第四章 泌尿系統(tǒng)疾病
第一節(jié) 泌尿系損傷
目的要求
1.掌握泌尿系統(tǒng)損傷的病理特點、診斷方法及急診處理原則。
2.了解泌尿系統(tǒng)各部位損傷的病因及有關(guān)病理解剖特點。
3.了解腎、膀胱損傷的癥狀、診斷方法、鑒別診斷方法及治療原則。
知識要點
泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷最多見,膀胱損傷次之,輸尿管損傷少見。泌尿系統(tǒng)損 傷大多是胸、腹、腰部或骨盆嚴重損傷的并發(fā)癥,因此,外傷時除應(yīng)注意有無泌尿系統(tǒng)損 傷外,也要注意有無合并其他臟器損傷。對其盡早確診是初期處理的基本要求,這對泌尿系統(tǒng)損傷的預后極為重要。
一、腎損傷
腎損傷(renalinjury)多發(fā)生于20~40歲的男性。因腎位置深在,其前、后、內(nèi)、外側(cè)均受到腹腔肌肉、脊柱及肋骨的良好保護,故一般不易損傷。只有當暴力直接傷及腎 區(qū)或腎本身有病變時才易發(fā)生損傷。
實習方法
由帶習教師組織腎損傷、尿道騎跨傷病例,指導學生分組采集病史、查體。由教師組 織學生閱讀X射線片及各種造影檢查結(jié)果,分析病情,擬定診斷及治療方案。
【采集病史】
問 診
1.有無外傷史,以及受傷經(jīng)過。
2.是否有血尿,包括肉眼血尿或鏡下血尿。
3.腰部疼痛及腫痛情況。
4.是否有全身發(fā)熱癥狀及泌尿系統(tǒng)以外部位損傷。
查 體
1. 可見局部腎區(qū)壓痛,腰肌緊張,腎臟腫痛、飽滿、腫塊。
2. 合并其他器官損傷時可出現(xiàn)相關(guān)的特殊體征。
輔助檢查
1.一般檢查一般檢查包括尿常規(guī)、血常規(guī)檢查。
2.特殊檢查特殊檢查包括超聲波、靜脈腎盂造影、血管造影、放射性核素腎掃描、 CT、MRI等檢查。
【診斷要點】
1.明確的外傷史,常伴有休克。
2.血尿是腎損傷最常見而且重要的癥狀,血尿的嚴重程度一般可提示腎損傷的嚴重 程度。
3.腎疼痛且有腫塊,腎出血(血腫)及尿外滲,傷側(cè)腰、全腹疼痛明顯并形成腰腹 部腫塊,還可以出現(xiàn)腹膜剌激癥狀。
4.全身中毒癥狀為感染發(fā)熱。因腎周圍血腫與尿外滲有可能繼發(fā)感染,出現(xiàn)全身發(fā) 熱及局部疼痛等感染癥狀。
5.特殊檢查如B超、CT、MRI檢查是腎損傷的主要診斷方法。B超、口、MRI檢 查對腎損傷的定性診斷率為100 % 0在無口及MRI條件的醫(yī)院,可采用大劑量靜脈點 滴尿路造影檢查法(IVU) ,對腎損傷有重要診斷價值。
【治療】
1.防治休克腎損傷后應(yīng)盡早進行輸血、輸液、止痛、抗感染治療,防治休克。在 休克得到糾正的同時,應(yīng)盡快明確損傷的程度及有無其他合并傷存在。
2.非手術(shù)治療腎損傷多數(shù)可通過非手術(shù)療法治愈。非手術(shù)療法適用于腎挫傷、輕微腎損傷,要求患者絕對臥床休息兩周,同時給予鎮(zhèn)痛、止血、抗感染藥物并嚴密觀察病情變化。
3.手術(shù)治療手術(shù)治療適于開放性及嚴重腎損傷或伴有其他器官損傷的病例。術(shù)前應(yīng)做口或靜脈尿路造影檢查,了解對側(cè)腎的功能情況。手術(shù)力求最大限度地保存腎組 織,做腎修補或腎部分切除,并應(yīng)徹底清除腎內(nèi)血腫、異物等,清洗傷口,并對腎周圍做 充分引流。術(shù)后加強抗感染治療。
二、輸尿管損傷
輸尿管損傷(ureteralinjury)多見于醫(yī)源性損傷,如手術(shù)損傷或器械損傷,放射治療可造成輸尿管放射性損傷,亦偶見外傷性損傷。
實習方法
選擇病例供學生查體及詢問病史,再由教師指導學生閱讀尿路造影片。
【采集病史】
問 診
1.是否有盆腔手術(shù)史和器械操作史。
2.是否有少尿、無尿或血尿癥狀。
3.有無腰痛或腹脹感染癥狀。
4.有無切口或陰道流尿現(xiàn)象。
查 體
1.腎區(qū)有無叩痛,有無腰肌緊張、飽滿,腹部有無壓痛,有無移動性濁音。
2.切口有無清亮液體溢出或陰道流尿現(xiàn)象。
3.切口局部是否有腫脹、感染及體溫升高現(xiàn)象。
輔助檢查
1.一般檢查尿常規(guī)、血常規(guī),生化檢查,電解質(zhì)檢查。
2.特殊檢查
(1) B超檢查:B超可顯示有無腹腔積液、輸尿管擴張、腎積水等情況。
(2)排泄性尿路造影檢查:可顯示有無造影劑外溢。
(3)膀胱鏡或逆行造影檢查:可顯示損傷或梗阻部位。
3. CT檢查。
【診斷要點】
1.有損傷史,如輸尿管內(nèi)器械操作及盆腔手術(shù)損傷史。
