第十六章 寄生蟲病
阿米巴病肺型并殖吸蟲病
腸阿米巴病 絲蟲病
腸外阿米巴病棘球蚴病
血吸蟲病 細(xì)粒棘球蚴病
華支睪吸蟲病 泡狀棘球蚴病
寄生蟲�。╬arasitosis)是由寄生蟲寄生于人體后引起的一類疾病的總稱。寄生蟲病的流行不僅與生物因素有關(guān)，而且與自然因素和社會因素關(guān)系密切，具有地理分布的區(qū)域性、明顯的季節(jié)性和自然疫源性等特點(diǎn)。
寄生蟲病主要見于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的發(fā)展中國家。過去我國寄生蟲病的流行較為嚴(yán)重，經(jīng)過全面、立體化防治，對寄生蟲病的防治工作，尤其對危害嚴(yán)重的血吸蟲病、瘧疾、絲蟲病、鉤蟲病和黑熱病等五大寄生蟲病的防治工作取得了舉世矚目的成就。但是，我國寄生蟲病的防治工作還存在一些困難和問題，已取得顯著成績的寄生蟲病的發(fā)病情況仍不穩(wěn)定。對外交往和旅游業(yè)的發(fā)展，國外一些寄生蟲病和媒介的輸入，給我國寄生蟲病的防治帶來了新的課題。過去不被重視的某些機(jī)會性寄生蟲病如隱孢子蟲病、弓形蟲病等也給我國以新的威脅。因此，寄生蟲病的防治仍然是我國公共衛(wèi)生工作中的重要課題。
常見的人體寄生蟲病可分為：①原蟲病，如阿米巴病、利什曼病、瘧疾、弓形蟲病等；②線蟲病，如蛔蟲病、蟯蟲病、絲蟲病、鉤蟲病等；③吸蟲病，如血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肺型并殖吸蟲病、布氏姜片吸蟲病等；④絳蟲病，如豬帶絳蟲病、牛帶絳蟲病、豬囊尾蚴病、棘球蚴病等。本章著重介紹阿米巴病、絲蟲病、血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肺型并殖吸蟲病、棘球蚴病等六種主要寄生蟲病。
第一節(jié) 阿米巴病
阿米巴�。╝moebiasis)由溶組織內(nèi)阿米巴（entamoebahistolytica)感染所引起。沒有任何臨床表現(xiàn)而只在其糞便內(nèi)查到包囊的感染者，稱為帶囊者。該原蟲主要寄生于人體結(jié)腸，少數(shù)病例結(jié)腸壁中的阿米巴也可隨血流運(yùn)行或偶以直接侵襲方式，到達(dá)肝、肺、腦、皮膚、宮頸、陰道等處，引起相應(yīng)部位阿米巴潰瘍或阿米巴膿腫。因此阿米巴病是一種可累及許多臟器和組織的全身性疾病。
寄生于人體腸道內(nèi)的阿米巴有4屬7種之多，其中僅有溶組織內(nèi)阿米巴能引起阿米巴病。本病呈全球性分布，以熱帶及亞熱帶地區(qū)流行最為嚴(yán)重。估計(jì)有患者4．8億之多，每年死亡人數(shù)為4－11萬。人群感染率與當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)文化水平的高低、衛(wèi)生條件的優(yōu)劣及生活習(xí)慣的好壞密切相關(guān)，分為高、中、低度三種流行區(qū)。我國屬于中度流行區(qū)，總體來說，南方多于北方，農(nóng)村多于城市，男性多于女性，兒童多于成人。
一、腸阿米巴病
病因及發(fā)病機(jī)制
溶組織內(nèi)阿米巴生活史包括滋養(yǎng)體期和包囊期。生活史的基本過程是：包囊→滋養(yǎng)體→包囊。滋養(yǎng)體有大、小滋養(yǎng)體之分，小滋養(yǎng)體（腸腔型)的直徑約10～20μm，有單個泡狀核；大滋養(yǎng)體（組織型)的直徑為20—40μm，胞漿外質(zhì)透明，內(nèi)質(zhì)濃密，其中可含有糖原、被吞噬的紅細(xì)胞和組織細(xì)胞碎片。滋養(yǎng)體是阿米巴的致病階段，但無傳染性。包囊見于慢性阿米巴病患者或包囊攜帶者的成形大便中，直徑5—20μm，成熟包囊有4個核。包囊是該原蟲的傳染階段。
腸阿米巴病是溶組織內(nèi)阿米巴經(jīng)口感染入侵結(jié)腸壁引起的疾病，因以腹瀉、腹痛為主要癥狀，故又稱阿米巴痢疾。4核包囊隨大便污染的水或食物進(jìn)入消化道，它能耐受胃酸的消化作用，順利通過胃和小腸上段，至小腸下段經(jīng)堿性消化液的作用脫囊，發(fā)育成4個小滋養(yǎng)體。在適合條件下小滋養(yǎng)體以二分裂方式增殖，并隨糞便下行到結(jié)腸。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降，腸功能紊亂時(shí)，小滋養(yǎng)體進(jìn)入腸壁粘膜，吞噬紅細(xì)胞和組織細(xì)胞，轉(zhuǎn)變?yōu)榇笞甜B(yǎng)體，并大量分裂增殖，破壞腸壁組織，形成潰瘍。
