兒科學(xué)教研室教案
第 1 次課 授課時(shí)間： 2006-6-12
| 課程名稱(chēng) | 兒科學(xué) | 年級(jí) | 2003 | 專(zhuān)業(yè)、層次 | 本科 | |||
| 授課教師 | 李清平 | 職稱(chēng) | 副教授 | 課型（大、小) | 大課 | 學(xué)時(shí) | 3 | |
| 授課題目（章、節(jié)) | 新生兒總論、新生兒敗血癥 | |||||||
| 基本教材及主要參考書(shū) （注明頁(yè)數(shù)) | 兒科學(xué)（第六版，人民衛(wèi)生出版社。P：103-112；141-143) | |||||||
| 目的與要求： 目的：了解新生兒的解剖生理特點(diǎn),熟悉新生兒的生理現(xiàn)象以及護(hù)理特點(diǎn).；掌握新生兒敗血癥的診斷要點(diǎn)和治療及預(yù)防。 要求：1、了解新生兒醫(yī)學(xué)的重要性，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)定義。 2、掌握各種新生兒（包括足月兒、未成熟兒、過(guò)期產(chǎn)兒等)的定義、解剖生理特點(diǎn)和護(hù)理。 3、了解新生兒的幾種特殊狀態(tài)。 4、了解新生兒敗血癥的病因及感染途徑。 5、掌握新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)。 6、熟悉新生兒敗血癥的治療及預(yù)防。 | ||||||||
| 教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法： 內(nèi)容： 概述 15分鐘 正常足月兒與早產(chǎn)兒的外觀特點(diǎn) 5分鐘 解剖生理特點(diǎn) 30分鐘 新生兒護(hù)理要點(diǎn) 20分鐘 新生兒幾種特殊生理狀態(tài) 10分鐘 新生兒敗血癥病因 10分鐘 新生兒敗血癥臨床表現(xiàn) 10分鐘 診斷 10分鐘 治療 10分鐘 方法：CAI, 大量圖片簡(jiǎn)圖加深感性認(rèn)識(shí)，簡(jiǎn)表對(duì)比加深理解。 | ||||||||
| 教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)： 重點(diǎn)：1、新生兒解剖生理特點(diǎn) 2、新生兒護(hù)理要點(diǎn) 3、新生兒敗血癥的診斷 難點(diǎn)：1、新生兒護(hù)理中的注意事項(xiàng) 2、新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn) | ||||||||
| 教研室審閱意見(jiàn)：
教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||
| 基本內(nèi)容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排 |
| 概述 新生兒 臍帶結(jié)扎至生后28天內(nèi)的嬰兒。 新生兒期
新生兒學(xué)（neonatology)
圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)：是研究胎兒出生前后影響胎兒和新生兒健康的一門(mén)學(xué)科。是六十年代興起的一門(mén)多學(xué)科的邊緣科學(xué)。涉及孕產(chǎn)婦和胎嬰兒的生理、病理，與提高人口素質(zhì)密切相關(guān)。
圍產(chǎn)期
新生兒為適應(yīng)分娩后生活環(huán)境的驟然改變，各系統(tǒng)特別是呼吸及循環(huán)系統(tǒng)均發(fā)生了顯著的變化。由于生活和免疫能力薄弱，新生兒的發(fā)病率及病死率均較其他各年齡組為高，圍產(chǎn)兒又是新生兒中發(fā)病率和病死率最高的階段，為此一般把圍產(chǎn)兒死亡作為衡量一個(gè)國(guó)家婦幼衛(wèi)生保健工作水平的重要指標(biāo)之一。提倡由產(chǎn)科和兒科醫(yī)生合作開(kāi)展圍產(chǎn)監(jiān)護(hù)。 新生兒分類(lèi) 按胎齡(gestational age, GA)
按出生體重(birth weight, BW)
按胎齡和出生體重
第10~90百分位
按生后周齡 1周以?xún)?nèi)； 第2至4周末
高危兒(high risk infant) 指已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要特殊監(jiān)護(hù)的新生兒 母親疾�。�糖尿病、陰道出血、感染、煙酒、Rh陰性等 出生異常：窒息、早產(chǎn)、低體重、巨大兒、先天畸形疾病