2.單純一側(cè)輸尿管結(jié)扎,開始可不出現(xiàn)癥狀,多數(shù)在術(shù)后1d~4d出現(xiàn)腎區(qū)疼痛。雙側(cè)輸尿管損傷或結(jié)扎可出現(xiàn)少尿或無尿癥狀,晚期可出現(xiàn)尿毒癥。
3.輸尿管破損者可有尿外滲、發(fā)熱、寒顫等體征并可出現(xiàn)腹脹癥狀。尿外滲可從切口浸出或形成假性尿囊腫,后期可引起陰道流尿。
4.靜脈尿路造影(IVU)及逆行造影檢查,可確定損傷部位及范圍。
【治療】
1.輸尿管因輸尿管鏡等器械損傷時,最好置入雙豬尾導管進行內(nèi)引流。
2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管斷裂,應(yīng)立即做對端吻合或輸尿管膀胱吻合術(shù)并內(nèi)置雙豬尾支架管引流。
3.治療輸尿管損傷晚期合并癥時,若輸尿管狹窄,可做輸尿管擴張術(shù);若輸尿管陰道瘺或下端狹窄,則可行輸尿管膀胱再植術(shù)。
三、膀胱損傷
膀胱損傷(bladderinjuries)主要指臨床上遇到的膀胱破裂(bladder rupture) ,按照破 裂的位置與腹膜的關(guān)系,分為腹膜內(nèi)破裂和腹膜外破裂。腹膜內(nèi)破裂時,裂口與腹膜相 通,大量尿液進入腹膜腔而引起腹膜炎。腹膜外破裂多并發(fā)于骨盆骨折或穿通傷,易引起出血及尿外滲。穿通傷常合并其他器官損傷,表現(xiàn)為血尿自傷口或陰道及直腸漏出。
實習方法
帶習教師選擇病例供學生床旁了解體征及癥狀,最后,帶習教師指導學生閱讀膀胱造影片。
【采集病史】
問 診
1.有無外傷史,如骨盆骨折,下腹部擠壓傷等。
2.如為穿通傷應(yīng)詢問有無尿液從傷口流出O
3.傷后是否排尿,有無血尿,有無劇烈的尿急感卻排不出尿的現(xiàn)象。
查 體
1.腹部有無腹膜刺激癥狀,有無移動性濁音。
2.有無尿液從傷口流出。
輔www.med126.com助檢查
1.一般檢查:血常規(guī)、尿常規(guī),生化檢查。
2.特殊檢查
(1)骨盆平片檢查,必要時做腹部平片檢查。
(2)導尿術(shù)即注水實驗檢查,必要時可做膀胱造影檢查,了解膀胱破裂的程度及范圍。
【診斷要點】
1.下腹部外傷史、骨盆骨折史等,或于難產(chǎn)或膀胱尿道內(nèi)手術(shù)中器械操作后出現(xiàn)下腹部及恥骨后區(qū)疼痛。
2.有血尿或排尿障礙,患者有尿急或排尿感,但無尿液排出或僅排出少許血尿。
3.導尿檢查發(fā)現(xiàn)膀胱空虛或僅有極少www.med126.com血尿,則應(yīng)考慮膀胱破裂并有尿外滲的可能。
4.膀胱內(nèi)注水實驗顯示膀胱是否破裂,其方法為在膀胱內(nèi)注入無菌生理鹽水300 ml 后,稍等片刻再抽出,若抽出量明顯少于注入量,則表明膀胱破裂。
5.骨盆平片和膀胱造影檢查可了解骨盆骨折情況和有無異物存留,并可明確膀胱破 裂的程度及范圍。
【治療】
1.抗休克治療,包括鎮(zhèn)痛、輸血、輸液等治療。
2.輕度膀胱挫傷或膀胱破裂,可留置導尿管引流尿液并預防感染。
3.急診手術(shù)治療的主要目的是進行尿液引流及控制出血,膀胱破口的修補以及膀胱 裂口和尿外滲的引流等。
四、尿道損傷
尿道損傷(urethralinjuries)是泌尿系統(tǒng)最常見的損傷,多見于男性青壯年,女性尿道損傷發(fā)生率只占約3%0男性尿道由尿生殖腦分為前、后兩部分,前尿道的球部位于會陰部,常發(fā)生會陰騎跨式球部尿道的損傷;膜部和前列腺交界處的后尿道是尿道最固定的部位,亦容易損傷。外傷性骨盆骨折移位易造成一尿生殖脯撕裂,最終至膜部尿道撕裂或斷裂。
實習方法
學生觀察騎跨傷病例,了解血尿外滲的范圍,前、后尿道損傷的鑒別診斷方法。最后,帶習教師指導學生閱讀尿道造影片。
【采集病史】
問 診
1.有無尿道內(nèi)器械操作史,如膀胱鏡,尿道探子等。
2.有無會陰騎跨傷、骨盆擠壓傷或骨盆骨折。
3.傷后是否排尿或有尿道流血癥狀。
查 休
1.尿道外口有無血跡。
2.陰莖、陰囊、會陰是否青紫腫脹,下腹部是否豐滿或有尿滋留癥狀。
3.骨盆擠壓試驗是否呈陽性。
4.若有后尿道斷裂,肛門指檢則可顯示前列腺與尿道有斷裂溝及前列腺向上移位并有浮動感。
輔助檢查
1.一般檢查一般檢查包括血常規(guī)、心電圖、流凝時間檢查,必要時做配血檢查。
2.特殊檢查特殊檢查包括以下幾種。①骨盆平片;②試行導尿,若能置入尿管即保留,不能插入尿管也不必重復進行,以免加重損傷;③必要時可做尿道造影以明確尿道 損傷的部位及程度。
【診斷要點】
