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此類患者手術時應注意的事項有：（１)腹部穿刺口的選擇：第1穿刺口一般作為視鏡通道，穿刺成功與否十分重要；由于原手術切口下方多有腸管及網(wǎng)膜粘連，故此穿刺口應距離原切口2～5cm為宜，術前B超探查有助于避開粘連區(qū)域；若常用的臍孔附近有粘連，則宜另選無粘連部位穿刺，或開放式或半開放式建立氣腹；（２)建立氣腹后判斷腹腔粘連及手術難度：視鏡進入腹腔后，首先要判斷腹腔的手術環(huán)境，以決定是否中轉(zhuǎn)開腹；遇腹腔內(nèi)廣泛粘連且粘連情況復雜，鏡下分離粘連幾無成功的可能，或者所需要切除的器官與周圍粘連嚴重，解剖關系辨認不清，影響游離以及淋巴結清掃，或發(fā)現(xiàn)穿刺部位已有腸管嚴重損傷或較大的血管損傷，建議中轉(zhuǎn)開腹手術；（３)術中粘連的分離：腹腔鏡下分離粘連需要較高的技巧，目前鏡下分離腹腔粘連最佳的工具是超聲刀，具有精確的切割作用，產(chǎn)熱波及范圍一般在2mm內(nèi)，不會傳導損傷周圍組織［４］，而且具有良好的止血效果，較之使用電刀，不僅更加安全，而且無煙霧、焦痂，使術野更加清晰；由于腹腔粘連有時范圍較廣，粘連部位可能位于視鏡所在Trocar周圍，故從1個穿刺口觀察粘連往往不夠，可能需要在其他部位穿刺置入腹腔鏡，便于從不同角度觀察及分離粘連［5］；扶鏡助手要靈活持鏡尋找粘連組織間隙及無血管區(qū)，并利用30°鏡的特點多角度觀察粘連部位；第一助手也要協(xié)助鏡下暴露，牽開腸管，提供張力，使粘連分離更加方便安全；粘連部位遠離手術操作區(qū)域，且不會引起腸梗阻，我們一般不予以分離，因為擴大分離范圍可能會損傷更多的腸管，也可能會因為術后形成新的粘連導致腸梗阻；（４)胃腸手術的技巧：腹腔鏡胃腸手術本身相當復雜，而腹腔粘連可能會破壞正常的組織間隙及常用的手術入路，使手術更加困難，所以手術醫(yī)師要有扎實的開腹胃腸手術基本功和豐富的開腹手術經(jīng)驗，并熟悉腹腔鏡下的解剖，掌握熟練的腹腔鏡操作技術，充分發(fā)揮腹腔鏡的放大作用和能夠到達狹小隱蔽部位的優(yōu)點，細致觀察組織結構，尋找解剖間隙，排除粘連帶來的干擾，避免進入錯誤的解剖平面。如果傳統(tǒng)的手術入路已被破壞，則應尋找新的進入組織間隙的途徑，避免誤傷重要的血管和組織，使手術順利進行；（５)防止腸漏和術后再粘連：分離腸粘連的過程中可能會忽略一些腸壁漿肌層的損傷，而這些損傷可能會導致術后腸漏。由于胃腸腹腔鏡手術通常在腹壁開一小切口取出標本或做消化道重建的吻合，我們對于分離粘連時懷疑腸管有損傷的部位，先上一鈦夾做標記，然后開腹后提出切口外進一步檢查及修補。我們推薦關閉切口前在粘連分離面涂抹幾丁糖等藥物防止和減輕術后腸粘連，并在關閉該切口后再次形成氣腹對腹腔進行全面檢查，以發(fā)現(xiàn)可能忽略的隱患醫(yī).學.全.在.線quanxiangyun.cn。
總之，有腹部手術史的患者行腹腔鏡胃腸手術是可行的，但要嚴格掌握適應證。只有做好術前評估及充分的準備工作，具備嫻熟的腹腔鏡胃腸手術技能，掌握鏡下分離粘連的技巧，為此類患者施行腹腔鏡胃腸手術才是安全和有效的。
【參考文獻】
［1］ Ellis H.The clinical significance of adhesions: focus on intestinal obstruction［J］.Eur J Surg,1997,557（suppl):59.
［2］ 李全福，馬會敏，張新江.腹腔鏡技術與腹部手術史、肥胖、妊娠［Ｊ］.腹腔鏡外科雜志，2004，9（2)：118120.
［3］ 劉嘉林，余小舫，鮑世韻，等.有開腹手術史患者腹腔鏡術前超聲判斷腹腔粘連的價值［Ｊ］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23（1)：1922.
［4］ 李前，王存川，吳東波，等.超聲刀在腹腔鏡腸粘連松解術中的應用［Ｊ］.中國普外基礎與臨床雜志，2005，12（1)：7173.
［5］ 張春英，司亞卿，張運棟.腹腔鏡在腹部再手術中的應用分析［Ｊ］.河南外科學雜志，2006，12（4)：1415.