新生兒特點(diǎn)與護(hù)理 正常足月兒與早產(chǎn)兒外觀特點(diǎn) 解剖生理特點(diǎn) 神經(jīng)系統(tǒng)： 腦相對(duì)地較大，其重量占體重的10～12%（成人僅占2%)。腦溝和腦回未完全形成，腦干及脊髓發(fā)育較完善，新生兒有不自主和不協(xié)調(diào)的動(dòng)作。大腦皮層興奮性低，易疲勞，覺(jué)醒時(shí)間一晝夜僅2～3小時(shí)，除吃奶、大小便外，都處于睡眠狀態(tài)。 新生兒有特殊的神經(jīng)反射，如覓食、吸吮、擁抱、握持等反射。新生兒期這些反射的消失，常提示嚴(yán)重疾病或顱內(nèi)病變（如顱腦損傷、出血、水腫等)。此外，新生兒巴彬斯基（Babinski)氏征、克尼格（Kernnig)氏征、踝陣攣、面神經(jīng)反射為陽(yáng)性，腹壁反射和提睪反射在生后頭幾個(gè)月不穩(wěn)定。 新生兒的感覺(jué)器官和行為表現(xiàn)的五個(gè)方面： 視覺(jué) 出生后不久，當(dāng)運(yùn)動(dòng)的物體（如人臉或紅球)在新生兒眼前20cm左右處移動(dòng)時(shí)，即能引起眼球和（或)頭部的轉(zhuǎn)動(dòng)，目光追隨物體時(shí)，眼有共軛功能。 聽(tīng)覺(jué) 出生后不久的新生兒，對(duì)不同頻率的聲音有不同的反應(yīng)，而且對(duì)聲音有定向能力。 嗅覺(jué)、味覺(jué)和觸覺(jué) 均較敏感，生后幾天就能區(qū)別出自己母親與其他乳母奶汁的氣味；對(duì)奶、糖水、清水有不同的吸吮力或不同的表情；哭鬧的新生兒，如果你握住他的雙手，或?qū)⑺�，即可使他平靜。 習(xí)慣形成 當(dāng)新生兒接受一系列間隔幾秒鐘的刺激時(shí)，他對(duì)刺激的反應(yīng)逐漸減弱以至消失，這也是他對(duì)環(huán)境過(guò)多刺激的防御反應(yīng)。 和成人相互作用 新生兒哭是引起成人反應(yīng)的主要方式，大多數(shù)母親能在2～3周后理解哭的原因，并給以適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p> 這些說(shuō)明圍產(chǎn)新生兒并不是只會(huì)吃和睡，在清醒期間他對(duì)周?chē)h(huán)境刺激，特別是母親給予的注視、撫愛(ài)和哺乳等很敏感，除能看、會(huì)聽(tīng)外，并有一定的選擇能力的心理活動(dòng)。了解圍產(chǎn)兒神經(jīng)、行為的發(fā)育，對(duì)于早期開(kāi)發(fā)智力，建立良好的心理狀態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)輕微腦損傷所致的神經(jīng)行為異常，早期干預(yù)和防治，對(duì)小兒智能的發(fā)育均會(huì)起重要促進(jìn)作用。 呼吸系統(tǒng): 胎兒娩出時(shí)，由于產(chǎn)道的擠壓、缺氧、二氧化碳潴留和環(huán)境溫度的改變等多種刺激，興奮了呼吸中樞，引出呼吸動(dòng)作。娩出后兩肺逐漸膨脹，血氧飽和度在3小時(shí)內(nèi)達(dá)到90%以上。由于新生兒胸廓幾乎呈園桶形，肋間肌較薄弱，呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠膈肌的升降，所以呈腹膈式呼吸。加以呼吸中樞調(diào)節(jié)機(jī)能不夠完善，新生兒的呼吸較表淺，節(jié)律不勻，頻率較快（40～45次/分)。 早產(chǎn)兒呼吸中樞及呼吸肌發(fā)育更不完善，常出現(xiàn)呼吸暫�；蛩蹦毯笥袝簳r(shí)性青紫。咳嗽及吞咽反射差，嘔吐時(shí)胃內(nèi)容物易吸入氣管內(nèi)而引起呼吸道梗阻或肺不張。新生兒肺的順應(yīng)性與肺泡的成熟度主要與Ⅱ型肺泡細(xì)胞所產(chǎn)生的肺泡表面活性物質(zhì)有關(guān)，早產(chǎn)兒肺泡表面活性物質(zhì)少，肺泡壁粘著力大，有促使肺泡萎陷的傾向，易患呼吸窘迫綜合征。 循環(huán)系統(tǒng): 胎兒血循環(huán) 胎兒在母體內(nèi)靠胎盤(pán)進(jìn)行氣體和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的交換。來(lái)自母體的氧合血經(jīng)臍靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)，到肝臟下緣分成二支：一支入肝與門(mén)靜脈吻合；另一支經(jīng)靜脈導(dǎo)管入下腔靜脈，與來(lái)自下半身的靜脈混合，共同流入右心房。