溶組織內(nèi)阿米巴的致病機(jī)理尚未完全明了。滋養(yǎng)體的一些表面膜蛋白在蟲體侵襲宿主腸壁過程中起重要的粘附作用。如其一種被稱為粘附素或植物血凝素的糖蛋白，可與哺乳動物靶細(xì)胞糖萼中的半乳糖或乙酰氨基半乳糖胺（Gal／GalNAc)發(fā)生受體樣結(jié)合，從而使滋養(yǎng)體粘附于靶細(xì)胞上。滋養(yǎng)體還能分泌一種成孔肽和多種蛋白水解酶。前者可嵌入靶細(xì)胞膜，使靶細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，從而使細(xì)胞發(fā)生溶解；后者則能溶解宿主組織。這些因子均有利于溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體侵入宿主的組織，其侵入的門戶則是腸腺開口處。來自宿主方面的致病因素可能包括先天易感、激素（如腎上腺素)的影響、腸腔內(nèi)環(huán)境（pH、氧化還原電位、腸內(nèi)菌群等)的改變、營養(yǎng)不良、原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷及伴發(fā)病等。
病理變化
腸阿米巴病主要位于盲腸、升結(jié)腸，其次為乙狀結(jié)腸、直腸，嚴(yán)重者累及整個結(jié)腸及回腸下段。基本病變是以組織溶解壞死為主的變質(zhì)性炎癥。
1．急性期病變 滋養(yǎng)體侵入腸粘膜，在腸腺隱窩內(nèi)繁殖，先破壞粘膜層，后進(jìn)入疏松的粘膜下層組織。肉眼觀，早期在粘膜表面形成灰黃色略凸的針頭大小的點(diǎn)狀壞死或淺潰瘍，有時(shí)有出血（圖16-1)。爾后滋養(yǎng)體繼續(xù)繁殖并向縱深發(fā)展，進(jìn)入粘膜下層，造成組織明顯液化性壞死，形成口窄底寬、具有診斷價(jià)值的“燒瓶狀潰瘍”，內(nèi)充滿明膠狀的壞死組織（圖16-2)。潰瘍邊緣不規(guī)則，周圍粘膜腫脹，但潰瘍間粘膜組織尚屬正常。潰瘍繼續(xù)擴(kuò)展，粘膜下層組織壞死相互貫通，形成隧道樣病變。表面粘膜層組織剝脫，如絮片狀懸掛于腸腔表面，或壞死脫落融合形成邊緣潛行的巨大潰瘍。少數(shù)潰瘍嚴(yán)重者可深及漿膜層造成腸穿孔，引起局限性腹膜炎。
圖16-1 結(jié)腸阿米巴病圖16-2 結(jié)腸阿米巴病“燒瓶狀潰瘍”
結(jié)腸粘膜面見大小不等、圓形或不規(guī)則形潛行性 結(jié)腸粘膜內(nèi)見口小底大的潛行性潰瘍
潰瘍 形成（模式圖)
鏡下，潰瘍處可見大片液化性壞死，表現(xiàn)為無結(jié)構(gòu)的淡紅染色區(qū)，切面可見口小底大。潰瘍邊緣或附近組織有充血、出血和少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，缺乏嗜中性粒細(xì)胞浸潤。如合并其它細(xì)菌感染，則可見多量嗜中性粒細(xì)胞浸潤。潰瘍邊緣與正常組織交界處和腸壁小靜脈腔內(nèi)，可見核小而圓，胞漿含有糖原空泡或吞有紅細(xì)胞的圓形大滋養(yǎng)體（圖16-3)。
⒉ 慢性期病變 慢性期腸道病變較為復(fù)雜。潰瘍邊緣可見多量纖維組織增生，可延至粘膜下層或肌層，有時(shí)圍繞潰瘍的底部形成一個相對堅(jiān)實(shí)的壁。腸壁組織因反復(fù)壞死及修復(fù)作用而引起肉芽組織增生和瘢痕形成，發(fā)生瘢痕性狹窄、腸息肉或肉芽腫等病變。腸壁普遍增厚時(shí)，可引起腸腔套狀狹窄。偶爾因肉芽組織過度增生而形成局限性包塊稱為阿米巴腫(amoeboma)，多見于盲腸，可引起腸梗阻，并易誤診為腸癌。
慢性患者和帶囊者是阿米巴病的主要傳染源。
并發(fā)癥
包括腸穿孔、腸出血、腸狹窄，其中以腸穿孔和腸出血較多見。腸穿孔的發(fā)生率為1%-4%，腸出血的發(fā)生率為1%左右，系潰瘍深入粘膜下層，腐蝕較大血管所致。
臨床病理聯(lián)系
起病一般較緩。由于病變以大腸上段組織液化壞死、出血為主，故出現(xiàn)腹痛、腹瀉、暗紅色果醬樣大便等癥狀，回盲部、橫結(jié)腸及左下腹可有壓痛，尤以回盲部為甚，糞便內(nèi)可查見大量組織型滋養(yǎng)體。由于直腸及肛門病變較輕，故里急后重現(xiàn)象可不明顯。體溫大多正常。急性期多數(shù)病人可治愈，少數(shù)因治療不夠及時(shí)、徹底而轉(zhuǎn)入慢性期。
二、腸外阿米巴病
腸外阿米巴病(extraintestinalamoebiasis)包括阿米巴肝膿腫、肺膿腫、腦膿腫，皮膚阿米巴病以及阿米巴性心包炎、陰道炎、尿道炎、前列腺炎等，其中以阿米巴肝膿腫最為常見。