1.騎跨傷、骨盆骨折傷、尿道開放性損傷后出現(xiàn)尿道滴血、血尿、排尿困難或尿滋留等癥狀,應(yīng)考慮尿道損傷,診斷時要注意以下三個方面。
(1)傷后的血尿是否由尿道損傷所致。
(2)確定尿道損傷的部位及程度。
(3)確定有無合并其他臟器損傷。
2.尿道損傷部位出血淤積于會陰及陰囊部易形成血腫。
3.排尿障礙表現(xiàn)為排尿困難,甚至急性尿滋留。
4.尿外滲是由于尿道損傷引起尿滋留未及時處理,以致尿液從尿道破損處滲出所致。 尿外滲的范圍隨損傷的部位不同而各異。前尿道損傷破裂時,會陰、陰莖和下腹壁均有尿外滲;后尿道斷裂時,尿外滲在膀胱、前列腺周圍并向腹膜后蔓延。
5.骨盆平片檢查顯示有骨盆骨折,尤其是恥骨上、下肢骨折;尿道造影檢查可見造 影劑外溢,證明尿道有破裂。
【治療】
1.治療休克的同時應(yīng)進行鎮(zhèn)痛、補液、止血、抗感染等治療。
2.如能插入導尿管,則應(yīng)留置導尿管10 d~14 d后再拔出。
3.球部尿道斷裂應(yīng)進行急診手術(shù),清除血腫,將尿道修剪后做尿道端端吻合術(shù),并恢復尿道連續(xù)性且充分引流血腫及防止尿外滲。
4.膜部尿道斷裂時往往有骨盆骨折,故病情較重,一般不主張行急診吻合術(shù),而主張行尿道會師術(shù)。于尿道內(nèi)留置導尿管3~4周后拔出,恥骨上膀胱造瘦。若有尿線變細現(xiàn)象,可定期行尿道擴張術(shù);若病情不允許,也可做單純膀胱造瘦術(shù)待血腫吸收或癲痕 軟化3個月后再做尿道手術(shù)。
思考題
1.在診治腎損傷的過程中,應(yīng)如何觀察病情變化,怎樣掌握外科手術(shù)指征?
2.為什么前、后尿道損傷部位不同,其損傷機制也不同兩者的治療方法又有哪些區(qū)別?
3.如何掌握膀胱損傷的診斷方法及治療原則?
第二節(jié)泌尿、男生殖系感染
目的要求
1.了解泌尿、男生殖系感染的發(fā)病原因。
2.熟悉泌尿系各種感染的診斷方法及治療原則。
3.了解生殖系感染的治療方法。
知識要點
泌尿、男生殖系感染(genitourinary infection)是臨床上的常見病。在泌尿系感染中, 下尿路感染多于上尿路感染,其中女性多見。男生殖系感染中以前列腺炎( prostatitis) 多見,附睪炎次之。臨床上對泌尿、男性生殖系感染準確的診斷,合理的治療甚為重要。
1.泌尿、男生殖系由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性(即女性尿道口與陰道口相互靠近,而男生殖及排尿共用一個通道。泌尿系統(tǒng)的尿道外口,開口于體外)使感染的機會增多并且易出現(xiàn)逆行感染。
2.上尿路與下尿路的感染途徑不一樣,其臨床癥狀及治療原則也各不相同。
3.在診斷及治療上不僅要注意泌尿、男生殖系有無解剖的結(jié)構(gòu)異常,是否有其他外科疾病存在,還要注意是否有誘發(fā)因素存在。
一、尿路感染
尿路感染臨床上較為常見,主要為上行感染。引起尿路感染最常見的細菌為大腸埃希 菌。男性發(fā)生尿路感染多與尿路畸形、結(jié)石、梗阻,前列腺炎等有關(guān)。 尿路感染的重要診斷依據(jù)是尿液中有細菌存在。正常人遠端尿道有細菌存在,所以, 不能因尿液中培養(yǎng)出細菌而肯定有尿路感染,而應(yīng)在尿細菌培養(yǎng)時,做菌落計數(shù)加以確 診。另外一種簡便診斷尿路感染的方法是尿涂片染色。在尿涂片染色中細菌為陰性或陽 性,球菌或桿菌將對指導治療有幫助。
實習方法
1. 選好1-2個病例,學生分組采集病史,做一般查體檢查。
2. 2.教師參與討論并歸納泌尿、男生殖系感染的診斷方法及治療原則。
【采集病史】
問 診
1.有無寒顫、高熱及腰痛。
2.有無尿路刺激癥狀,高血壓,顏面浮腫等。
3.有無血尿、膿尿。
查 體
1.腎區(qū)有無壓痛及叩擊痛,體溫是否升高。
2.恥骨上區(qū)有無壓痛睪丸、附睪有無壓痛。
3.有無陰道炎、尿道教膜脫垂、處女膜及尿道外口畸形。
輔助檢查
1.一般檢查尿常規(guī)、血常規(guī)化驗。
2.特殊檢查
(1)尿培養(yǎng)、細菌計數(shù)檢查。
(2)腎功能檢查。
(3)靜脈尿路造影檢查。
(4)膀胱鏡檢查。
(5)腎穿刺活組織檢查,對以上輔助檢查不能明確診斷時的可用該法。
【診斷要點】
1.有尿路刺激征、腰痛、腎區(qū)叩擊痛。
2.尿常規(guī)檢查多數(shù)有膿細胞,可見白細胞管型,尿涂片及培養(yǎng)可查出致病菌。
3.靜脈尿路造影檢查,可了解尿路有無畸形、梗阻、結(jié)石等。
【治療】
1.選用有效抗生素抗感染治療。
2.急性期臥床休息。