這部份混合血（以動(dòng)脈血為主)大部份經(jīng)卵園孔入左心房，再經(jīng)左心室流入升主動(dòng)脈，主要供應(yīng)心臟、腦及上肢。來(lái)自上半身的上腔靜脈還原血，入右心房后絕大部份流入右心室，再轉(zhuǎn)向肺動(dòng)脈。由于胎兒肺臟尚未膨脹，故肺動(dòng)脈的血只有少量流入肺臟，經(jīng)肺靜脈回到左心房，大部份血?jiǎng)t經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管與來(lái)自升主動(dòng)脈的血匯合，進(jìn)入降主動(dòng)脈（以靜脈血為主)，供應(yīng)腹腔臟器及下肢，同時(shí)經(jīng)過(guò)臍動(dòng)脈回至胎盤(pán)，換取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧氣（圖)，可見(jiàn)胎兒期供應(yīng)腦、心、肝及上肢的血，血氧含量遠(yuǎn)較下半身為高。 胎兒娩出后，肺部膨脹，臍循環(huán)中斷，血循環(huán)發(fā)生了重大變化。肺血管阻力降低，左心房的進(jìn)血量增多，壓力增高，致使卵園孔功能性關(guān)閉；同時(shí)由于肺動(dòng)脈血氧含量升高，動(dòng)脈導(dǎo)管收縮而功能性關(guān)閉，促使體循環(huán)與肺循環(huán)分開(kāi)。一般臍血管在血流停止后6～8周完全閉合，動(dòng)脈導(dǎo)管大多于生后3個(gè)月左右解剖上閉合。 消化系統(tǒng): 口腔：新生兒的口腔粘膜柔嫩，唾液腺分泌量較少（一般要生后4個(gè)月才達(dá)成人水平)，唾液中SIgA含量甚微。因此生后頭3個(gè)月嬰兒的口腔粘膜相當(dāng)干燥，容易發(fā)生口腔炎與鵝口瘡（白色念珠菌感染)。在齒齦切緣的粘膜上，有時(shí)可見(jiàn)到米粒樣黃白色突起，這是上皮細(xì)胞堆積或粘液腺潴留腫脹所致，俗稱(chēng)“馬牙”�？勺孕邢�，切忌擦拭、挑割，以防糜爛，感染，甚至引起敗血癥。
胃腸：新生兒胃呈橫位，肌層發(fā)育差，賁門(mén)較松弛，而幽門(mén)括約肌相對(duì)較發(fā)達(dá)，加之胃容量�。ǔ跎鷷r(shí)30～35ml，2周時(shí)60～70ml，1個(gè)月時(shí)為90～105ml)，故易發(fā)生溢乳或嘔吐。新生兒胃解脂酶含量較低，但母乳含有解脂酶；胃酸酸度較低，與酪蛋白宜在低酸度中消化相適應(yīng)，故新生兒對(duì)乳類(lèi)特別是人乳消化良好。新生兒腸道的蠕動(dòng)較快，下部尤甚。出生時(shí)咽下的空氣2小時(shí)內(nèi)就能在回腸見(jiàn)到，3～4小時(shí)到達(dá)直腸。其腸道相對(duì)地較成人長(zhǎng)，與身長(zhǎng)之比約為1：6(成人為1：4)，腸系膜相對(duì)地也較長(zhǎng)，腸壁肌層薄，易有蠕動(dòng)功能紊亂而引起嘔吐、腹脹，甚或發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊。 血液系統(tǒng): RBC第一周6×1012/L, Hb出生時(shí)平均170g/L，24小時(shí)最高200g/L, 1周末降回出生水平，胎兒Hb占70- 80%；WBC第一天18 ×109/L,第一周末降到12 ×109/L,中性粒和淋巴4-6天第一次交叉。足月兒血容量85ml/kg，早產(chǎn)兒90ml/kg。 泌尿系統(tǒng): 新生兒腎臟在出生時(shí)已具有與成人數(shù)量相同的腎單位，但組織學(xué)上還未成熟。腎小球立方上皮細(xì)胞較多，而血管較少，濾過(guò)面積不足，按體表面積計(jì)算僅為成人的1/4～1/2。腎小管短而發(fā)育不良，回吸收及分泌功能有限，一般僅能維持正常的代謝。由于尿濃縮功能差，排出同樣溶質(zhì)所需水分，新生兒比成人多2～3倍。 免疫系統(tǒng): 特異性和非特異性免疫功能均發(fā)育不完善,易患感染性疾病,臨床表現(xiàn)不典型；IgG是唯一能通過(guò)胎盤(pán)的Ig。血漿中補(bǔ)體水平低。臍帶為開(kāi)放性傷口；呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)差；消化道屏障功能弱，胃酸、膽酸少，殺菌力差。血腦屏障發(fā)育也不完善。皮膚粘膜屏障功能差，新生兒皮膚角質(zhì)層薄，粘膜柔嫩、富于血管，易于擦傷而招致細(xì)菌感染。嚴(yán)重者易擴(kuò)散為敗血癥。