1．阿米巴肝膿腫 多繼發(fā)于腸阿米巴病后1—3月內(nèi)，亦可發(fā)生于腸道癥狀消失數(shù)年之后。阿米巴滋養(yǎng)體可侵入腸壁小靜脈，經(jīng)門靜脈系統(tǒng)侵入肝臟，亦可從結(jié)腸肝臟接觸面直接侵入。如侵入的滋養(yǎng)體數(shù)量較多，可引起肝臟小靜脈炎及周圍組織的炎癥反應(yīng)。滋養(yǎng)體不斷分裂繁殖，造成肝組織液化壞死形成小膿腫。滋養(yǎng)體從壞死組織向周圍擴(kuò)散，使膿腫不斷擴(kuò)大，鄰近的小膿腫可融合成單個大膿腫。80％膿腫位于肝右葉，其原因可能與肝右葉占全肝4/5，接納原蟲機(jī)會較多，以及腸阿米巴病好發(fā)部位盲腸和升結(jié)腸的血液，由腸系膜上靜脈－門靜脈回流多進(jìn)入肝右葉有關(guān)。
肉眼觀，膿腫大小不等，大者幾乎占據(jù)整個肝右葉，如兒頭大（圖16-4)。膿腫腔內(nèi)容物呈棕褐色果醬樣，系液化性壞死和陳舊性出血混合而成。炎癥反應(yīng)不明顯，尤其缺乏嗜中性粒細(xì)胞，故與—般化膿菌引起的膿腫不同，只是習(xí)慣上沿用“膿腫”一詞，但有時(shí)也可合并細(xì)菌感染而形成真正的膿腫。膿腫壁上原有匯管區(qū)結(jié)締組織、膽管、血管等較肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞不易被液化而殘存，形成破絮狀外觀。慢性膿腫周圍則有較多肉芽組織和纖維組織包繞。
鏡下，膿腫腔內(nèi)為液化性壞死紅色無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，在壞死組織與正常組織交界處常可找到阿米巴滋養(yǎng)體。
臨床上患者常有發(fā)熱伴右上腹痛、肝腫大及肝區(qū)壓痛扣擊痛等癥狀和體征，少數(shù)病例出現(xiàn)黃疸。慢性病例有進(jìn)行性消瘦、貧血、衰弱、營養(yǎng)不良、腹水等表現(xiàn)。
阿米巴肝膿腫如繼續(xù)擴(kuò)大并向周圍組織潰quanxiangyun.cn破，可引起膈下膿腫或腹膜炎、肺膿腫和膿胸、胸膜一肺一支氣管瘺等，也可穿入腹腔器官（胃、腸及膽囊等)。
2．阿米巴肺膿腫 較少見，有原發(fā)性和繼發(fā)性之分，前者系血行播散所致，后者系阿米巴肝膿腫穿破橫膈直接蔓延而來，占阿米巴肺膿腫的絕大多數(shù)。因此膿腫常位于右肺下葉，單發(fā)多見。鏡下可見局限性肺炎伴膿腫形成。肺膿腫可破入支氣管，以致病人咳出含有阿米巴滋養(yǎng)體的巧克力色內(nèi)容物。
3．阿米巴腦膿腫 較少見，多因腸、肝和肺的阿米巴滋養(yǎng)體經(jīng)血道進(jìn)入腦而引起，常見于大腦半球。膿腫外壁很薄，內(nèi)壁模糊，內(nèi)容物為巧克力色壞死液化物。此種膿腫的特征為無菌性。鏡下可見液化性壞死物質(zhì)，膿腫壁由慢性炎細(xì)胞和增生的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成，內(nèi)層可查見變性神經(jīng)細(xì)胞和滋養(yǎng)體�；颊呖捎畜@厥、狂躁、幻覺及腦瘤樣壓迫癥狀。如膿腫破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，則出現(xiàn)高熱、頭痛、昏迷等癥狀，患者常于72小時(shí)內(nèi)死亡。
第二節(jié) 血吸蟲病
血吸蟲�。╯chistosomiasis)是由血吸蟲寄生于人體引起的寄生蟲病。寄生于人體的血吸蟲有6種，即日本血吸蟲（S．japonicum)、曼氏血吸蟲（S．mansoni)、埃及血吸蟲（S．haematobiun)、間插血吸蟲（S．intercalatum)、湄公血吸蟲（S．mekongi)及馬來血吸蟲（S．malayensis)。在我國僅有日本血吸蟲病流行，簡稱為血吸蟲病。
據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO)統(tǒng)計(jì)，全球有75個國家和地區(qū)有血吸蟲病的流行，受威脅人口約6．25億，血吸蟲病患者約1．93億。 我國為日本血吸蟲病流行區(qū)，是日本血吸蟲病4個流行國（中國、菲律賓、印尼、日本)中最嚴(yán)重的國家。我國血吸蟲病流行于長江流域及其以南12個�。ㄊ小⒆灾螀^(qū))，受威脅人口約1億。近年來，有的地區(qū)血吸蟲病發(fā)病率有所回升，并發(fā)現(xiàn)了一些新的疫區(qū)。因此，血吸蟲病的防治工作任重而道遠(yuǎn)。
病因及感染途徑
