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醫(yī)學(xué)免費(fèi)論文:經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床研究
【關(guān)鍵詞】 鎖定鋼板;脛骨遠(yuǎn)端骨折
脛骨遠(yuǎn)端平臺骨折由于局部軟組織覆蓋少，手術(shù)后易發(fā)生皮膚壞死、感染、延遲愈合及不愈合等并發(fā)癥[1]。鎖定鋼板具有固定牢靠, 對局部血運(yùn)破壞少等特點(diǎn)，為脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療提供了新的途徑[2]。自2005年6月—2007年10月,我們采用經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療23例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者,取得了良好的臨床療效，報告如下。
1 材料與方法
1.1 臨床資料 本組患者共23例，其中男性19例，女性4例，左側(cè)13 例，右側(cè) 10 例;年齡為20～50歲，平均36.5 歲，骨折時間1～20 d。致傷原因：車禍傷17 例，高處墜落傷4 例， 摔傷 2 例;分型按Ruedi和Allgower[3]分類，II型為15例，III型為8例，其中開放性損傷3例，合并腓骨損傷21 例醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站quanxiangyun.cn。
1.2 手術(shù)時機(jī)與方法 手術(shù)時機(jī)：開放骨折及肢體腫脹較弱且有良好的軟組織覆蓋的患者行急癥手術(shù)。腫脹明顯，軟組織損傷重者行跟骨牽引或用外固定架臨時固定7～14 d后手術(shù)。手術(shù)方法：手術(shù)在持續(xù)硬膜外麻醉或者持續(xù)硬膜外麻醉加腰麻下進(jìn)行。對于合并有腓骨骨折的患者，根據(jù)術(shù)前X線片決定手術(shù)順序，如果腓骨骨折簡單或粉碎不嚴(yán)重，則先行腓骨骨折切開復(fù)位1/3管形鋼板內(nèi)固定;如果腓骨呈嚴(yán)重粉碎骨折，則先固定脛骨遠(yuǎn)端骨折，然后再應(yīng)用1/3管形鋼板固定腓骨骨折。對于關(guān)節(jié)面對位良好的脛骨骨折，C型臂透視下先行骨折處手法閉合復(fù)位，復(fù)位對位、對線良好后再行內(nèi)固定;對于干骺端存在壓縮或關(guān)節(jié)面有塌陷的骨折，先行撬撥復(fù)位，在關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后用克氏針臨時固定，C形臂透視證實(shí)位線良好后根據(jù)需要植骨。對于脛骨骨折的手術(shù)入路均采用內(nèi)側(cè)入路，自內(nèi)踝最高點(diǎn)向上做縱向長4 cm切口，顯露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面，沿脛骨內(nèi)側(cè)面于皮下組織及骨膜間隙潛行向上剝離，形成潛行隧道。根據(jù)脛骨遠(yuǎn)端的形態(tài)預(yù)彎接骨板后自內(nèi)踝切口向近端插入，接骨板近端做長4 cm切口，顯露接骨板近端部分。于遠(yuǎn)、近端各用一枚普通螺釘臨時固定，C形臂透視證實(shí)骨折及接骨板的位置良好后，應(yīng)用鎖定螺釘導(dǎo)向器安置鎖定螺釘，根據(jù)具體情況決定鎖定螺釘數(shù)量，要求骨折遠(yuǎn)、近端各需3枚以上鎖定螺釘，術(shù)后放置負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。
1.3 術(shù)后治療 術(shù)后局部冰敷，抬高患肢，必要時應(yīng)用脫水藥物，麻醉清醒后即刻開始下肢肌肉舒縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)、各趾的主動屈伸活動。術(shù)后3 d開始床邊活動，下肢腫脹消退后即可扶拐非負(fù)重下地活動。8周后部分負(fù)重活動，每2周復(fù)查X線片，X線示骨折完全愈合可完全恢復(fù)負(fù)重。
2 結(jié)果