體溫調(diào)節(jié) 新生兒的體溫調(diào)節(jié)中樞功能不夠完善，出生后環(huán)境溫度低于宮內(nèi)溫度，其體溫可因熱量的喪失而下降。一般1小時(shí)內(nèi)可下降2～3℃，然后逐漸回升并波動(dòng)在36～37.2℃之間。 新生兒皮下脂肪薄弱，體表面積相對(duì)較大（新生兒體重為成人的1/20，體表面積為1/6)，容易散熱；另方面新生兒汗腺發(fā)育不完善，體內(nèi)水分不足時(shí)容易發(fā)熱，因而宜給新生兒一合適的環(huán)境溫度（即所謂中性溫度)。在此環(huán)境溫度中，機(jī)體只需最低的新陳代謝率，耗氧最少，蒸發(fā)散熱量最小，而能維持正常的核心溫度。不同出生體重、不同日齡的新生兒,其所需的中性溫度是不同的。 能量和體液代謝 新生兒基礎(chǔ)熱卡需要量為209kJ/kg(50kcal/kg)，包括生長(zhǎng)發(fā)育在內(nèi)的總熱卡為418-502kJ/kg(100-120kcal/kg)。液體量與體重和日齡有關(guān)。 新生兒護(hù)理要點(diǎn) 嚴(yán)格的消毒隔離: 兒科病房宜專(zhuān)門(mén)設(shè)立新生兒病室，室內(nèi)應(yīng)陽(yáng)光充足、空氣流通、清潔整齊、工作人員進(jìn)入新生兒室必須戴口罩、帽子，護(hù)理或檢查新生兒應(yīng)穿隔離衣、洗手，如患傳染病應(yīng)暫時(shí)調(diào)離，待康復(fù)后再返回科室。如患一般感冒，需戴雙層口罩工作。室內(nèi)宜用濕揩法進(jìn)行日常清潔，建立定期大掃除及消毒制度。一旦新生兒室發(fā)生流行性腹瀉或金黃色葡萄球菌感染時(shí)，必須立即隔離，以免疾病蔓延。 保暖:
新生兒室的室溫以20～22℃為宜，尚應(yīng)有適當(dāng)濕度（55～65%)。早產(chǎn)兒室溫應(yīng)保持24～26℃，相對(duì)濕度為60～70%。新生兒出生后就應(yīng)注意保暖，應(yīng)用溫暖的消毒巾擦干身上的羊水，并放入暖包。對(duì)體溫過(guò)低者宜用熱水袋保暖，有條件時(shí)可置于暖箱中。用暖箱時(shí)要注意。 ①、按嬰兒出生體重及日齡大小決定暖箱溫度（參見(jiàn)表2-2)。體重愈輕、日齡愈小，箱溫愈高。 ②、暖箱應(yīng)事前預(yù)熱到需要溫度，并逐漸調(diào)節(jié)，不能在短時(shí)間內(nèi)使箱溫急劇升降。 ③、作用溫度才是真正的環(huán)境溫度。所謂“作用溫度”是指暖箱內(nèi)空氣溫度和箱壁內(nèi)表面溫度（約為箱內(nèi)空氣溫度和室內(nèi)溫度的中間值)兩者作用的大�。ò�40：60估計(jì))所得的平均值。例如箱溫為32℃，室溫為20℃時(shí)，箱壁溫度約為26℃，作用溫度則為32×40%+26×60%=28.4℃若裸體嬰兒皮溫高于作用溫度，嬰兒將通過(guò)輻射傳熱而喪失熱量。 ④、箱內(nèi)相對(duì)濕度應(yīng)維持在50～55%之間。 ⑤、出箱前宜逐步降低箱溫，過(guò)度到穿衣，并在身旁加暖瓶。如能保持體溫36.5℃，則可出箱。 合理喂養(yǎng) 早產(chǎn)兒一般于生后4～12小時(shí)開(kāi)始喂糖水，試喂2次無(wú)嘔吐者，即可改喂奶液。吸吮力弱者，可吸出母乳用奶瓶喂養(yǎng)。奶頭應(yīng)柔軟，開(kāi)孔要適宜。不能吸吮者可用滴管或鼻飼。奶量計(jì)算公式：最初10日內(nèi)一晝夜總奶量=（出生后實(shí)足天數(shù)+10)× 體重（克)/100。10天后每日喂奶量=1/6～1/5體重（克)。喂奶間隔時(shí)間見(jiàn)表2-4。 皮膚粘膜的保護(hù) 新生兒頭、頸、腋窩、會(huì)陰及其他皮膚皺折處應(yīng)勤洗，保持清潔、干燥以免糜爛。每次換尿布后，特別在大便后應(yīng)用溫水洗臀部，并用軟毛巾蘸干。以防尿布疹。臍帶脫落后可用盆浴洗澡，宜用刺激性小的肥皂。新生兒的衣服、尿布應(yīng)柔軟而寬適，衣帶不宜過(guò)緊。 為保持新生兒口腔清潔可于奶間喂水，不必擦洗以免損傷。若發(fā)現(xiàn)鵝口瘡，可及時(shí)涂1%龍膽紫，每日1～2次。一般不必洗眼睛，若有分泌物，可用消毒棉花蘸生理鹽水或溫開(kāi)水輕輕消除。如有結(jié)合膜炎，可滴0.25%氯霉素或0.5%新霉素溶液，每日3～4次。 呼吸管理 保持呼吸道通暢，如有發(fā)紺應(yīng)間斷給氧。早產(chǎn)兒有呼吸暫�？刹捎门拇蜃愕住⑼斜车却碳ず粑�。無(wú)效時(shí)可靜滴氨茶堿，首劑5mg/kg，維持量2mg/kg，q12h。嚴(yán)重者用呼吸機(jī)輔助呼吸。