血吸蟲生活史包括成蟲、蟲卵、毛蚴、母胞蚴、子胞蚴、尾蚴和童蟲等發(fā)育階段。成蟲雌雄異體，寄生在終宿主人體的門靜脈、腸系膜靜脈系統(tǒng)。成蟲可逆血流移行到腸壁粘膜下層末梢靜脈內(nèi)，合抱的雌雄蟲在此處交配產(chǎn)卵，每條雌蟲每天產(chǎn)卵300～3000個，其產(chǎn)卵量因雌蟲的品系（株)、宿主及蟲體寄生時(shí)間長短不同而異。所產(chǎn)蟲卵大部分沉積于腸壁小血管中，少量隨血流進(jìn)入肝臟。沉積于腸壁的蟲卵可隨潰破組織落入腸腔，隨糞便排出入水孵化為毛蚴，遇到惟一的中間宿主釘螺，侵入其體內(nèi)。經(jīng)40～60天母胞蚴和子胞蚴階段，發(fā)育成尾蚴，自螺體逸出并在水中活躍游動。人體接觸疫水時(shí)，尾蚴鉆入皮膚，脫去尾部發(fā)育為童蟲，繼而進(jìn)入小血管或淋巴管內(nèi)，隨血流經(jīng)右心和肺循環(huán)，再由左心入體循環(huán)，穿過毛細(xì)血管到達(dá)腸系膜上下靜脈，隨后進(jìn)入門靜脈，待發(fā)育到一定程度，雌雄蟲合抱，再移行到腸系膜下靜脈寄居、交配、產(chǎn)卵。自感染尾蚴至糞檢蟲卵陽性需時(shí)約1月以上。日本血吸蟲成蟲平均壽命約4.5年,最長可達(dá)40年之久。
發(fā)病機(jī)制及病理變化
日本血吸蟲的生活史比較復(fù)雜，其尾蚴、童蟲、成蟲和蟲卵等階段均可對人體產(chǎn)生不同程度的損傷和復(fù)雜的免疫病理反應(yīng)。一般來說，尾蚴、成蟲、童蟲所致的損傷，多為一過性或較輕微，而蟲卵沉積于肝、腸等組織內(nèi)誘發(fā)的蟲卵肉芽腫及隨之發(fā)生纖維化是血吸蟲病的主要病理基礎(chǔ)。此外，血吸蟲抗原成分，如腸相關(guān)抗原（gutassociated antigens，GAA)、膜相關(guān)抗原（membraneassociated antigens，MAA)和可溶性卵抗原(solubleegg antigens，SEA)，以及蟲體代謝或死亡產(chǎn)物，都可引起機(jī)體變態(tài)反應(yīng)性損傷。
１．尾蚴侵入皮膚引起尾蚴性皮炎 是由血吸蟲尾蚴鉆入人體皮膚時(shí)所造成的，也稱游泳者皮炎。尾蚴借其頭器伸縮的探查作用，口、腹吸盤的附著作用，全身肌肉運(yùn)動的機(jī)械作用以及穿刺腺分泌物的酶促作用，而鉆入宿主皮膚。患者出現(xiàn)局部瘙癢和紅色丘疹，持續(xù)數(shù)日后可自然消退。病理變化為皮下毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，伴有出血、水腫，嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)此現(xiàn)象與尾蚴的分泌物或排泄物引起IgG介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。
２．童蟲移行所致的病變 童蟲在血管內(nèi)移行，可引起所經(jīng)過臟器的病變。根據(jù)動物實(shí)驗(yàn)觀察，24小時(shí)的童蟲即可到達(dá)宿主肺部，多數(shù)是在感染后3～4日到肺。肺臟出現(xiàn)充血、出血、水腫、嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤、血管炎或血管周圍炎。其原因系童蟲穿破肺泡壁毛細(xì)血管進(jìn)入肺組織內(nèi)所致，還與其代謝產(chǎn)物或蟲體死亡后蛋白分解產(chǎn)物所致變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。移行至其他器官時(shí)，可引起類似病變。臨床上患者常出現(xiàn)咳嗽、咯血、發(fā)熱、血中嗜酸性粒細(xì)胞增多，一過性肺部浸潤及全身不適等臨床表現(xiàn)。幼齡童蟲表面有特殊抗原表達(dá)，在抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性反應(yīng)下，嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞對童蟲具有殺傷作用。因此，當(dāng)宿主再次感染尾蚴時(shí)有一定免疫力。
３．成蟲所致?lián)p害 成蟲在靜脈內(nèi)寄生，攝取營養(yǎng)和吞食紅細(xì)胞，一般無明顯致病作用，少數(shù)可引起機(jī)械性損害，如靜脈壁受到成蟲口、腹吸盤的損傷而發(fā)生炎性反應(yīng)，即靜脈內(nèi)膜炎和靜脈周圍炎，致使血管內(nèi)膜增厚，炎細(xì)胞浸潤，并有可能形成血栓。此外，還可引起宿主嗜酸性粒細(xì)胞增多及貧血。前者與成蟲的分泌物及排泄物作用于宿主T細(xì)胞而產(chǎn)生嗜酸性粒細(xì)胞刺激促進(jìn)因子及加強(qiáng)嗜酸性粒細(xì)胞髓外造血機(jī)能有關(guān)。后者可能與成蟲吞食紅細(xì)胞、脾臟破壞紅細(xì)胞功能加強(qiáng)、自身免疫反應(yīng)、毒性代謝產(chǎn)物直接破壞紅細(xì)胞或抑制骨髓等的造血功能有關(guān)。死亡成蟲周圍可形成嗜酸性膿腫。
