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3.1 細(xì)菌感染的感染部位特點(diǎn)
感染是肝移植術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是造成肝移植患者術(shù)后死亡的重要原因之一[4]。本組資料顯示肝移植術(shù)后患者感染發(fā)生率為51.9%(29例)，其中8例(27.6%)發(fā)生混合感染，提示感染有多菌種、多部位的趨勢。另外，感染主要部位是呼吸道、腹腔，感染率分別為53.7%和17.0%，與文獻(xiàn)報道相似[56]。呼吸道感染可能與全麻氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、術(shù)后傷口疼痛不敢咳嗽有關(guān)。另外，胸腔緊鄰膈下的肝臟，長時間的手術(shù)刺激使胸腔積液的發(fā)生率較高，也增加了感染發(fā)生的機(jī)率。應(yīng)對每位術(shù)后患者加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，為患者勤翻身、拍背，鼓勵患者咳痰，進(jìn)行霧化吸入等治療促進(jìn)痰液稀釋及排出，以預(yù)防肺部感染。腹腔感染可能與手術(shù)后消化道結(jié)構(gòu)改變，手術(shù)腹腔創(chuàng)傷大、暴露時間長、術(shù)后引流管多且放置時間長等有關(guān)。因此，在進(jìn)行侵入性操作時應(yīng)嚴(yán)格遵守消毒、無菌操作技術(shù)，以減少由侵入性操作引起的醫(yī)院感染。
3.2 細(xì)菌感染的感染細(xì)菌特點(diǎn)
本研究致病菌中G+菌占46.3%，其中以金黃色葡萄球菌及腸球菌為主;G菌占53.7%，分布較分散，包括假單胞菌、克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌等。其中多數(shù)細(xì)菌對多種抗生素耐藥。其原因可能與大部分病例在圍手術(shù)期病情較重、較長時間預(yù)防性使用廣譜抗生素有關(guān)，尤其是將3代頭孢菌素作為感染預(yù)防性用藥[7]。雖然3代頭孢作為一線預(yù)防用藥可以避免盲目調(diào)換抗生素導(dǎo)致的錯失搶救時機(jī)，但其在殺死敏感菌的同時容易導(dǎo)致條件致病菌感染的機(jī)會增加，并可篩選和誘導(dǎo)耐藥菌的生長,如甲氧西林耐藥金葡菌(MESA)、甲氧西林耐藥腸球菌(MESE)等耐藥菌株[8]。而這些耐藥菌株為臨床治療提出了難題。另外，長期應(yīng)用廣譜抗生素可導(dǎo)致正常菌群紊亂，失去對致病菌的抑制作用，也容易導(dǎo)致術(shù)后細(xì)菌感染的發(fā)生。因此在細(xì)菌感染有效控制后應(yīng)該盡快停用廣譜抗生素，無明確感染患者抗生素使用最好不超過1周。表5 與細(xì)菌感染相關(guān)的危險因素的logistic多因素分析(略醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站quanxiangyun.cn)
3.3 細(xì)菌感染的高危因素
本研究對可能影響肝移植術(shù)后細(xì)菌感染的11個危險因素進(jìn)行單因素及多因素分析，結(jié)果提示手術(shù)時間、術(shù)后呼吸機(jī)使用時間及術(shù)后深靜脈插管時間是導(dǎo)致細(xì)菌感染的高危因素，與術(shù)后細(xì)菌感染密切相關(guān)。
由于肝移植手術(shù)復(fù)雜、難度大，術(shù)中長時間開放腹腔，使腹部器官長時間暴露，造成潛在的污染可能。長時間的手術(shù)過程中大量出血及大量輸血使粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞在質(zhì)和量方面都有所改變，可能引起吞噬功能不良，易致術(shù)后感染發(fā)生。因此，在手術(shù)前應(yīng)反復(fù)討論手術(shù)方案，手術(shù)中提高手術(shù)技巧，盡量縮短手術(shù)時間，以減低患者術(shù)后感染的發(fā)生率。
手術(shù)后長期使用呼吸機(jī)，可破壞上呼吸道的正常生理通道，削弱了咳嗽反射和纖毛運(yùn)動。另外，呼吸機(jī)的使用可能降低黏膜的免疫屏障功能，容易導(dǎo)致呼吸道感染。ZEYNELOGLU[9]等認(rèn)為早期拔除氣管插管可顯著減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)爭取早期脫離呼吸機(jī)，以減少對呼吸道的干擾。
本研究對細(xì)菌感染相關(guān)危險因素的單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后中心靜脈置管時間超過7d，明顯增加細(xì)菌感染機(jī)會，但在多因素分析中，并沒有被納入導(dǎo)致感染發(fā)生的危險因素，可能與本研究樣本例數(shù)較少有關(guān)。盡管如此，術(shù)后各種有創(chuàng)性操作，尤其是中心靜脈插管給細(xì)菌提供了侵襲的途徑。CUETO[10]等認(rèn)為隨著中心靜脈導(dǎo)管放置時間的延長，感染的風(fēng)險成倍增長。因此，應(yīng)盡量縮短中心靜脈置管時間，盡早恢復(fù)皮膚黏膜屏障的保護(hù)作用，減少細(xì)菌的醫(yī)源性入侵。
另外本研究中術(shù)后有真菌或病毒感染者中，6例(85.7%)發(fā)生細(xì)菌感染，僅1例(14.3%)未發(fā)生細(xì)菌感染。真菌感染多為條件性感染，是在機(jī)體抵抗力下降的基礎(chǔ)上發(fā)生的。當(dāng)發(fā)生細(xì)菌感染時，機(jī)體原本脆弱的抵抗力進(jìn)一步被削弱，加之在感染時抗生素的應(yīng)用進(jìn)一步抑制了體內(nèi)的敏感細(xì)菌，而使真菌趁機(jī)大量繁殖[11]。因此，考慮該結(jié)果為發(fā)生細(xì)菌感染的后果而非危險因素。
綜上所述，細(xì)菌感染是肝移植術(shù)后圍手術(shù)期重要的并發(fā)癥，發(fā)病率極高。術(shù)后感染的主要部位為呼吸道、腹腔。針對細(xì)菌感染的危險因素，采取切實可行的預(yù)防措施，如手術(shù)技巧的提高、呼吸機(jī)使用時間的縮短，對降低術(shù)后細(xì)菌感染具有重要的意義。