仔細(xì)觀察 每天要及時(shí)了解嬰兒吃奶、大小便及睡眠情況。注意體溫、呼吸、心音、心率、體重等的變化。注意面容、面色、手足顏色和溫度，皮膚有無(wú)化膿灶或出血點(diǎn)。有無(wú)嘔吐，囟門(mén)及肌張力有無(wú)異常等，都應(yīng)密切觀察。 新生兒幾種特殊生理狀態(tài) 生理性黃膽 生后2-3天出現(xiàn); 一般情況好,黃疸輕,不伴其它癥狀;血清膽紅素：足月兒<205μmol/L（12mg/dl)，早產(chǎn)兒<256μmol/L（15mg/dl)。消退時(shí)間足月兒10-14天,早產(chǎn)兒可延遲至第3-4周。 乳腺腫大 無(wú)論男嬰或女?huà)耄械挠谏髷?shù)日內(nèi)（多在生后3～5天)出生蠶豆大到鴿蛋大小的乳腺腫大，不紅、不痛，按壓時(shí)可有少量乳汁樣分泌物。為生前受母體雌性激素的影響所致，可在2～3周內(nèi)自行消退，勿需治療。切忌擠壓以免感染。 假月經(jīng) 部分女?huà)胗谏蟮?～7天，陰道有少量血樣分泌物流出，無(wú)全身癥狀，持續(xù)1～2天可自止。這是妊娠后期母體雌性激素進(jìn)入胎兒體內(nèi)所致，一般不必處理。若與新生兒出血癥同時(shí)存在，出血量可以增多，應(yīng)按新生兒出血癥立即靜注或肌注維生素K1治療。 脫水熱 有的新生兒于生后2～3天，由于母乳不足、進(jìn)入液量又少，或因包裹過(guò)暖、用熱水袋保暖過(guò)度，體溫可突然上升達(dá)39～40℃。但一般情況尚好，去除熱水袋，松解包裹，口服或靜脈補(bǔ)液，體溫立即下降，即為脫水熱。
新生兒敗血癥 病因 新生兒免疫特點(diǎn)：病原菌入血是否引起敗血癥，除受病原菌種類(lèi)及毒力影響外，還與新生兒自身的免疫特點(diǎn)有關(guān)。 非特異性免疫�、傩律鷥浩つw薄嫩，膠原纖維排列疏松，機(jī)械阻擋病原菌入侵的外部屏障易受損傷；粘膜通透性高，纖毛、腺體細(xì)胞及其分泌物等構(gòu)成的粘膜屏障功能不足。②臍部未愈合又為病原菌提供了直接入侵的門(mén)戶。③新生兒血中中性粒細(xì)胞儲(chǔ)備不足，吸附、吞噬并殺滅病原菌的能力差，尤其是早產(chǎn)兒、極低出生體重兒或有缺氧、酸中毒存在時(shí)更明顯。④新生兒補(bǔ)體成分及體液中的各種酶都明顯低于成人，C3僅為成人的60%，且補(bǔ)體活力下低下，不能有效地協(xié)助殺死病原菌。所以，入血的細(xì)菌易于繁殖播散發(fā)展為敗血癥。 特異性免疫 新生兒已具備基本的細(xì)胞免疫功能。①正常兒在宮內(nèi)未能接觸各種病原菌的抗原物質(zhì)，生后5-10天未致敏的T細(xì)胞不能充分發(fā)揮特異性細(xì)胞免疫作用且反應(yīng)速度緩慢、產(chǎn)生各種淋巴因子和干擾素的量不足，加之巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞功能差，故新生兒細(xì)胞免疫功能較成人差。②母親血中IgM不能通過(guò)胎盤(pán)傳給胎兒，而IgM是抗革蘭氏陰性（G-)桿菌的主要抗體，故新生兒易發(fā)生G-桿菌感染，尤其是大腸桿菌敗血癥。③新生兒血中IgA不足，易患呼吸道及消化道感染。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，IgG亞類(lèi)結(jié)構(gòu)和功能異常、IgG亞類(lèi)比例失衡也容易發(fā)生某些感染。例如，母血中IgG降低，新生兒則易患B族鏈球菌（GBS)感染。 感染途徑
宮內(nèi)感染：母親孕期有感染（如敗血癥)時(shí)，細(xì)菌quanxiangyun.cn可經(jīng)胎盤(pán)感染胎兒。 產(chǎn)時(shí)感染：產(chǎn)程延長(zhǎng)、難產(chǎn)、胎膜早破時(shí)，細(xì)菌可由產(chǎn)道上行進(jìn)入羊膜腔，胎兒可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃腸炎、中耳炎等，進(jìn)一部發(fā)展成為敗血癥。也可因消毒不嚴(yán)、助產(chǎn)不當(dāng)、復(fù)蘇損傷等使細(xì)菌直接從皮膚、粘膜破損處進(jìn)入血中。 產(chǎn)后感染：最常見(jiàn)，細(xì)菌可從皮膚、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途徑侵入血循環(huán)，臍部是細(xì)菌最易侵入的門(mén)戶。
臨床表現(xiàn)： 黃疸：可為敗血癥的唯一表現(xiàn)。黃疸迅速加重或退而復(fù)現(xiàn)無(wú)法解釋時(shí)，均應(yīng)懷疑本癥。 肝脾腫大：尤其是無(wú)法解釋的肝腫大。 出血傾向：可有瘀點(diǎn)、瘀斑、甚至DIC。 休克表現(xiàn)：面色蒼白、皮膚出現(xiàn)大理石樣花紋、脈細(xì)而速、肌張力低下、尿少尿閉等。 并發(fā)癥： 重癥患兒容易并發(fā)化膿性腦膜炎、肺炎、肺膿腫、膿氣胸、肝膿腫及其它部位轉(zhuǎn)移性膿腫，亦可發(fā)生腹膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、骨髓炎及二重感染。