４．蟲卵所致?lián)p害（蟲卵肉芽腫) 血吸蟲病以宿主對蟲卵的炎癥反應(yīng)（蟲卵肉芽腫)和隨之發(fā)生的纖維化為主要病理基礎(chǔ)，這也是血吸蟲病發(fā)生肝、腸病變的根本原因。
雌蟲剛產(chǎn)出的血吸蟲卵為未成熟卵，含單個卵細(xì)胞，在組織中經(jīng)過一段時(shí)間的發(fā)育成為含毛蚴的成熟蟲卵。未成熟卵不能引起免疫性肉芽腫反應(yīng)，只有在成熟蟲卵周圍才可形成。經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)觀察，蟲卵肉芽腫在宿主體內(nèi)一般經(jīng)過4個階段：急性期肉芽腫、過渡期肉芽腫、慢性期肉芽腫和瘢痕期肉芽腫。在組織內(nèi)多為急性期肉芽腫和慢性期肉芽腫。
關(guān)于蟲卵肉芽腫形成的致敏原，一般認(rèn)為是來自蟲卵的SEA。將吸附SEA的皂土或聚丙烯酰胺顆粒注入小鼠體內(nèi)，能引起與蟲卵肉芽腫相同的應(yīng)答，而未吸附SEA或吸附其他抗原的顆粒則不能引起肉芽腫形成，證明SEA是誘發(fā)蟲卵肉芽腫形成的致敏原。進(jìn)一步研究認(rèn)為日本血吸蟲蟲卵肉芽腫形成的致敏原可能首先來自童蟲－成蟲的GAA中與蟲卵的共同抗原，這種共同抗原使宿主預(yù)致敏。蟲卵發(fā)育成熟后釋放出SEA，宿主迅速產(chǎn)生免疫回憶應(yīng)答，產(chǎn)生增大的蟲卵肉芽腫反應(yīng)，形成急性期蟲卵肉芽腫。
當(dāng)蟲卵內(nèi)毛蚴成熟后，分泌的SEA經(jīng)卵殼囊狀微管緩慢釋放至宿主周圍組織中，24小時(shí)后即被周圍的吞噬細(xì)胞所吞噬。SEA經(jīng)巨噬細(xì)胞吞噬和處理后，呈遞給輔助性T細(xì)胞，同時(shí)分泌IL-1，激活Th細(xì)胞，使Th細(xì)胞產(chǎn)生多種淋巴因子，其中IL-2促進(jìn)T細(xì)胞各亞群的增生；γ-IFN增進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能。還有嗜酸性細(xì)胞刺激因子（ESF)，成纖維細(xì)胞刺激因子（FSF)，巨噬細(xì)胞移動抑制因子（MIF)，中性粒細(xì)胞趨化因子（NCF)等，吸引了巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等聚集于蟲卵周圍，形成以蟲卵為中心的肉芽腫。在B細(xì)胞缺陷或用抗-μ鏈抗體處理小鼠，并不影響肉芽腫反應(yīng)的發(fā)生，表明日本血吸蟲蟲卵肉芽腫的形成是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)。
（1)急性蟲卵肉芽腫 肉眼觀，為灰黃色粟粒至黃豆大小結(jié)節(jié)，直徑約0.5～4mm。鏡下，結(jié)節(jié)中央有—至數(shù)個成熟蟲卵，卵殼薄、色淡黃、折光性強(qiáng)，卵內(nèi)毛蚴呈梨狀。在成熟蟲卵表面附有紅染的放射狀火焰樣物質(zhì)（稱為Hoeppli現(xiàn)象)，實(shí)為抗原抗體復(fù)合物（圖16-5)。在其周圍是大量變性、壞死的嗜酸性粒細(xì)胞聚集，故又稱
圖16-5 Hoeppli 現(xiàn)象 圖16-6 急性蟲卵肉芽腫（嗜酸性膿腫)
血吸蟲卵卵殼周圍見放射狀紅染物 肉芽腫中央見成熟蟲卵，周圍為大量嗜
質(zhì)（抗原-抗體復(fù)合物)（×200)酸性粒細(xì)胞浸潤 （×100)
為嗜酸性膿腫（圖16-6)。其間可見菱形或多面形、折光性強(qiáng)的蛋白性Charcot-Leyden結(jié)晶，系嗜酸性粒細(xì)胞中嗜酸性顆�；ハ嗳诤隙伞ｋS病程發(fā)展，急性蟲卵肉芽腫逐漸演變?yōu)槁韵x卵肉芽腫。
（2)慢性蟲卵肉芽腫 急性蟲卵肉芽腫約經(jīng)15天后，蟲卵內(nèi)毛蚴死亡、分解、鈣化，變性、壞死的嗜酸性粒細(xì)胞被清除、吸收，形成由鈣化的蟲卵、上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和纖維母細(xì)胞構(gòu)成的類似結(jié)核結(jié)節(jié)的慢性蟲卵肉芽腫，故又稱為假結(jié)核結(jié)節(jié)(pseudotubercle)（圖16-7)。慢性蟲卵肉芽腫進(jìn)一步發(fā)展，蟲卵消失或僅有殘存卵殼，纖維母細(xì)胞增生，產(chǎn)生大量膠原纖維，使肉芽腫纖維化，而轉(zhuǎn)變?yōu)轳：燮谌庋磕[。瘢痕期肉芽腫在組織內(nèi)可長期存留，可作為診斷血吸蟲病的重要病理學(xué)依據(jù)。