3.由外科疾病引起的尿路感染應(yīng)及早手術(shù)治療。
二、男生殖系感染
男生殖系感染多為細菌性前列炎、非細菌性前列炎、急性睪丸及附睪炎、慢性附睪炎。其中有的與后尿道炎、精囊炎及附睪炎同時存在。男生殖系細菌性感染的常見致病菌是大腸埃希菌及葡萄球菌。
生殖系統(tǒng)感染大多由尿道上行感染引起,致病菌以大腸埃希菌及葡萄球菌最多。臨床表現(xiàn)多樣化,男生殖系感染的急性炎癥可見寒顫、高熱,尿頻、尿急、排尿困難。男生殖系受感染的診斷主要靠癥狀和前列腺液檢查,必要時可做三段尿培養(yǎng)。
實習方法
帶習教師選擇病例讓學生了解該病的主要癥狀及體征,必要時學生可分組到專家門診 實習。
【采集病史】
問 診
1.有無會陰不適、腰慨部脹痛或排尿不適癥狀。
2.有無恥骨上區(qū)疼痛癥狀。
3.大便時尿道是否有滴白現(xiàn)象。
4.有無性欲減退,睡眠不好癥狀。
查 體
1.外生殖器檢查尿道外口有無紅腫、流膿癥狀。
2.肛門指檢前列腺有無壓痛。
3.睪丸、附睪是否腫大,有無壓痛。
4.做前列腺檢查,必要時做尿三段培養(yǎng)。
【診斷要點】
1.全身癥狀有寒顫、高熱等。
2.有會陰不適,腰慨部疼痛。
3.有尿頻、尿急,尿道口滴白現(xiàn)象。
4.肛門指檢見前列腺腫大且有明顯壓痛。
5.前列腺常規(guī)檢查可見卵磷脂小體減少、白細胞增多或者有膿細胞。
【治療】
1.用抗生素對癥治療。
2.熱水坐浴治療。
3.物理熱療(微波、射頻等)。
4.睪丸炎可做患側(cè)精索封閉治療緩解癥狀。
思考題
1.尿路感染定位診斷的臨床意義是什么? 2.為什么女性比男性更易患尿路感染?
第三節(jié)泌尿、男生殖系結(jié)核
目的要求
1.掌握腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)及檢查方法。
2.掌握泌尿系結(jié)核的全身治療和局部治療方法。
3.了解泌尿系結(jié)核并發(fā)癥的處理原則。
4.了解附睪部位硬結(jié)的鑒別診斷。
知識要點
泌尿、生殖系結(jié)核( geni tourinary tuberculosis)常為全身結(jié)核病的一部分,它和身體其他部位結(jié)核病灶有密切聯(lián)系。結(jié)核的原發(fā)病灶多為肺部、骨路等。男生殖系結(jié)核多為腎 結(jié)核的并發(fā)癥,也可直接由血行播散所致,臨床以附睪結(jié)核多見。當結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血至 腎后,引起的腎結(jié)核性病理改變多沒有臨床癥狀,被稱為病理型腎結(jié)核。結(jié)核分枝桿菌繼 續(xù)浸潤及發(fā)展至破壞泌尿系統(tǒng)時,出現(xiàn)的臨床癥狀稱臨床型腎結(jié)核。
實習方法
1.學生分組床旁采集病史。
2.閱讀泌尿系結(jié)核的X射線片。
【采集病史】
問 診
1.有無尿頻、尿急進行性加重現(xiàn)象是否有尿痛及血尿現(xiàn)象。
2.有無結(jié)核病史及結(jié)核特有的臨床表現(xiàn)。
3.有無生殖系結(jié)核病史。
查 體
1.腰部有無壓痛及叩擊痛,有無腎腫大癥狀。
2.有無附睪結(jié)核,輸精管串珠樣變及陰囊皮膚竇道形成。
輔助檢查
1.一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)檢查,腎功能檢查。
2.特殊檢查
(1) 24h尿液做抗酸桿菌檢查。
(2)腹部X射線片、胸部X射線片檢查,靜脈腎造影檢查。
(3)膀胱鏡檢查(膀胱容量小于SOml時為該檢查的禁忌證。
【診斷要點】
1.有臨床癥狀逐漸加重的尿路刺激癥狀,甚至有尿失禁(膀胱孿縮)癥狀,有明顯的尿痛及血尿現(xiàn)象。
2.有尿液改變,連續(xù)兩次以上查到尿液中有耐酸桿菌。
3.泌尿系X射線平片檢查可見到腎區(qū)有鈣化斑。靜脈尿路造影可見到腎盂腎盞邊緣模糊不規(guī)則,或空洞性破壞病灶。
4.附睪有不規(guī)則硬塊,輸精管有串珠樣改變。
【治療】
1.抗結(jié)核藥物治療。
2.當對側(cè)腎臟正常時,可切除嚴重酸壞死或結(jié)核性膿腫的一側(cè)腎。
3.有生殖系結(jié)核形成皮膚竇道者應(yīng)進行手術(shù)切除。
4.晚期泌尿、生殖系結(jié)核應(yīng)對癥治療,控制嚴重的并發(fā)癥。
思考題
臨床上遇到哪些泌尿系癥狀應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能性?
