婦產(chǎn)科學(xué)-在線手術(shù):子宮手術(shù)——廣泛性子宮切除術(shù)

廣衛(wèi)生資格考試網(wǎng)泛性子宮切除術(shù)（radical hysterectomy)

圖1　廣泛子宮切除范圍

圖2　打開前上方盆腹膜

圖3　切斷圓韌帶

圖4　剪開闊韌帶前葉

圖5　打開后下方盆腹膜

圖6　高位結(jié)扎、切斷骨盆漏斗韌帶

圖7　打開直腸窩腹膜

圖8　分離直腸陰道隔

圖9　暴露宮骶韌帶

圖10　切斷宮骶韌帶

圖11　剪開膀胱反折腹膜

圖12　分離膀胱陰道隔

圖13　剪開輸尿管隧道

圖14　游離輸尿管

圖15　切斷主韌帶

圖16　切斷陰道旁組織

圖17　閉合式切斷陰道

圖18　縫合陰道殘端

[適應(yīng)證]

1.子宮頸癌ia期以上。

2.子宮內(nèi)膜癌。

3.惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，化療效果不好，子宮病灶持續(xù)存在。

4.子宮肉瘤。

[麻醉方法]

1.持續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉。

2.氣管內(nèi)插管全身麻醉。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

同宮頸殘端切除術(shù)。

[手術(shù)時(shí)機(jī)]

對(duì)術(shù)前行放療者，手術(shù)應(yīng)選擇在放療結(jié)束后2周左右進(jìn)行。

[手術(shù)范圍]（圖1)

1.高位結(jié)扎骨盆漏斗韌帶。

2.沿盆側(cè)壁切除闊韌帶及圓韌帶。

3.切除宮骶韌帶和主韌帶在2cm以上。

4.切除陰道長度至少2cm或在癌瘤下緣下2cm以上。

[手術(shù)步驟和技術(shù)要點(diǎn)]

1.切口　下腹正中直切口。

2.探查　對(duì)子宮內(nèi)膜癌，開腹后先取腹水或腹腔沖洗液，送細(xì)胞學(xué)檢查。然后自上而下探查腹腔和盆腔情況。

3.處理骨盆漏斗韌帶　于骨盆入口處骨盆漏斗韌帶表面，打開盆腹膜，向前沿腰大肌剪開（圖2)，達(dá)圓韌帶外1/4外，切斷縫扎圓韌帶（圖3)。再沿闊韌帶前葉繼續(xù)向中線剪開，達(dá)膀胱側(cè)窩止（圖4)。另于骨盆入口處距輸尿管外1cm沿輸尿管走向，向內(nèi)下方剪開盆腹膜至骶韌帶外側(cè)（圖5)。銳性分離輸尿管外側(cè)直腸側(cè)窩，至輸尿管與子宮動(dòng)脈交叉處即隧道入口。注意在分離輸尿管時(shí)，使其內(nèi)側(cè)面緊貼盆腹膜不予分離，以保證輸尿管血供。游離骨盆漏斗韌帶，高位雙重結(jié)扎或縫扎，切斷后將其游離至卵巢根部（圖6)。

4.處理宮骶韌帶　將子宮提向恥骨聯(lián)合，并把直腸向上、向后推壓，暴露并打開子宮直腸窩腹膜（圖7)。分離直腸陰道隔至相當(dāng)于宮頸外口下4～5cm水平（圖8)。在輸尿管進(jìn)入隧道前，將其游離5～6cm，并拉向外側(cè)，暴露宮骶韌帶（圖9)，視病期切除適當(dāng)長度的宮骶韌帶，一般不少于2cm（圖10)。