５．循環(huán)抗原引起的免疫損害 血吸蟲童蟲、成蟲和蟲卵的代謝物、分泌物和排泄物，以及蟲體表面更新的脫落物，可隨血液運(yùn)行成為循環(huán)抗原，是誘導(dǎo)宿主免疫病理變化的重要因子，包括GAA、MAA和SEA，這些抗原與相應(yīng)抗體結(jié)合形成循環(huán)免疫復(fù)合物，當(dāng)免疫復(fù)合物形成過剩不能被有效清除時(shí)，可在血管、關(guān)節(jié)、腎臟中沉積，激活補(bǔ)體C3a、C5a，導(dǎo)致Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，引起相應(yīng)部位組織損傷的炎癥反應(yīng)。
主要臟器病理變化及臨床病理聯(lián)系
1．肝臟 蟲卵隨門靜脈血流抵達(dá)肝內(nèi)匯管區(qū)門靜脈末梢分支內(nèi)，以肝左葉較為明顯。肝臟的病變發(fā)生最早，也最嚴(yán)重。
急性期，肉眼觀，肝臟輕度腫大，表面及切面見許多粟粒至綠豆大小的灰白或灰黃色結(jié)節(jié)。鏡下見匯管區(qū)附近有較多急性蟲卵肉芽腫，肝竇擴(kuò)張充血，Disse間隙擴(kuò)大并有少量嗜酸性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤。肝細(xì)胞水樣變性、小灶壞死或受壓萎縮。Kupffer細(xì)胞增生，胞漿內(nèi)常見吞噬的血吸蟲色素。
慢性期，由于纖維組織增生和收縮，導(dǎo)致血吸蟲性肝硬化。肉眼觀，肝臟體積變小，質(zhì)地變硬，表面不平，散在的淺溝紋將肝臟表面劃成大小不等、形狀不一、微隆起的分區(qū)。嚴(yán)重者可形成粗大隆起結(jié)節(jié)。切面上見匯管區(qū)增寬，門靜脈分支周圍纖維組織增生呈樹枝狀分布，故又稱為有干線型肝硬化（圖16-8)。鏡下，匯管區(qū)內(nèi)可見較多的慢性蟲卵肉芽腫，伴有多量纖維組織增生及慢性炎細(xì)胞浸潤。肝小葉結(jié)構(gòu)完整，沒有小葉結(jié)構(gòu)的改建，不形成假小葉，這與結(jié)節(jié)性肝硬化病變不同。所以，血吸蟲性肝硬化并不是真正意義上的肝硬化，而僅僅是肝纖維化。由于蟲卵肉芽腫主要位于匯管區(qū)，大量增生的纖維組織和蟲卵本身可壓迫、阻塞肝內(nèi)門靜脈分支，并可伴靜脈內(nèi)膜炎、血栓形成和機(jī)化，為竇前性阻塞。由此引起的門靜脈高壓出現(xiàn)早且嚴(yán)重，在臨床上較早出現(xiàn)腹水、巨脾和食管下端靜脈曲張等體征。
圖16-8 血吸蟲病肝硬化 圖16-9 結(jié)腸慢性血吸蟲病
肝臟體積縮小，質(zhì)地變硬，沿門靜脈主干 結(jié)腸粘膜粗糙不平，形成許多指狀突起的息肉
分支可見大量纖維組織增生
2．腸道 病變主要累及結(jié)腸，因成蟲多寄生于腸系膜下靜脈及痔上靜脈，所以直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸的病變尤為明顯，也常波及右側(cè)結(jié)腸與闌尾。
急性期，腸粘膜充血、水腫，形成褐色稍隆起的斑片狀病灶。以后部分粘膜潰破形成形成大小不等的潰瘍，大量蟲卵由此排入腸腔，因此在大便中可查見蟲卵。鏡下腸壁各層均有急性蟲卵肉芽腫，以粘膜下層為明顯。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉和血便等癥狀。
慢性期，隨病變發(fā)展，在粘膜及粘膜下層形成慢性蟲卵肉芽腫。同時(shí)由于蟲卵反復(fù)沉積，腸粘膜反復(fù)發(fā)生潰瘍、修復(fù)，最終纖維化，導(dǎo)致腸壁增厚變硬或息肉狀增生（圖16-9)，嚴(yán)重者可致腸腔狹窄與梗阻。鏡下，可見不同階段的急性、慢性蟲卵肉芽腫及大量纖維結(jié)締組織增生。晚期，因蟲卵死亡或鈣化，腸粘膜潰瘍已愈合，增厚的腸壁難以使蟲卵排出，故糞檢蟲卵可為陰性。一些慢性病例可并發(fā)管狀或絨毛狀腺瘤甚至腺癌，并有數(shù)個息肉同時(shí)發(fā)生癌變者。
3．脾臟 早期脾臟輕度腫大，主要由于成蟲代謝產(chǎn)物致脾內(nèi)單核巨噬細(xì)胞增生所致。脾臟內(nèi)雖可見蟲卵沉積，但不形成急性蟲卵肉芽腫。后期由于門脈高壓引起脾臟慢性淤血和結(jié)締組織增生，脾臟可顯著增大，重量增加，甚至重達(dá)4000g以上。脾臟表面青紫色，包膜增厚，質(zhì)地堅(jiān)韌。切面暗紅色，脾小梁增粗，脾小體萎縮甚或消失，可見由陳舊性出血、纖維化以及鈣鹽和鐵鹽沉積于膠原纖維所構(gòu)成的含鐵小結(jié)(sideroticnodule)，且常伴有梗死灶。臨床上可出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板減少等。