第四節(jié) 尿路結(jié)石
目的要求
1.對尿路結(jié)石形成的機制及結(jié)石引起的泌尿系統(tǒng)病理、生理變化有一定了解。
2.掌握上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石的診斷方法與鑒別診斷方法。
3.掌握上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石的治療原則及方法。
知識要點
尿路結(jié)石(urolitniasis)是最常見的泌尿外科疾病之一。其病理生理改變與結(jié)石的部 位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度有關(guān)。結(jié)石與梗阻、感染互為因果,互相影響,在 診斷中應(yīng)重視病史的詢問及X射線攝片檢查的重要指導作用,對梗阻無尿時,其診斷及 鑒別診斷更具有意義。尿路結(jié)石的男女發(fā)病率比例約為3:1,尿路結(jié)石的形成機制尚未完 全闡明。尿路結(jié)石的治療復發(fā)率高,有明顯地區(qū)性。近年來,由于生活習慣及飲食結(jié)構(gòu)的 改變,上尿路結(jié)石有明顯增長趨勢,而下尿路結(jié)石尤其是兒童膀胱結(jié)石已很少見。在腎和 膀胱內(nèi)形成的結(jié)石,根據(jù)形成機制的不同可分為與代謝有關(guān)的結(jié)石和感染性結(jié)石。
一、腎結(jié)石
腎是結(jié)石形成最主要的部位,腎結(jié)石(renal calculi)是尿中溶解度很低的物質(zhì),多為 感染性結(jié)石。其成分多為草酸鈣、磷酸鈣、尿酸鹽、磷酸絞續(xù)。結(jié)石逐漸增大可阻塞尿 液、造成感染和腎功能損害,因此腎結(jié)石的早期發(fā)現(xiàn)和及時治療尤為重要。
實習方法
1.學生分組在泌尿外科病房采集病史及查體。
2.由帶習教師輔導學生閱讀并講解腹部X射線平片、靜脈尿路造影及CT片,以及尿路結(jié)石X射線片。
3.讓同學們對思考題進行討論,由教師引導、提示給出正確答案。
【采集病史】
問 診
1.有無腰腹痛史,尤其是運動后疼痛加劇或伴有血尿的病史。
2.尿液中有無排出結(jié)石史。
3.有無因尿路結(jié)石而行手術(shù),或行尿路其他手術(shù)的歷史。
查 體
1.有無腎區(qū)叩擊痛,輸尿管走行點有無深壓痛。
2.上腹部是否可捫及包塊。
輔助檢查
1.一般檢查尿液pH 值測定。尿常規(guī)檢查,檢查尿液有無紅細胞、陳細胞、鹽類晶體等。血常規(guī)檢查,測定血液生化值。腎功能、血磷鈣檢查等。
2.特殊檢查
(1) B超是尿路感染首選的檢查方法。
(2) KUB。
(3)靜脈腎盂造影檢查。
(4)必要時可做逆行造影或口檢查。
【診斷要點】
1.運動后腰痛加劇或出現(xiàn)血尿。
2.腰腹疼痛時有放射性痛,并有腎區(qū)叩擊痛。
3.影像學檢查可提示腎區(qū)有鈣化影。尿路造影能明確結(jié)石部位、大小及數(shù)目,并可了解有無梗阻、積水,對側(cè)腎功能損害情況。
【治療】
1.尿路中小于5 mm的結(jié)石靠多飲水及藥物治療多能排出;大于5 mm的結(jié)石選用體外震波碎石治療(extyacorporeal shock ware litrotripsl, ESWL)多能排出。
2.腎盂內(nèi)在30 mm以內(nèi)的結(jié)石可進行碎石治療。
3.鹿角狀結(jié)石的治療方法有以下幾種。
(1)腎鏡取石配合碎石治療。
(2)腎穿刺后碎石。
(3)手術(shù)取石一一原位降溫實質(zhì)切開取石術(shù)。
4.尿路結(jié)石合并癥的治療方法有如下幾種。
(1)廣譜抗生素控制感染。
(2)腎盂結(jié)石合并狹窄的手術(shù)取石及腎盂成形術(shù)。
(3)腎皮質(zhì)小于3mm或膿腎、腎無功能及惡變者可行腎切除術(shù)。
輸尿管的結(jié)石大多來自腎臟。根據(jù)輸尿管的解剖特點,結(jié)石容易停留在以下部位。
1.腎盂與輸尿管交界處。
2.輸尿管與動脈交界處。
3.女性闊韌帶處,男性輸精管橫跨輸尿管處。
4.輸尿管、膀胱壁內(nèi)段。
5.輸尿管、膀胱開口處。
如果輸尿管結(jié)石在以上這些部位停留以致嵌頓,很容易引起其上方的輸尿管和腎盂擴張積水,應(yīng)盡早治療。
實習方法
帶習教師選擇病例。學生了解癥狀、體征,腎絞痛的臨床表現(xiàn),閱讀腹部X射線平片及尿路造影片。
【采集病史】
問 診
1.有無突然發(fā)作的疼痛,同時有無放射性痛。
2.有無腎區(qū)隱痛或持續(xù)脹痛。
3.有無長時期鏡下血尿或有無腎區(qū)腫塊。
4.有無結(jié)石排出史。
查 體
1.腎區(qū)有無叩擊痛,上腹部有無包塊。
2.尿管走行區(qū)有無深壓痛,絞痛時有腹肌抵觸感。
3.已婚婦女可經(jīng)陰道雙合診捫及輸尿管下端結(jié)石。
輔助檢查
1.一般檢查尿常規(guī)、血常規(guī)檢查。
