外科手術(shù)學(xué)-教學(xué)資源手術(shù)圖譜:普通外科血管端端吻合術(shù)

血管端端吻合術(shù)

　　[適應(yīng)證]

　　利器切傷或經(jīng)清創(chuàng)后，動脈缺損較小者，可直接作端端吻合。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.吻合前處理

　　⑴分離血管斷端：動脈兩端需先適當(dāng)分離，并將鄰近關(guān)節(jié)保持于半屈位，以減少張力。有時可以切斷某些不重要的側(cè)支，以增加主要動脈的長度。年輕傷員健全的動脈可拉長2～3cm，以彌補缺損間隙，進(jìn)行直接吻合。

　　⑵檢查血流狀況：按清創(chuàng)時預(yù)定的血管切除范圍剪除損傷部分時，動脈近端應(yīng)有活動性噴血。如噴血不旺，應(yīng)考慮近段仍有阻塞，可用塑料管插入動脈內(nèi)吸引沖洗。如仍不見效，則須再次切除一段。如噴血旺盛，再用血管夾阻斷血流。同樣暫時開放遠(yuǎn)端血管夾，檢查動脈逆流是否良好。遠(yuǎn)段如有血栓也須加以吸除，通暢后才可吻合。

　�、莿兂�血管外膜：用血管鑷夾住血管斷端外膜向外牽拉后剪去，以免在縫合時將外膜帶入管腔而引起血栓形成；或用小剪刀細(xì)致剝離、剪除血管斷端的外膜，慎勿損傷血管壁。一般每側(cè)斷端剝離外膜各0.5～1cm長[圖1 ⑴ ⑵]。

　　⑷沖洗斷端管腔：將兩側(cè)斷端修剪整齊后，用0.1%肝素生理鹽水（也可用0.5%普魯卡因或3.8%枸櫞酸鈉液)沖洗兩斷端的管腔，沖出凝血塊[圖1 ⑶]，以防止吻合口處血栓形成。

　　2.血管吻合法　根據(jù)血管的大小，選擇間斷或連續(xù)縫合法進(jìn)行吻合。一般直徑在2mm以下者以間斷縫合為佳；在2mm以上者，可用連續(xù)縫合。連續(xù)縫合的止血效果較好，但如縫線太緊，則有可能使吻合口縮小。

　　縫線一般用4-0～8-0細(xì)絲線；小血管用8-0～11-0卡普隆線，以兩端均連有無損傷性縫針者較合適；也可用頭發(fā)，但須打3個結(jié)結(jié)扎。

　　常用的二定點縫合法比較簡單，但三定點縫合法可防止縫到對側(cè)管壁。

　　⑴二定點間斷縫合法：將血管兩端的血管夾拉近，使血管對端靠攏后，上、下各作一定點縫合[圖2 ⑴]，每針均應(yīng)自血管內(nèi)向外穿出，以免將殘留外膜帶入血管內(nèi)而形成血栓。兩針同時在血管外側(cè)結(jié)扎。結(jié)扎時力求輕柔、穩(wěn)定，慎勿撕裂管壁。然后，在二定點線之間再縫一針[圖2 ⑵]，隨即根據(jù)血管口徑大小適當(dāng)加針。一般針距和邊距各為0.5～1mm，對小血管則各為0.3～0.5mm。每縫一針結(jié)扎后，助手可輕輕提起縫線，以便縫下一針[圖2 ⑶]。前壁縫畢后，將兩端血管夾向上翻轉(zhuǎn)，按上法縫合血管后壁[圖2 ⑷]�？p合過程中，隨時以平頭針伸入管腔，用肝素液沖洗。在縫合最后一針時，再度檢視管腔，輕輕沖洗，以免凝血塊留在里面。后壁縫畢后，轉(zhuǎn)回血管夾，使血管恢復(fù)正常位置。如血管較粗，可作二定點外翻褥式縫合，使內(nèi)膜外翻更為滿意。

　�、迫�定點連續(xù)縫合法：操作技術(shù)基本上與二定點法相同，僅選點不同而已。即在血管周徑上先作等距離的三針定點線，牽拉各線即成等邊三角形[圖3 ⑴]。

　　先結(jié)扎后壁，再結(jié)扎前壁的定點縫線。以后提起兩個定點線，用無損傷針線連續(xù)縫合定點線之間血管的前1/3邊。每針均應(yīng)使兩端血管的內(nèi)膜對合，并把線適當(dāng)拉緊，但不可過緊，以免縮小管腔�？p到最后，將縫線與定點縫線打結(jié)[圖3 ⑵ ⑶]。