異位寄生
日本血吸蟲成蟲在門脈系統(tǒng)以外的靜脈內(nèi)寄生稱異位寄生，而見于門脈系統(tǒng)以外的器官或組織內(nèi)的血吸蟲蟲卵肉芽腫則稱為異位血吸蟲病。寄生于門脈系統(tǒng)的血吸蟲產(chǎn)出的蟲卵，可穿過肝竇至肝靜脈，隨體循環(huán)到達(dá)身體各部，引起異位血吸蟲病。人體常見的異位血吸蟲病多見于腦及肺。此外，尚有胃、十二指腸、胰、闌尾、皮膚、睪丸鞘膜、陰囊、膀胱、宮頸粘膜等處的異位血吸蟲病的報(bào)道。血吸蟲卵進(jìn)入腦和脊髓產(chǎn)生異位損害，可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；經(jīng)側(cè)支循環(huán)進(jìn)入肺的蟲卵可引起肺動脈炎，甚至肺源性心臟病。
第三節(jié) 華支睪吸蟲病
華支睪吸蟲�。╟lonorchiasis)是由華支睪吸蟲寄生于人體肝膽管內(nèi)所引起的以肝膽病變?yōu)橹鞯囊环N人獸共患寄生蟲病，也稱為肝吸蟲病。本病流行于日本、朝鮮、韓國、印度、菲律賓、越南北部、俄羅斯的少部分地區(qū)，我國目前除西北地區(qū)外，有25個省、市、自治區(qū)以及香港特別行政區(qū)有不同程度的流行或散發(fā)病例。該病已被衛(wèi)生部列為我國重點(diǎn)防治的寄生蟲病之一。
病因及發(fā)病機(jī)制
華支睪吸蟲成蟲主要寄生在人、犬、貓、豬等哺乳動物的肝膽管內(nèi)，蟲體發(fā)育成熟后產(chǎn)卵，蟲卵隨膽汁經(jīng)十二指腸進(jìn)入小腸，然后隨糞便排出體外。如蟲卵入水，可被第一中間宿主淡水螺吞食，在其消化道內(nèi)，卵內(nèi)的毛蚴經(jīng)胞蚴、雷蚴階段逐漸發(fā)育為尾蚴。尾蚴自螺體逸出后在水中游動，當(dāng)遇到第二中間宿主淡水魚時(shí)，鉆入其體內(nèi)。入侵的尾蚴進(jìn)入魚的皮下組織或肌肉內(nèi)，發(fā)育成囊蚴。當(dāng)終宿主人或動物食入未經(jīng)煮熟的含有活囊蚴的魚后，經(jīng)胃腸消化液，主要是胃蛋白酶和胰蛋白酶的作用，童蟲從囊內(nèi)脫出，在十二指腸內(nèi)先移行至總膽管，然后進(jìn)入肝內(nèi)小膽管發(fā)育為成蟲。從食入囊蚴至糞便中出現(xiàn)蟲卵不同的宿主需要20～40天，成蟲的壽命一般為10～15年，有在人體內(nèi)存活26年的報(bào)道。
華支睪吸蟲病的發(fā)病機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：①蟲體的機(jī)械性或化學(xué)性刺激損傷膽管內(nèi)膜或造成膽管阻塞，引起膽管內(nèi)膜炎等；②死亡蟲體、蟲卵和脫落的上皮可成為膽石的核心，加上膽汁中β-葡萄糖醛酸苷酶和糖蛋白分泌增多，促進(jìn)膽石形成；③蟲體寄生和膽汁淤積，可繼發(fā)細(xì)菌感染，導(dǎo)致化膿性膽管炎、膽囊炎；④慢性感染者可致纖維組織增生，逐漸向肝小葉內(nèi)延伸，假小葉形成，引起肝硬化；⑤膽管內(nèi)膜長期慢性機(jī)械性、化學(xué)性和炎性刺激，可導(dǎo)致膽管上皮增生、腺瘤樣增生或非典型增生，有的可發(fā)生癌變。
病理變化
華支睪吸蟲引起肝左葉的感染較重，膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石癥也多見于肝左葉。這可能是由于左肝管較粗、較直，右肝管較細(xì)且斜的解剖結(jié)構(gòu)是造成華支睪吸蟲易進(jìn)入左肝管寄生的主要原因。華支睪吸蟲病的主要病變發(fā)生在肝內(nèi)二級膽管，重度感染者亦見于總膽管、膽囊和胰腺導(dǎo)管等。病變程度與感染輕重和病程長短相關(guān)。
肉眼觀，肝臟腫大，以左葉腫大更為明顯。質(zhì)地變硬，表面高低不平，可見黃豆大小的灰白色、近圓形擴(kuò)張的膽管未端突出于肝臟表面。切面見肝內(nèi)膽管呈囊狀擴(kuò)張，直徑可達(dá)3～6mm，管壁明顯增厚，可達(dá)0．5～3 mm，充滿膽汁、結(jié)石和數(shù)量不等的成蟲，可造成管腔的不完全梗阻。