2.特殊檢查
(1)腹部X射線平片95%的結(jié)石可顯示。靜脈尿路造影顯示輸尿管上段擴張積水。 若梗阻嚴重,則可見腎功能減退,造影延遲或腎不顯影。
(2) B超檢查可顯示結(jié)石影及輸尿管擴張積水或腎積水,陰性結(jié)石B超也能顯示。
(3) CT檢查有助診斷與骨略重疊的小結(jié)石。
【診斷要點】
1.腹痛時沿輸尿管放射痛。
2.尿常規(guī)檢查可檢出尿液中有紅細胞、白細胞或膿細胞。
3.輸尿管下端的結(jié)石可引起尿路刺激癥狀。
4.腹部X射線平片及尿路造影95%可顯示結(jié)石部位及梗阻程度。
5. B超對陰性結(jié)石及有無梗阻腎積水有診斷價值。
【治療】
1.輸尿管內(nèi)小于5 mm的結(jié)石80%可自行排出。
2.輸尿管內(nèi)5 mm~10 mm的結(jié)石建議行碎石治療。
3.輸尿管內(nèi)結(jié)石較大(>10 mm),又伴腎積水,則以手術(shù)取石為好。雙側(cè)中下段輸尿管結(jié)石以經(jīng)腹一次性手術(shù)取石為好。輸尿管結(jié)石術(shù)前應(yīng)常規(guī)進行X射線定位照片。
三、膀胱結(jié)石
原發(fā)性膀胱結(jié)石(vesical calculi)現(xiàn)在我國已不多見。過去該病在男孩子中的發(fā)病率 較高,主要與營養(yǎng)不良及低蛋白質(zhì)飲食有關(guān)。
繼發(fā)性膀胱結(jié)石多與膀胱出口梗阻(bladder outflow obstruction, B∞)、膀胱及輸尿管內(nèi)長期留置導尿管有關(guān)。
實習方法
帶習教師選擇病例。學生在帶習教師指導下詳細詢問病史,體征,掌握該病的病理特 征,閱讀X射線平片。
【采集病史】
問 診
1.有無排尿中段及終末段尿痛或放射到陰莖頭部疼痛。
2.有無血尿及排尿刺激癥狀。
3.有無排尿困難現(xiàn)象。
查 體
1.雙合診檢查雙合診檢查指膀胱排空后可以觸及較大結(jié)石的檢查。
2.金屬尿道探子檢查金屬尿道探子檢查指探子碰到結(jié)石后有觸到結(jié)石感覺的檢查。
輔助檢查
1.一般檢查尿常規(guī)、尿脫落細胞學檢查。
2. X射線及B超檢查。
3.膀胱鏡檢查。
【診斷要點】
1.有尿疼痛(終末加劇)或血尿史。
2.有排尿中段疼痛及排尿困難史。
3. B超及X射線片檢查可見膀胱區(qū)有結(jié)石鈣化影。
4.膀胱鏡可顯示結(jié)石的大小、數(shù)目。
【治療】
1. 20 mm以內(nèi)的膀胱結(jié)石可進行膀胱鏡碎石術(shù)排除,大于25 mm的膀胱結(jié)石及有膀脫鏡檢查禁忌證的患者應(yīng)采用手術(shù)取石法排出O
2.膀胱結(jié)石的治療應(yīng)考慮有無原發(fā)梗阻病因,如前列腺增生癥、膀胱恕室癥等。凡有會引起膀胱結(jié)石及原發(fā)梗阻的病因均應(yīng)盡可能予以對因治療。
思考題
1.怎樣區(qū)別腎、輸尿管結(jié)石引起的腎絞痛和普外科急腹癥引起的腎絞痛?兩者的診 斷方法有哪些不同?
2.如何掌握膀胱內(nèi)手術(shù)取石的指征?
3.怎樣預防和減少膀胱結(jié)石的復發(fā)?
(劉順忠)
第五節(jié) 泌尿、男生殖系腫瘤
目的要求
1.掌握膀胱腫瘤及腎臟腫瘤的病理特點,診斷方法及治療原則。
2.了解輸尿管腫瘤、前列腺腫瘤、睪丸腫瘤、陰莖腫瘤的診斷方法及治療原則。
知識要點
1.泌尿、男生殖系的腫瘤絕大部分均為惡性腫瘤。
2.腎癌與腎盂癌在腫瘤起源、發(fā)病部位、腫瘤生物學特征、臨床特點、CT及X射線檢查結(jié)果特征、診斷方法、治療方法及預后等方面均不同。
3.血尿是尿路腫瘤的最常見表現(xiàn)。
4.尿路腫瘤的血尿常不伴疼痛,常間歇發(fā)作,如不重視易延誤診斷。
一、腎臟腫瘤
腎臟腫瘤(tumor of kidney)可分為良性及惡性兩大類, 85%以上為惡性。腎臟腫瘤 常見的成人類型為腎癌(renal carci noma)及腎盂癌(carcinoma of renalpelvis) ,在兒童則腎母細胞瘤幾乎是惟一常見的腎腫瘤,其發(fā)生率在兒童腹部腫瘤中占首位。
實習方法
1.選擇1~2個典型病例,組織學生詢問病史、查體,以了解尿路腫瘤的臨床特點。
2.選擇2~4個典型病例的口及X射線片,讓學生了解尿路腫瘤的CT及X射線片的特征。
【采集病史】
問 診
1.血尿間歇性無痛性全血尿癥狀是腎癌和腎盂腫瘤的主要癥狀,腎盂腫瘤的該癥狀更明顯,及時做膀胱鏡檢查可見輸尿管口噴血。
2.疼痛腎包膜膨脹引起腰部鈍痛不適,腎癌及腎盂腫瘤出血量大或有血塊時可引起腎絞痛。
3.腫塊較大的腎癌或腎盂腫瘤致梗阻性腎積水可觸及腰部或上腹部包塊。兒童腎母細胞瘤95%以腹部包塊為第一癥狀。血尿、疼痛、腫塊三癥狀即所謂腎腫瘤三聯(lián)癥, 實際是腎臟腫瘤的晚期癥狀。
