[術(shù)中注意事項]
1.避免誤傷膽總管、右肝管 術(shù)前應(yīng)該復(fù)習膽道解剖，做到心中有數(shù)。肝外膽管和膽囊動脈常有變異，加之炎癥性粘連，更不易辨清。因此，膽囊切除術(shù)的所有操作，要求有充分顯露的手術(shù)野，操作在直視下進行，準確辨認膽總管、膽囊管及膽囊動脈，以免發(fā)生誤傷。
⑴膽囊管較短，或由于膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，膽囊頸部與膽總管粘連使膽總管移位，術(shù)中可將膽總管誤認為膽囊管而被切斷[圖3⑴]。
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| ⑴膽囊管短，或局部粘連，誤認膽總管為膽囊管 | ⑵膽總管被牽拉過緊成角 |
預(yù)防：切斷膽囊管前必須充分顯露膽囊管與膽總管的關(guān)系，摸清膽總管內(nèi)側(cè)的肝動脈，有助于判斷膽總管的位置。實有困難時，可采用逆行性膽囊切除術(shù)。
�、颇懩覡坷^緊，使膽總管屈曲成角，而將膽總管一部或全部被結(jié)扎切斷[圖3⑵]。術(shù)后發(fā)生梗阻性黃疸；或結(jié)扎處壞死形成膽漏。
預(yù)防：必須在放松牽拉膽囊，認清膽囊管和膽總管的關(guān)系時，才可結(jié)扎、切斷膽囊管。
�、墙Y(jié)扎膽囊管時太近膽總管，在致結(jié)扎殘端的瘢痕壓迫膽總管或牽拉膽總管而造成狹窄[圖3⑶]。
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| ⑶膽囊管結(jié)扎太近膽總管瘢痕收縮造成狹窄 | ⑷右肝管走行位置低被誤扎 |
預(yù)防：膽囊管殘端應(yīng)距離膽總管0.4～0.5cm為宜；太短可造成瘢痕壓迫，太長日后有形成小膽囊病灶的可能。
�、热缬覀�(cè)副肝管或右肝管走行較低，又緊貼膽囊后上方，在分離膽囊三角右上方結(jié)締組織時，有可能將右側(cè)副肝管誤認為粘連帶而被結(jié)扎、切斷[圖3⑷]。
預(yù)防：在分離膽囊周圍粘連時應(yīng)緊貼膽囊，對任何可疑的索狀物必須判明其性質(zhì)后，才決定進一步處理。
⑸膽囊管有時開口于右側(cè)副肝管上，如未予辨清，按常規(guī)結(jié)扎、切斷膽囊管時，往往將右副肝管切斷[圖3⑸]。
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| ⑸膽囊異常開口于右副肝管 | ⑹膽囊管斷裂，盲目分離尋找，易傷膽總管； 應(yīng)切開膽總管，插入探條尋找 |
| 圖3 膽（肝)總管損傷的原因 | |
預(yù)防：膽囊管如較粗大時，一定要注意，應(yīng)仔細分離膽囊周圍的粘連，看清膽囊管與周圍關(guān)系后，再結(jié)扎。如有疑問，可先用絲線圍繞膽囊管打一松結(jié)，然后自膽囊底部向頸部分離，分離至頸部證明該管是膽囊管，別無分支后，再行結(jié)扎、切斷。
⑹在分離膽囊過程中，膽囊管因脆弱而突然被撕斷，斷端回縮于粘連之中，勉強分離尋找，往往可損傷膽總管。
預(yù)防：膽囊炎癥明顯，組織脆弱時，切不可強拉膽囊，以免撕斷膽囊管。一旦撕斷，不易尋找殘端時，可先切開膽總管，在膽總管內(nèi)尋找膽囊管的開口處，插入金屬探條作為標志[圖3 ⑹]，再在其周圍仔細分離出膽囊殘端，加以結(jié)扎。
膽囊切除術(shù)中損傷膽管多發(fā)生在膽囊管匯入?yún)^(qū)的肝總管或膽總管上，因此手術(shù)時該區(qū)的操作應(yīng)特別細致。
術(shù)中如發(fā)現(xiàn)肝總管或膽總管損傷，應(yīng)即時在引流的基礎(chǔ)上，作膽道端端吻合術(shù)。吻合端的組織必須健康，吻合后無張力，放置T形管引流的一臂必須通過吻合口以起支撐作用，且應(yīng)保留兩個月以上。由于損傷的膽管常不擴張，可只作單層外翻縫合，必要時需行膽管成形術(shù)，使管腔擴大，然后行膽腸吻合術(shù)。
2.避免損傷血管 通常在下列情況下容易損傷血管，應(yīng)注意預(yù)防。
�、欧蛛x膽囊管時，或逆行膽囊切除時，如強力牽拉膽囊，可使膽囊動脈撕裂，或拉斷引起大出血[圖4⑴]。
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| ⑴強力牽拉膽囊 | ⑵肝右動脈貼近膽囊后上方走行 |
預(yù)防：在分離、切斷膽囊前，有可能時應(yīng)先結(jié)扎、切斷膽囊動脈。當膽囊動脈未切斷結(jié)扎之前，切勿用力牽拉膽囊，以免撕破血管，發(fā)生出血。
