第三軍醫(yī)大學2013年接收外校推免生申請表

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年 月 日

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本科院校、院系

本科專業(yè)

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聯(lián)系電話

E-mail

通訊地址

郵編

申請院系1

申請專業(yè)1

申請院系2

申請專業(yè)2

申請院系3

申請專業(yè)3

主要學習經(jīng)歷（自高中起)：醫(yī)學全在.線提供

家庭情況（父母姓名、工作單位、職業(yè)職務、聯(lián)系電話)

何時何地獲得何種獎勵或榮譽（本科期間)：

何時參加過哪些科研工作，有何成果（發(fā)表論文、出版專著等)：

推薦人簡況（姓名、職稱或職務、所在單位、聯(lián)系電話)：

“我保證提交的申請材料的真實性和準確性。如果存在信息不真實或不準確，我同意第三軍醫(yī)大學拒絕我的免試申請或取消我的免試資格。”
“我自愿參加第三軍醫(yī)大學推免生復試，如復試和體檢通過，本人不再參加任何其他院校的推免生復試。”
如果申請人同意如上的聲明，請在此處簽名：

申請人簽名： 年 月 日

申請人所在專業(yè)的同年級（或班次)學生數(shù)共 人，申請人成績排名為
名，該年級（或班次)本年度推免生（包括內推與外推)指標數(shù)為 名。

教務部門負責人簽名： 教務部門（公章)：

聯(lián)系電話：醫(yī)學全在.線提供
年 月 日

申請人所在學�；蛟合低扑]意見（請注明申請者是否獲得本校推薦免試資格和是否同意向我校推薦)：

學�；蛟合地撠熑撕炞�: 學�；蛟合担ü�章)：

年 月 日