5.切開輸尿管隧道　打開膀胱腹膜反折（圖11)，銳性分離膀胱陰道隔至相當(dāng)于宮頸外口下4～5cm水平（圖12)，將膀胱拉向恥骨聯(lián)合，暴露并切斷宮頸膀胱側(cè)韌帶。將子宮拉向頭側(cè)，用壓腸板將膀胱輕輕壓向恥骨聯(lián)合，暴露輸尿管隧道入口，用血管鉗從隧道口向內(nèi)、前方穿出。鉗夾、切斷膀胱宮頸韌帶前葉（圖13)。此時(shí)，輸尿管內(nèi)側(cè)已暴露部分，依法分次剪開膀胱宮頸韌帶前葉，直達(dá)輸尿管進(jìn)入膀胱處。銳性分離膀胱宮頸韌帶后葉，使輸尿管隧道段完全游離（圖14)。

6.切除主韌帶　將輸尿管向盆側(cè)壁撥開，分次切除、縫扎主韌帶（圖15)，至陰道穹窿水平。切除主韌帶長度視病期或浸潤程度而定，通常應(yīng)在2.5cm以上。

7.切除陰道旁組織及陰道　沿陰道壁兩側(cè)切除陰道旁組織（圖16)。游離陰道直至宮頸外口下4～5cm，閉合式切斷陰道（圖17)。

8.縫合陰道殘端　用可吸收線連續(xù)鎖扣縫合陰道殘端。中央留孔置1～2條引流膠管，從陰道口引出（圖18)。

9.關(guān)腹　沖洗術(shù)野，做好預(yù)防腸粘連的措施，逐層關(guān)腹。

[本術(shù)式的特點(diǎn)]

1.先切斷宮骶韌帶，后處理輸尿管隧道段。此法優(yōu)點(diǎn)，一是可上提子宮，有利于暴露盆底術(shù)野，特別是對(duì)宮頸、子宮下段的腫瘤，盆腔有腫瘤浸潤或炎癥粘連時(shí)，尤有幫助；二是切開輸尿管隧道時(shí)，如損傷子宮旁或陰道旁靜脈叢出血，由于宮頸旁僅剩下主韌帶，在撥開輸尿管后較易暴露出血點(diǎn)和準(zhǔn)備地止血。

2.子宮動(dòng)脈的處理。傳統(tǒng)的方法是先游離髂內(nèi)動(dòng)脈，在子宮動(dòng)脈起始部予以結(jié)扎切斷。當(dāng)游離至子宮動(dòng)脈向?qū)m旁跨越輸尿管內(nèi)側(cè)時(shí)，需切斷陰道血管和從子宮動(dòng)脈分出的輸尿管營養(yǎng)支，手術(shù)費(fèi)時(shí)，且極易損傷血管，引起出血或誤傷輸尿管。而本方法是在隧道入口處，即子宮動(dòng)脈與輸尿管交叉處，切斷子宮動(dòng)脈與切開輸尿管隧道同步，費(fèi)時(shí)少、損傷小。

[術(shù)后處理]

1.按腹部手術(shù)后常規(guī)處理。

2.促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。本手術(shù)常較多地?fù)p傷了來自骶叢的副交感神經(jīng)纖維，術(shù)后膀胱排尿功能受到影響。術(shù)后停留尿管時(shí)間應(yīng)延長至5～7天。尿管停留期的后3天，應(yīng)定期開放導(dǎo)尿管，以訓(xùn)練膀胱收縮功能。

[常見并發(fā)癥及處理]