診斷： 診斷指標(biāo) 1、臨床具有感染中毒表現(xiàn)。 9、產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎膜早破、消毒不嚴(yán)接生史。 確診為敗血癥的條件 凡具備以上第1，2條者；具備上述1，3，4條者；具備上述第1，3條者（但病原菌為非條件致病菌)均可確診。 臨床診斷為敗血癥的依據(jù) 血培養(yǎng)1次陽(yáng)性、病原菌為條件致病菌，具有1，5，6，7，8，9條中任何一條，可臨床診斷為敗血癥。 治療 抗生素治療 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用有殺菌作用的抗生素（見(jiàn)表3-1)。如G+菌選用青霉素類(lèi)，產(chǎn)酶菌株選用新青霉素類(lèi)或第一代頭孢菌素；G―菌選用氨芐青霉素或第2、3代頭孢菌素。在病菌不明確時(shí)可選用抗菌譜較寬的藥物。為盡快達(dá)到有效血藥濃度應(yīng)采用靜脈途徑給藥。療程視血培養(yǎng)結(jié)果、療效、有無(wú)并發(fā)癥而異，血培養(yǎng)陰性一般用至病情好轉(zhuǎn)后5-7天，陽(yáng)性者至少10-14天，有并發(fā)癥者應(yīng)治療3周以上。 免疫治療：可直接補(bǔ)充新生兒血中的各種免疫因子及抗體，增強(qiáng)免疫功能，促進(jìn)疾病恢復(fù)。方法包括多次小量輸入新鮮全血或血漿，換血療法，粒細(xì)胞輸注，以及免疫球蛋白、免疫核糖核酸治療等。 預(yù)防： 針對(duì)特有感染途徑，采取有效措施，完全可以預(yù)防本病發(fā)生。作好產(chǎn)前保健，及時(shí)治療孕婦感染。產(chǎn)時(shí)作到無(wú)菌操作。對(duì)難產(chǎn)及羊水污染嚴(yán)重的新生兒可用抗生素治療。與新生兒接觸的人（包括產(chǎn)母、醫(yī)護(hù)人員等)均應(yīng)先洗手，這是切斷感染途徑的重要方法。作好皮膚、粘膜（包括臍帶、口腔粘膜等)護(hù)理，一旦發(fā)現(xiàn)皮膚化膿感染兒應(yīng)立即與正常兒隔離，醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格消毒處理，避免醫(yī)源性感染。提倡母乳喂養(yǎng)。
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圖表 圖表
提問(wèn) 圖表 圖表 | （★－重點(diǎn)，☆－難點(diǎn)，) 胎兒娩出臍帶結(jié)扎至生后滿28天。 研究新生兒保健、生理、病理和疾病防治的科學(xué) 四種定義 28W～生后7天； 20W～生后28天； 28W～生后28天； 自胚胎形成至生后7天。 ★－強(qiáng)調(diào)： 足月兒(full term infant) 早產(chǎn)兒(preterm infant) 過(guò)期兒(post-term infant) 低出生體重兒(LBW) 極低體重兒(VLBW) 巨大兒(macrosomia) 正常體重兒(NBW) 小于胎齡兒(SGA) 適于胎齡兒(AGA) 大于胎齡兒(LGA) 早期新生兒 (early newborn) 晚期新生兒 (late newborn)
（ 15分鐘) ★－重點(diǎn) （5分鐘) 新生兒神經(jīng)反射的檢查方法 覓食反射（rooting reflex) 觸及新生兒的一側(cè)面頰，其頭即反射地轉(zhuǎn)向該側(cè)，若輕觸其上唇，則出現(xiàn)覓食狀噘嘴動(dòng)作。 吸吮反射(sucking reflex) 將手指伸入口中2～3cm或用物輕觸嬰兒唇部，即可引起口部有節(jié)奏的吸吮動(dòng)作。 擁抱反射(Moro reflex) 嬰兒仰臥于檢查臺(tái)上，重?fù)羝漕^端任何一側(cè)的臺(tái)面，或讓嬰兒頭頸伸在臺(tái)外，由檢查者雙手托穩(wěn)，然后突然放低兒頭10～15度，嬰兒的兩臂突然外展、伸直，繼而屈曲、內(nèi)收呈擁抱狀。 握持反射（grasping reflex) 用手指或木棍由尺側(cè)觸及嬰兒手心時(shí)，引起手指屈曲抓握動(dòng)作，握住不放。 交叉伸腿反射（crossed extension reflex) 新生兒仰臥位，檢查者按住嬰兒一個(gè)膝關(guān)節(jié)，使該下肢伸直，此時(shí)如刺激該側(cè)足底，則對(duì)側(cè)下肢屈曲，然后伸直，內(nèi)收。 早產(chǎn)兒易發(fā)生腦室周?chē)?a class="channel_keylink" href="http://quanxiangyun.cn/edu/200904/109927.shtml" target="_blank">腦室內(nèi)出血及腦室周?chē)踪|(zhì)軟化。