4.腎外病征腎臟腫瘤壞死及產(chǎn)生致熱源出現(xiàn)發(fā)熱;腎臟腫瘤產(chǎn)生肝臟毒素致肝功 障礙;腎臟腫瘤使腎內(nèi)動脈梗阻或受壓致腎素升高而產(chǎn)生腎性高血壓;腎靜脈或下腔靜脈癌栓致持續(xù)精索靜脈曲張;腎臟腫瘤肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)咳嗽、血痰;腎臟腫瘤晚期出現(xiàn)消瘦、貧 血、衰弱等惡病質(zhì)癥等。
查 體
1.腎區(qū)檢查檢查腎區(qū)有無腫塊,腫塊的大小、質(zhì)地、活動度、表面情況,有無壓 痛叩擊痛等。
2.男性陰囊檢查檢查陰囊有無精索增粗成團癥狀。
3.血壓檢查血壓有無增高。
輔助檢查
1.一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、尿脫落細胞學檢查。
2.特殊檢查B超檢查,靜脈腎盂造影檢查,放射性核素掃描,血管造影,逆行腎 孟造影,膀胱鏡檢查。
【診斷要點】
腎及腎外病征可為診斷提供重要線索,腎臟腫瘤的最后診斷有賴于尿路造影、B超、 CT等檢查。
1.臨床表現(xiàn)腎臟腫瘤的癥狀多變,應(yīng)注意血尿、腰部不適或疼痛及腎外病征;腎 孟腫瘤以血尿為主要癥狀(90%以上患者出現(xiàn)) ;腎母細胞瘤主要為男性兒童腹部包塊表現(xiàn)。
2. B超B超檢查對腎臟腫瘤診斷的準確性達90%以上。在健康檢查時B超檢查的 常規(guī)應(yīng)用對早期診斷無癥狀的腎臟腫瘤具有重要意義。
3. X射線檢查X射線腹部平片(KUB)及靜脈腎盂造影( IVP)可顯示腎臟腫瘤 的腎影增大,一部分腎實質(zhì)外突及腎盂腎盞受壓變形、拉長、狹窄等所謂"腎占位性病變"征象;若為腎盂腫瘤可顯示腎盂的充盈缺損。
4. CT及MRI檢查CT及MRI檢查的診斷準確性高并能對腎臟腫瘤作出較準確的 分期,對治療有重要的指導意義。
5.其他
(1)膀胱鏡或輸尿管鏡檢查:可確定出血來源及排除膀胱內(nèi)病變。
(2)腎動脈造影:除具診斷意義外,尚可同時進行選擇性腎動脈栓塞術(shù)(術(shù)前栓塞或 不能手術(shù)者的姑息治療措施)。
【治療】
腎臟腫瘤的治療以手術(shù)為主。放療、化療、免疫治療等對腎臟腫瘤的治療效果不肯定,可作為手術(shù)的輔助措施或晚期不能手術(shù)者的姑息治療手段。
1.手術(shù)治療腎臟腫瘤患者除晚期不能耐受手術(shù)外均應(yīng)考慮手術(shù)治療。腎癌及腎母細胞瘤的標準手術(shù)方式為根治性腎切除術(shù),腎盂癌的標準術(shù)式為腎、輸尿管及膀胱袖狀切 除術(shù)。
2.放射治療對腎癌或腎盂腫瘤中不宜手術(shù)的病例或手術(shù)切除不徹底有腫瘤殘留的病例可試行放射治療;腎母細胞瘤的大部分瘤細胞對放射治療敏感,故手術(shù)切除后應(yīng)輔以放療提高療效,巨大腎母細胞瘤可先放療使腫塊體積縮小,然后再手術(shù)切除。
3.化學治療腎母細胞瘤對化療有效,可作為手術(shù)治療的輔助措施,其化學治療的 有效藥物有長春新堿、多柔比星等。
4.腎動脈化療栓塞術(shù)腎動脈化療栓塞術(shù)可作為術(shù)前或不能手術(shù)者的姑息性治療措施。
二、膀胱腫瘤
膀胱腫瘤(tumor of urinary bladder)是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤,可分為上皮性和非上皮性 兩類,約90% ~-95%為上皮性腫瘤。臨床所見膀胱腫瘤具有兩種不同的生物學行為,一 種主要向膀胱腔內(nèi)乳頭狀生長,另一種主要向膀胱壁及膀胱外的浸潤性生長,后者預后較 差。
實習方法
帶習教師選擇膀胱癌病例。學生在帶習教師指導下詳細詢問病史,掌握其臨床病理特征。
【采集病史】
問 診
1.血尿血尿特點為全程無痛性肉眼可見血尿,常伴血塊,可間歇反復發(fā)作。
2.膀胱刺激征腫瘤組織壞死或伴感染時出現(xiàn)膀胱刺激征。
3.排尿困難或尿滋留膀胱頸部帶蒂的腫瘤阻塞或血塊阻塞膀胱頸等造成排尿困難或尿滋留。
4.晚期征膀胱腫瘤晚期可出現(xiàn)下腹包塊、下肢腫脹、惡病質(zhì)等晚期征。
查 體
膀胱腫瘤的膀胱雙合診是用右手食指伸入直腸或陰道,而左手則在恥骨上區(qū)推壓膀脫,可初步估計腫瘤的浸潤范圍及深度。
輔助檢查
1.一般檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)檢查、尿脫落細胞學檢查。
2.特殊檢查 B超檢查、靜脈腎盂造影檢查、CT或MRI檢查、膀胱鏡及活檢、膀 脫造影檢查。
【診斷要點】
40歲以上反復肉眼可見血尿者首先應(yīng)考慮膀胱腫瘤的可能。
1.膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查能直接了解膀胱腫瘤的數(shù)目、位置、大小、基底部情況、是否浮動有蒂、與輸尿管口的關(guān)系等。同時對一些不能確定為腫瘤的可疑病變可做活檢以 明確診斷。
2.尿脫落細胞學檢查尿脫落細胞學檢查的陽性率隨腫瘤惡性程度增高而增高。
3. B超檢查B超檢查可發(fā)現(xiàn)lcm甚至0.5cm腫瘤,對分期亦有幫助。
