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本組選取臨床資料完整的肝移植術(shù)后患者56例，男性45例(80.4%)，女性11例(19.6%);年齡9～71歲，平均(48.8±11.5)歲。術(shù)前診斷肝炎后肝硬化35例(62.5%)，肝惡性腫瘤10例(17.9%)，肝惡性腫瘤合并肝炎后肝硬化7例(12.5%)，酒精性肝硬化2例(3.6%)，硬化性膽管炎1例(1.8%)，自身免疫性肝病1例(1.8%)。手術(shù)操作均為同一移植小組完成，供受體血型均符合輸血原則，供肝的獲取均采用快速原位灌洗切取法。手術(shù)方式包括經(jīng)典原位肝移植、活體肝移植、背馱式肝移植。移植術(shù)后采用環(huán)孢素A(CsA)或FK506、驍悉(MMF)以及甲基強的松龍(MP)三聯(lián)免疫抑制方案，常規(guī)劑量。術(shù)后均置入ICU病房，并應(yīng)用舒普深預(yù)防細菌感染。
1.2 方法
1.2.1 感染診斷方法
術(shù)后對臨床表現(xiàn)有感染跡象的患者均及時采集血液、各種分泌物及引流液等標本進行病原菌培養(yǎng)，注意無菌操作。所取標本均送至我院檢驗科，判斷標準及結(jié)果解釋參照美國實驗室標準化委員會(NCCIS)判定標準。凡具有臨床癥狀并細菌感染培養(yǎng)連續(xù)2次以上出現(xiàn)相同菌株時即可診斷為移植術(shù)后合并細菌感染。
1.2.2 易感因素的選擇
結(jié)合文獻[1,4]，擬定下列11個因素為肝移植術(shù)后感染的危險因素：患者年齡、性別、術(shù)前ChildPugh評分、術(shù)前白細胞計數(shù)、手術(shù)時間、無肝期時間、術(shù)后呼吸機使用時間、術(shù)后中心靜脈導(dǎo)管留置時間、真菌或病毒感染、急性排斥反應(yīng)、膽道或血管并發(fā)癥。
1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理
所有數(shù)據(jù)輸入SPSS14.0軟件包進行分析，應(yīng)用logistic回歸進行單因素及多因素分析，以是否發(fā)生細菌感染為應(yīng)變量，1.2.2中所選擇的11個易感因素為自變量(表1)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表1 細菌感染11個可能的危險因素與賦值(略)
2 結(jié) 果
2.1 肝移植術(shù)后感染發(fā)生情況
56例肝移植受者中有29例在圍手術(shù)期發(fā)生細菌感染41次，感染發(fā)生率為51.8%，其中8例(27.6%)發(fā)生2處以上或2種以上細菌混合感染。術(shù)后感染多發(fā)生于術(shù)后30d內(nèi)。感染發(fā)生的部位依次為肺部、腹腔、膽道、深靜脈插管及其他感染(表2)。感染細菌種類為G+菌19例(46.3%)，G-菌22例(53.7%)。G+菌以金黃色葡萄球菌及腸球菌為主，G-菌主要包括假單胞菌、克雷伯菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌等(表3)。表2 原位肝移植術(shù)后感染部位(略)表3 原位肝移植術(shù)后感染細菌的種類(略醫(yī).學(xué)全.在.線quanxiangyun.cn)
2.2 細菌感染相關(guān)危險因素的單因素分析
單因素分析患者年齡、性別、術(shù)前ChildPugh評分、術(shù)前白細胞計數(shù)、手術(shù)時間、無肝期時間、術(shù)后呼吸機使用時間、術(shù)后中心靜脈導(dǎo)管留置時間、急性排斥反應(yīng)等11種因素對細菌感染的影響，結(jié)果顯示，手術(shù)時間是否超過10h、術(shù)后呼吸機使用時間是否超過24h以及深靜脈插管時間是否超過7d的感染發(fā)生率之間有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05，表4)。
2.3 細菌感染相關(guān)危險因素的logistic多因素分析
應(yīng)用logistic逐步回歸對11個危險因素的分析顯示，肝移植術(shù)后細菌感染的發(fā)生與手術(shù)時間及術(shù)后使用呼吸機時間密切相關(guān)(表5)。其中手術(shù)時間超過10h細菌感染發(fā)生率是手術(shù)時間未超過10h的3.191倍(P<0.01)，呼吸機使用時間超過24h細菌感染發(fā)生率是呼吸機使用時間未超過24h的3.444倍(P<0.01)。表4 與細菌感染相關(guān)的危險因素的單因素分析(略)
3 討論
3.1 細菌感染的感染部位特點
感染是肝移植術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，也是造成肝移植患者術(shù)后死亡的重要原因之一[4]。本組資料顯示肝移植術(shù)后患者感染發(fā)生率為51.9%(29例)，其中8例(27.6%)發(fā)生混合感染，提示感染有多菌種、多部位的趨勢。另外，感染主要部位是呼吸道、腹腔，感染率分別為53.7%和17.0%，與文獻報道相似[56]。呼吸道感染可能與全麻氣管插管、呼吸機輔助呼吸、術(shù)后傷口疼痛不敢咳嗽有關(guān)。另外，胸腔緊鄰膈下的肝臟，長時間的手術(shù)刺激使胸腔積液的發(fā)生率較高，也增加了感染發(fā)生的機率。應(yīng)對每位術(shù)后患者加強衛(wèi)生宣教，為患者勤翻身、拍背，鼓勵患者咳痰，進行霧化吸入等治療促進痰液稀釋及排出，以預(yù)防肺部感染。腹腔感染可能與手術(shù)后消化道結(jié)構(gòu)改變，手術(shù)腹腔創(chuàng)傷大、暴露時間長、術(shù)后引流管多且放置時間長等有關(guān)。因此，在進行侵入性操作時應(yīng)嚴格遵守消毒、無菌操作技術(shù)，以減少由侵入性操作引起的醫(yī)院感染。