新生兒鼻腔發(fā)育尚未成熟，幾乎無(wú)下鼻道。鼻粘膜富于血管及淋巴管，故輕微炎癥時(shí)便使原已狹窄的鼻腔更狹窄，而引起呼吸困難、拒哺及煩躁。 特發(fā)性呼吸暫停：呼吸停止達(dá)20秒以上，伴心率＜100次/分及發(fā)紺或TcSO2＜85％。 新生兒的心率較快，一般為120～140次/分，熟睡時(shí)可減至90次/分，哭鬧時(shí)可達(dá)180次/分，均屬正常范圍。新生兒的血壓，收縮壓約6.1～10.7kPa (46 ～80 mmHg)。 新生兒頰部皮下脂肪較面部其它部位發(fā)達(dá)，在頰肌表面和頰、嚼肌之間，有一團(tuán)脂肪塊，張大口時(shí)在頰粘膜處可見(jiàn)此頰脂墊，俗稱(chēng)“螳螂子”是正常現(xiàn)象。同樣切忌挑刺，以免引起面部感染等。 糞便：絕大多數(shù)在生后12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始排出粘稠、黑色或墨綠色胎便，系胎兒腸粘液腺分泌物、脫落上皮細(xì)胞、膽汁、吞入的羊水或產(chǎn)道的血液等混合物。3～4天轉(zhuǎn)黃便。若生后24小時(shí)未排便，應(yīng)檢查有無(wú)消化道先天畸形。 正常足月新生兒93%于生后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始排尿，生后頭數(shù)日，因液體攝入量少，每日排尿僅4～5次，1周以后，進(jìn)水量增多，而膀胱容量小，每日排尿可達(dá)20次之多。 （初生嬰兒的皮膚上有一層灰白色的胎脂覆蓋，它是由皮脂腺的分泌物和脫落的表皮所組成，有保護(hù)皮膚的作用，生后逐漸自行吸收，不應(yīng)強(qiáng)行擦洗。) 新生兒對(duì)寒冷的反應(yīng)與成人不同，受冷時(shí)不發(fā)生顫抖反應(yīng)，而依賴(lài)棕色脂肪產(chǎn)熱。棕色脂肪分布在中心動(dòng)脈（主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈)附近、兩肩胛間、眼眶后及周?chē)�。受冷時(shí)，通過(guò)去甲腎上腺素的調(diào)節(jié)，棕色脂肪細(xì)胞發(fā)揮直接產(chǎn)熱的功能。 （30分鐘) 目前國(guó)內(nèi)外均提倡及早喂養(yǎng)，以防止低血糖和低體溫。足月新生兒生后半小時(shí)內(nèi)開(kāi)始含乳吸吮，即可喂母乳。強(qiáng)調(diào)按需哺乳，不要過(guò)分定時(shí)，按嬰兒需要吸吮可以刺激乳汁分泌。如母乳確實(shí)不足可于每次喂乳后補(bǔ)授適量牛乳。喂哺后嬰兒宜向右側(cè)臥，注意觀察有無(wú)溢奶或嘔吐，防止吸入窒息。 新生兒特別是早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育快，對(duì)維生素A、C、D及鈣、鐵等礦物質(zhì)需要量相對(duì)地較年長(zhǎng)兒及成人多，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺乏癥。 為保持新生兒口腔清潔可于奶間喂水，不必擦洗以免損傷。若發(fā)現(xiàn)鵝口瘡，可及時(shí)涂1%龍膽紫，每日1～2次。一般不必洗眼睛，若有分泌物，可用消毒棉花蘸生理鹽水或溫開(kāi)水輕輕消除。如有結(jié)合膜炎，可滴0.25%氯霉素或0.5%新霉素溶液，每日3～4次。 （20分鐘) 上皮珠和“馬牙” 上皮珠： 上腭中線部位的黃白色米粒大小的顆粒，系堆積的上皮細(xì)胞。 “馬牙”： 在牙齦邊緣的顆�；虬邏K，系上皮細(xì)胞堆積或粘液腺分泌物積。 生理性體重下降 新生兒生后2～4天，由于進(jìn)入量少、不顯性失水及大小便排出，體重可下降6～9%。屬正常范圍。多于一周內(nèi)恢復(fù)。體重下降程度及恢復(fù)速度，與開(kāi)始喂奶時(shí)間及進(jìn)入量是否充足有關(guān)。若體重下降超過(guò)10%或恢復(fù)過(guò)晚（超過(guò)7～10天)，應(yīng)考慮有母乳不足或其他病理因素。 （10分鐘) 新生兒敗血癥(neonatal septicemia)是指新生兒期病菌侵入血液循環(huán)并在其中生長(zhǎng)繁殖及產(chǎn)生毒素而造成的全身感染。發(fā)病率約占活產(chǎn)嬰的1-10%，出生體重越輕，發(fā)病率越高。根據(jù)國(guó)內(nèi)近年報(bào)告其病死率在早產(chǎn)兒高達(dá)30%，足月兒為11.3-19.2%。