位

職業(yè)

年收入（元)

健康狀況

聯(lián)系電話

影響家庭經(jīng)濟(jì)
狀況有關(guān)信息

家庭人均年收入 （元)。學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況
。
家庭遭受自然災(zāi)害情況： 。家庭遭受突發(fā)意外事件： 。
家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況： 。
家庭成員失業(yè)情況： 。家庭欠債情況： 。
其他情況： 。

簽章

學(xué)生本人：

學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人：

學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門
經(jīng)辦人簽字：

單位名稱：
(加蓋公章)

年 月 日

（此欄僅供烈屬、孤兒、傷殘及遭受自然災(zāi)害家庭學(xué)生填寫(xiě))
學(xué)生家庭所在地縣級(jí)民政部門
經(jīng)辦人簽字：
單位名稱：
（加蓋公章)

_________年_____月____日

民政部門信息

鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門

詳細(xì)通訊地址

郵政編碼

聯(lián)系電話

（區(qū)號(hào))－

縣 級(jí)
民政部門

詳細(xì)通訊地址

郵政編碼

聯(lián)系電話

（區(qū)號(hào))－