4. CT或MRI檢查CT或MRI檢查可了解腫瘤的浸潤程度,亦可了解淋巴結(jié)腫大情況。
5.靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影的目的是了解有無上尿路病變及腫瘤是否浸及輸尿管口而致腎積水。
【治療】
膀胱腫瘤的治療較復雜,應(yīng)根據(jù)不同的病理特點及臨床過程等選用不同的方法。
1.手術(shù)治療
(1)經(jīng)尿道切除膀胱腫瘤(TUR - Bt):適用于T?期以下的表淺膀胱腫瘤,大小以不超過2cm為好。
(2)膀胱部分切除術(shù):手術(shù)較簡單,能保留膀胱功能,故易為患者接受。該手術(shù)適用于無經(jīng)尿道切除膀胱腫瘤條件或不能經(jīng)尿道切除膀胱腫瘤的較大的表淺膀胱腫瘤。膀胱部 分切除術(shù)的切除邊緣應(yīng)距腫瘤邊緣2cm 以上。膀胱腫瘤如靠近輸尿管開口還應(yīng)做輸尿管末端切除,并將輸尿管重新移植于膀胱。
(3)全膀胱切除術(shù):適用于多發(fā)性、體積小、浸潤深、惡性程度高的膀胱腫瘤及反復 多次復發(fā)的膀恍腫瘤O
(4)單純性輸尿管乙狀結(jié)腸移植術(shù)或單純性輸尿管皮膚造口術(shù):晚期膀胱腫瘤不能耐 受全膀胱切除術(shù)者,為減輕癥狀可做單純性輸尿管乙狀結(jié)腸移植術(shù)或單純性輸尿管皮膚造口術(shù)。
2.化學治療
(1)保留膀胱手術(shù)后膀胱灌注化療藥物:目的是為了預防復發(fā)。常用化療藥物有嚓替 q辰、多柔比星、絲裂霉素、起基喜樹堿等。方法為導尿后將化療藥物稀釋到60 ml注入膀 脫,拔去尿管,每15 min變換體位1次,保留2h~3h后排尿。每周1次, 4~6周后改每月1次,療程1~1.5年。
(2)晚期膀胱癌的化學治療:目前主要采用M-VAC方案。
3.放射治療 放療效果一般不如全膀胱切除術(shù),常只用作綜合治療的一部分。
思考題
腎癌與腎盂癌的區(qū)別是什么?
第六節(jié) 泌尿系統(tǒng)梗阻
目的要求
1.掌握前列腺增生癥的主要臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則。
2.了解泌尿系統(tǒng)梗阻的常見原因。
知識要點
1.泌尿系統(tǒng)的結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、炎癥、先天畸形、術(shù)后搬痕等各種原因均能導致尿路梗阻。
2.泌尿系統(tǒng)梗阻的基本病理改變是梗阻以上尿路擴張積水,初期管壁肌增厚、收縮力增加,后期失代償管壁變薄、肌張力減退。
3.梗阻可引起的泌尿系統(tǒng)功能的改變即腎小球潑、過率降低,腎血流量減少,尿液濃 縮功能下降,尿的酸化能力受損,但尿稀釋能力一般不受影響。
4.梗阻可能引起的并發(fā)癥包括泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石,繼而影響腎功能。
5.前列腺增生癥(benign prostatic hyperlasia)是老年男性的常見疾病,表現(xiàn)為前列腺的良性增生,最終阻塞尿道而造成尿滋留。
實習方法
帶習教師選擇2~3個泌尿系統(tǒng)梗阻患者,讓學生掌握泌尿系統(tǒng)梗阻的病理生理特點、 ,臨床特征、診斷及治療原則。
【采集病史】
問 診
1.尿頻尿頻主要是指夜間排尿次數(shù)增多。早期可僅為夜尿頻。
2.排尿困難排尿困難表現(xiàn)為排尿費力、尿線細、排尿射程短。
3.尿滋留嚴重排尿困難、排尿滴瀝或完全不能排出可導致尿滋留,甚至可出現(xiàn)充 盈性尿失禁。排尿費力還可致痛或房等疾病。
查 體
1.尿滋留時下腹部膨隆、叩濁。
2.查肛
(1)前列腺增大,其程度可分為Ⅰ~Ⅲ度增大。
(2)前列腺表面光滑。
(3)前列腺中央溝變淺或消失。
(4)前列腺質(zhì)地中等偏韌。
(5)前列腺無壓痛。
輔助檢查
1.一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)檢查。
2.特殊檢查
(1)殘余尿測定:排尿后插入尿管或超聲檢查可測定膀胱內(nèi)殘余尿量。
(2)腎功能檢查:肌西干、尿素氮測定。
3. B超、IVP、尿動力學檢查,膀胱鏡檢查等。
【診斷要點】
1.夜尿頻、排尿困難等臨床癥狀。
2.直腸指檢。
3. B超、尿動力學檢查、殘余尿測定等。
【治療】
1.藥物治療
(1)α受體阻滯劑:鹽酸坦洛新(tamsulosin hlydrochloeide)、高特靈、絡(luò)欣平、特拉瞠嗦( lerazosin)等。
(2) 5一α還原酶抑制劑:非那雄膠( finasteride)等。
2.手術(shù)治療
(1)經(jīng)尿道手術(shù):術(shù)前估計增生不超過50 g或不能耐受開放手術(shù)者。
(2)開放手術(shù):恥骨上及恥骨后前列腺摘除術(shù)等。
思考題
前列腺增生的治療原則有哪些?