23例患者獲得完整隨訪。隨訪時間12～18個月，平均15.3個月，所有隨訪病例骨折均獲愈合，骨折愈合時間8～21周，平均時間12周，未出現(xiàn)感染及骨不連等并發(fā)癥。按照Mazur評分標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)18例，良3例，可2例，差0例，優(yōu)良率為78.3%。
3 討論
脛骨遠(yuǎn)端平臺骨折或脛骨遠(yuǎn)端爆裂骨折，這些名詞均用來描述脛骨下端經(jīng)關(guān)節(jié)面的骨折，這些名詞均表達(dá)特定的骨骼損傷，從低能量的旋轉(zhuǎn)暴力引起，到車禍或高處墜落的高能量軸向壓縮暴力引起，高能量所致的骨折常為開放性損傷或伴有嚴(yán)重的軟組織閉合性損傷骨折可有明顯的干骺端或關(guān)節(jié)面粉碎，易向骨干延伸，其中85%的病人有腓骨骨折，由于脛骨遠(yuǎn)端血供差，加上軟組織菲薄，不能提供良好的血運(yùn)及保護(hù)，因此，皮膚壞死、感染、骨髓炎、骨折延遲愈合、不愈合及關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率很高。傳統(tǒng)的鋼板固定，手術(shù)切口較大，對骨折處皮膚、皮下組織及骨折端的血運(yùn)破壞較大，因此局部皮膚壞死和骨折延遲愈合及不愈合的風(fēng)險增大，外固定技術(shù)雖然有效的保護(hù)了局部骨折處軟組織和骨折端的血運(yùn)，但跨關(guān)節(jié)的固定使踝關(guān)節(jié)不能早期開始功能鍛煉，易造成后期踝關(guān)節(jié)功能障礙。近年來，隨著微創(chuàng)和生物學(xué)固定理念的提出，采用鎖定鋼板結(jié)合MIPPO(minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis)技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的方法逐漸發(fā)展起來。鎖定鋼板是新一代鋼板螺釘系統(tǒng),其螺釘頭和鋼板上的釘孔均有螺紋,兩者擰緊即可鎖定，從而產(chǎn)生一種內(nèi)固定支架的作用，故稱之為鎖定鋼板。在治療脛骨遠(yuǎn)端骨折方面鎖定板具有明顯的優(yōu)勢：①設(shè)計特殊，適合脛骨遠(yuǎn)端解剖：其平整貼切的外形多數(shù)情況下不需進(jìn)行預(yù)彎，無論鈦合金材料或不銹鋼材料的鎖定板均很薄，重量輕，能最大限度減少對軟組織的刺激。其遠(yuǎn)端寬度較窄，踝關(guān)節(jié)周圍不需廣泛剝離即可貼骨放置，降低術(shù)后骨、皮膚壞死的發(fā)生。②螺釘選擇方式靈活：鎖定鋼板的螺釘孔采用兩種不同的固定方式，可以選擇鎖定固定，也可以選擇普通螺釘固定，因此，可以根據(jù)術(shù)中要求靈活應(yīng)用，手術(shù)中可以先利用普通螺釘進(jìn)行臨時固定或者完成骨折端加壓，然后利用鎖定螺釘進(jìn)行堅強(qiáng)固定。③理想的成角穩(wěn)定固定：與普通加壓鋼板或T型鋼板不同，鎖定鋼板近遠(yuǎn)端的任一螺釘孔上均帶有螺紋，能與鎖定螺釘釘頭螺紋很好的錨合，從而形成一種內(nèi)固定支架的作用，另外與鋼板鎖定后螺釘?shù)某蚋鞑幌嗤?提高了內(nèi)植物的抗拔出力,通過這種鎖定可以使骨折近側(cè)端、鎖定螺釘、鎖定鋼板、骨折遠(yuǎn)側(cè)端完全鎖成一整體，因此盡管骨折粉碎嚴(yán)重，但仍可以獲得很好的成角穩(wěn)定，任一方向的應(yīng)力作用均不影響骨折的穩(wěn)定性，復(fù)位角度不會丟失，因此允許術(shù)后早期的功能鍛煉。因此該種固定方法尤其適用于骨質(zhì)疏松患者骨折的固定[5] 。④與微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合可以有效減少手術(shù)創(chuàng)傷：鎖定鋼板頂端圓頭斜坡狀設(shè)計有利于接骨板緊貼骨膜在隧道中插入固定;僅采用近遠(yuǎn)端兩個小切口即可完成固定;鎖定鋼板作為一種內(nèi)固定支架,可以不需要對接骨板進(jìn)行精確的塑形，術(shù)中既不引起骨折復(fù)位的丟失,又能極大地保留骨的血運(yùn);鋼板與骨質(zhì)留有間隙,較好地保護(hù)了骨與鋼板接觸面的骨膜和血運(yùn),有利于骨折愈合。