　　以同樣方法縫合另一側(cè)1/3邊[圖3 ⑷]，最后將兩血管夾向上翻轉(zhuǎn)，露出血管后壁的1/3邊，同樣作連續(xù)縫合[圖3 ⑸]。

　　3.吻合后處理

　　⑴松開血管夾：吻合完畢后，先松遠(yuǎn)端血管夾。如吻合口有少許漏血，一般用紗布輕壓醫(yī)學(xué)全.在線幾分鐘即可停止，必要時可在漏血較多處補縫1～2針，但應(yīng)盡量避免發(fā)生此類事情，以防止血栓形成。吻合時應(yīng)力求完善。如已無漏血，隨即開放近端血管夾。

　　⑵處理動脈痙攣：檢查吻合口上、下方動脈的搏動情況和肢體遠(yuǎn)端的顏色、溫度、脈搏。如動脈有痙攣現(xiàn)象，可敷以2.5%罌粟鹼液紗布。如傷肢的血運不佳，可用普魯卡因液作交感神經(jīng)節(jié)或血管周圍神經(jīng)阻滯。

　�、翘幚聿⑿徐o脈：并行靜脈（尤其是股靜脈和髂外靜脈)如有損傷，應(yīng)加以修復(fù)，以減少靜脈郁滯。如不便進(jìn)行，則可于結(jié)扎后切斷。

　　4.縫合傷口

　�、鸥采w吻合口：縫合好的動脈和靜脈不可裸露，必須用周圍組織（最好用肌肉，也可用皮膚或皮下組織)很好地覆蓋，可起保護(hù)和供給營養(yǎng)的作用�？p合處附近有骨折時，要用肌肉將血管與骨折端隔開，以防骨痂形成而壓迫血管。

　�、票苊馑狼唬嚎p合時應(yīng)避免遺留死腔，以防血漿潴留導(dǎo)致感染。

　�、且�流、縫合：若傷口清潔新鮮，可行一期縫合，并從另一小切口放置引流條，但不可直接接觸血管吻合處。引流條須早日取出。若傷口污染較重，皮膚必須敞開，5～10日后作延期縫合。

　　[術(shù)中注意事項]

　　同血管清創(chuàng)術(shù)和血管修復(fù)術(shù)，但尚需注意下列幾點：

　　1.血管斷端分離的長度要合適，過短時血管縫線處張力過大，必致失敗。在端端吻合時，有時須將血管上、下段適當(dāng)分離并結(jié)扎、切斷某些側(cè)支，但不能切斷股深、旋股或肱深等比較重要的動脈。如果張力還執(zhí)業(yè)護(hù)士網(wǎng)很大，寧可采用血管移植以重建血運，也不可勉強(qiáng)進(jìn)行端端吻合術(shù)。血管移植也不可過長，不然血管將曲折而阻礙血流。同時，吻合時尚須注意使血管的縱軸一致，避免血管扭轉(zhuǎn)。

　　2.縫線牽拉和結(jié)扎要松緊適宜，不可過松，以免漏血；更不可過緊，以免造成吻合口狹窄。

　　3.松開血管夾后，遠(yuǎn)段的血運即可恢復(fù)，表現(xiàn)為肢體的遠(yuǎn)段皮膚泛紅、皮下靜脈充盈、毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象恢復(fù)、可觸及動脈搏動、靜脈回血良好等。

　　如上述現(xiàn)象不出現(xiàn)，或出現(xiàn)一段時間后又消失，即應(yīng)檢查吻合部及其遠(yuǎn)段血管有無阻塞。常見原因有：①吻合技術(shù)不完善，使吻合口狹窄或閉鎖；②血栓形成；③血管痙攣。一般先用溫鹽水紗布熱敷，普魯卡因封閉血管周圍，或用2.5%罌粟鹼液濕敷。如短時間內(nèi)未見顯效，不宜再觀察等待，應(yīng)及時拆除吻合口縫線探查；用平頭針或塑料管插入血管腔內(nèi)吸引、沖洗以清除血栓，并注入肝素鹽水或普魯卡因液，以解除血管痙攣。如血流仍不暢通，有血管內(nèi)膜損傷、外膜嵌入或吻合口狹窄者，應(yīng)切除吻合部，重新吻合。

　　[術(shù)后處理]

　　同血管清創(chuàng)術(shù)和血管修復(fù)術(shù)。