1.輸尿管損傷　通常在三個(gè)部位易損傷輸尿管�、俑呶唤Y(jié)扎骨盆漏斗韌帶時(shí)，易將輸尿管誤為卵巢血管，一并結(jié)扎切斷。輸尿管橫跨髂總動(dòng)脈后行走于卵巢血管的內(nèi)側(cè)，避免誤傷輸尿管的方法是在結(jié)扎該韌帶時(shí)一定要打開盆腹膜，游離并認(rèn)明輸尿管后，處理卵巢血管。②處理宮骶韌帶時(shí)，有可能損傷行走于其外側(cè)的輸尿管。預(yù)防的方法在于處理該韌帶時(shí)，應(yīng)充分游離子宮直腸窩及直腸側(cè)窩，并把子宮、直腸、輸尿管末段分別拉向前方、后方和外側(cè)，充分暴露該韌帶的全段，在直視下處理。③分離輸尿管隧道段，是輸尿管損傷最常見的部位。分離時(shí)應(yīng)注意解剖層次quanxiangyun.cn清楚，將子宮、膀胱、輸尿管分別向?qū)��?cè)、前方和外側(cè)牽拉，使隧道入口清楚暴露，在輸尿管內(nèi)前方沿其行徑分離隧道，可安全打開隧道。

輸尿管損傷可分為完全橫斷、破孔、瘺管形成。

輸尿管橫斷或破孔超過管腔1/3者，應(yīng)行輸尿管端端吻合術(shù)。吻合前應(yīng)剪除輸尿管斷端受損的組織，并將斷端剪成斜面，以擴(kuò)大吻合口面積，防止吻合口狹窄，同時(shí)應(yīng)在斷端上下方游離足夠的長度（約2～4cm)，以減少吻合口的張力。并在輸尿管腔內(nèi)放置導(dǎo)管支架，上述腎盂，下端進(jìn)入膀胱，用3-0或4-0腸線，間斷縫合約6針。必要時(shí)再用3-0腸線，加固縫合輸尿管鞘膜6～8針，縫合時(shí)對(duì)合方向必須準(zhǔn)確，切忌管腔扭轉(zhuǎn)。術(shù)畢于吻合口周圍放置膠管或香煙引流，自陰道或腹壁引出。引流條可于術(shù)后1周左右或引流液少時(shí)拔除，輸尿管導(dǎo)管支架可于術(shù)后2周拔除。

對(duì)于輸尿管破口小于管徑1/3者，可行縫合修補(bǔ)術(shù)。用3-0腸線縱行縫合輸尿管肌層和筋膜數(shù)針即可，為防止術(shù)后輸尿管狹窄或瘺，也應(yīng)放置輸尿管導(dǎo)管及引流條。

近膀胱段輸尿管損傷時(shí)，可行輸尿管膀胱吻合術(shù)或輸尿管膀胱瓣植入術(shù)。

輸尿管瘺多在術(shù)后3～14天出現(xiàn)，可先行抗炎、加強(qiáng)營養(yǎng)等處理。小的瘺孔經(jīng)上述處理后有望自愈。如仍不能愈合，在腫瘤已完全控制的前提下，3個(gè)月以后可行輸尿管吻合術(shù)。

2.膀胱尿潴留　尿潴留是指術(shù)后10天不能自己排尿，或能自己排尿但殘余尿＞100ml者。此為廣泛全宮切除術(shù)最常見的并發(fā)癥之一。其主要原因有①尿路感染。②手術(shù)損傷盆腔交感和副交感神經(jīng)纖維。③子宮切除后，使膀胱位置過度后倒，導(dǎo)致排尿不暢。

預(yù)防尿潴留的措施：①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防并積極治療尿路感染。②宮骶韌帶、主韌帶及陰道切除的多少與術(shù)后膀胱功能的恢復(fù)密切相關(guān)，本著“最大限度地切除腫瘤，最大限度地保持器官功能”的原則，對(duì)早期癌可適當(dāng)縮小手術(shù)切除范圍，以達(dá)到根治目的而又能減少術(shù)后并發(fā)癥。③術(shù)中將膀胱固定于前腹壁，糾正膀胱后倒。

膀胱尿潴留的治療：首先是預(yù)防和治療尿路感染，全身用抗生素，并用1/4000呋喃西林液沖洗膀胱；其次是應(yīng)用各種措施促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)，如停留導(dǎo)尿管定時(shí)開放以訓(xùn)練膀胱收縮功能，或采用穴位針刺、理療、激光等治療。