因癥狀隱匿而無(wú)特異性，早期診斷常有困難，必須提高警惕，及時(shí)作出診斷并作徹底的治療。 病原菌：①早發(fā)型多于生后12-48小時(shí)發(fā)病，較少見(jiàn)，病情危重，系宮內(nèi)或分娩時(shí)感染所致。國(guó)內(nèi)以G-桿菌多見(jiàn)，尤其以大腸桿菌最常見(jiàn)，GBS在國(guó)外多見(jiàn)，但在我國(guó)很少。②晚發(fā)型高級(jí)職稱(chēng)考試網(wǎng)于出生3天后發(fā)病，系產(chǎn)后感染所致。在我國(guó)以G+球菌，特別是金黃色葡萄球菌占優(yōu)勢(shì)，可在新生兒室爆發(fā)流行。有報(bào)告綠膿桿菌僅次于金黃色葡萄球菌，鼠傷寒桿菌在我國(guó)也很常見(jiàn)，亦可于新生兒室爆發(fā)流行。此外，表皮葡萄球菌日益增多，厭氧菌及機(jī)會(huì)菌感染也應(yīng)注意。 （10分鐘) 新生兒患病時(shí)大多無(wú)特異性癥狀，患敗血癥時(shí)亦缺乏“典型”表現(xiàn)，主要癥狀為少吃（或吸吮無(wú)力)、少哭（或哭聲低微)、少動(dòng)（或全身虛弱)、反應(yīng)低下（或精神萎靡)、體溫不升（或隨外界溫度波動(dòng))、體重不增或黃疸迅速加重等。上述癥狀并非同時(shí)出現(xiàn)，亦非一定全部出現(xiàn)，所以對(duì)未成熟兒及初生數(shù)日內(nèi)的新生兒有上述可疑感染病史者，僅有1-2個(gè)癥狀出現(xiàn)時(shí)即應(yīng)引起重視。如出現(xiàn)以下較特殊表現(xiàn)時(shí)，常提示有敗血癥之可能。 （10分鐘) 本病的癥狀缺乏特異性，早期診斷有一定困難。凡遇母親孕期有感染史、出生時(shí)有消毒不嚴(yán)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎膜早破及羊水污染，生后有皮膚、粘膜損傷或感染（如臍炎、膿皰疹)的新生兒，結(jié)合臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮本病的可能。
（10分鐘) 用藥原則：盡早用藥，靜脈給藥，聯(lián)合用藥，足夠療程。 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)維持體液平衡：應(yīng)保證熱卡供應(yīng)，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂。 對(duì)癥治療：采用物理方法使患兒保持正常體溫。發(fā)紺時(shí)可吸氧。有循環(huán)障礙者應(yīng)補(bǔ)充血容量并用血管活性藥物。煩躁、驚厥可用鎮(zhèn)靜止驚藥。有腦水腫時(shí)應(yīng)用脫水劑。局部有臍炎、皮膚化膿灶、口腔粘膜潰爛等應(yīng)作相應(yīng)處理，切斷感染源。 （10分鐘) |
| 小 結(jié) | 1、新生兒分類(lèi) 2、足月兒與早產(chǎn)兒的外觀特點(diǎn) 3、新生兒的護(hù)理要點(diǎn) 4、新生兒的特殊生理狀態(tài) 5、新生兒敗血癥的感染途徑 6、新生兒敗血癥的診斷 |
| 復(fù) 習(xí) 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 1、一婦女因受涼后寒戰(zhàn)高熱而在1小時(shí)前分娩一孕周為32周、出生體重1400克的男嬰，請(qǐng)按新生兒分類(lèi)對(duì)該嬰兒作出全面診斷。（32周胎齡兒出生體重第10百分位1488克，第90百分位2660克) （答案：早產(chǎn)兒；極低出生體重兒；小于胎齡兒；早期新生兒；高危兒。) 2、我國(guó)的圍產(chǎn)兒定義是： A：28W～生后7天。 B：28W～生后28天。 C：20W～生后28天。 D：自胚胎形成至生后7天。 （答案：A。) 3、患兒，男，出生后6 （答案：新生兒敗血癥；血常規(guī)，血培養(yǎng)，CRP，血沉。) |
| 下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn) | 1、 新生兒膽紅素代謝特點(diǎn) 2、 生理性黃疸 3、 新生兒的體溫調(diào)節(jié)特點(diǎn) 4、 新生兒硬腫癥的復(fù)溫療法 |
| 實(shí) 施 情 況 及 分 析 |
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天；因不吃、不哭、不動(dòng)2天入院，3天前有擠壓乳房的歷史，查體：T：39.6℃，反應(yīng)極差，右側(cè)乳房紅腫明顯。該患兒入院診斷除考慮乳腺炎外，尚需高度懷疑的診斷是什么，并請(qǐng)列出必要的相關(guān)輔助檢查。