鏡下，膽管上皮可出現(xiàn)杯狀細(xì)胞化生，分泌大量粘液。膽管上皮細(xì)胞和粘膜下腺體活躍增生，嚴(yán)重者呈乳頭狀或腺瘤樣增生或非典型增生，少數(shù)病例可發(fā)生癌變。管壁內(nèi)有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤（圖16-10)。管腔有不同程度的阻塞，結(jié)石形成，死亡的蟲體、蟲卵和脫落的膽管上皮可成為結(jié)石的核心。膽管及門靜脈周圍結(jié)締組織增生，淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤也很常見。擴(kuò)張膽管附近的肝細(xì)胞可見萎縮、細(xì)胞水腫或脂肪變性等病變，肝小葉結(jié)構(gòu)一般尚完整。
合并癥
1．膽囊炎、膽管炎、膽結(jié)石 可引起慢性膽囊炎、膽管炎，并形成膽結(jié)石，可發(fā)生膽道急性阻塞。若繼發(fā)細(xì)菌感染，引起急性膽囊炎、膽管炎的發(fā)作。
2．肝硬化 華支睪吸蟲病引起肝硬化起病緩慢，肝硬化的發(fā)生率為0.55%～0.6%，重度感染者肝硬化的發(fā)生率還要高一些。
3．肝癌 華支睪吸蟲感染可引起肝癌。有報(bào)道10486例華支睪吸蟲病患者，肝癌發(fā)生率為0.35%。多為膽管細(xì)胞癌。
臨床病理聯(lián)系
急性華支睪吸蟲病以寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、上腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。慢性華支睪吸蟲病出現(xiàn)腹痛、腹瀉、肝腫大、肝區(qū)壓痛、黃疸、腹水和脾功能亢進(jìn)等表現(xiàn)，兒童感染華支睪吸蟲，可致生長發(fā)育障礙，身高和體重低于正常水平，但智力不受影響。經(jīng)有效的驅(qū)蟲和對癥治療，預(yù)后良好。
第四節(jié) 肺型并殖吸蟲病
并殖吸蟲病（paragonimiasis)又稱肺吸蟲病，是我國常見的人獸共患性寄生蟲病。并殖吸蟲病可分為兩大臨床類型，即肺型并殖吸蟲病和肺外型并殖吸蟲病。前者以感染衛(wèi)氏并殖吸蟲為代表，其童蟲、成蟲在人體組織內(nèi)穿行、寄居于肺臟，引起的疾病以呼吸道癥狀為主要臨床表現(xiàn)。后者以感染斯氏貍吸蟲為代表，由于人不是斯氏貍吸蟲的適宜終宿主，因而幼蟲不能進(jìn)入肺臟發(fā)育成熟，而在人體內(nèi)到處游竄，引起的疾病以幼蟲移行癥為主。本節(jié)主要介紹肺型并殖吸蟲病。
肺型并殖吸蟲�。╬ulmonarytype paragonimiasis)以形成竇道和多房性小囊腫為主要病變特點(diǎn)。全世界30多個國家有本病流行，主要分布在亞洲。在我國分布在東北、西南、華東、華南等14個省、自治區(qū)。
病因及發(fā)病機(jī)制
引起肺型并殖吸蟲病的蟲種有衛(wèi)氏并殖吸蟲、宮崎并殖吸蟲、墨西哥并殖吸蟲等，在我國主要有衛(wèi)氏并殖吸蟲。成蟲寄生在人、貓、犬、豬等的肺臟內(nèi)，發(fā)育成熟后產(chǎn)卵。蟲卵隨痰咳出，在水中形成毛蚴并自卵殼脫出，隨即侵入第一中間宿主淡水螺體內(nèi)，經(jīng)胞蚴、母雷蚴、子雷蚴階段，產(chǎn)生許多尾蚴。尾蚴又進(jìn)入第二中間宿主淡水石蟹或蝲蛄，在其腮部及肌肉內(nèi)發(fā)育成囊蚴。含有囊蚴的石蟹或蝲蛄被人食入后，進(jìn)入宿主消化道。在小腸內(nèi)膽汁和消化液的作用下，囊蚴脫囊而成為童蟲。童蟲可穿過腸壁進(jìn)入腹腔，在腹腔內(nèi)游走后鉆入腹背部肌肉，后經(jīng)由橫膈到達(dá)胸腔，再侵入肺部發(fā)育為成蟲。少數(shù)童蟲停留于腹腔內(nèi)發(fā)育，再穿入肝臟淺層或大網(wǎng)膜發(fā)育為成蟲。偶爾也穿行于腎臟、縱隔、皮下組織，甚至腦、脊髓等處。從囊蚴進(jìn)入機(jī)體到在肺內(nèi)發(fā)育成熟產(chǎn)卵約需60～80天，成蟲在人體內(nèi)可存活10年。
肺型并殖吸蟲病的發(fā)病機(jī)制可能與多種因素有關(guān)。童蟲和成蟲在人體組織內(nèi)穿行和定居造成組織器官的機(jī)械性損傷；蟲體代謝產(chǎn)物、蟲體或蟲卵死亡后分解的異種蛋白，可引起機(jī)體的免疫病理反應(yīng)；蟲卵可造成大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，形成蟲卵肉芽腫病變。
病理變化
童蟲在組織內(nèi)穿行，成蟲在肺臟內(nèi)寄居均可引起相應(yīng)的病變，以成蟲造成的損害為明顯。
1．纖維素性漿膜炎 蟲體穿行于腸壁、腹腔、胸腔，可引起腸壁漿膜、腹膜和胸膜的纖維素性炎癥。滲出物可被分解、吸收消散，也可發(fā)生機(jī)化、纖維化引起腸管粘連及腹膜、胸膜粘連并增厚。
2．竇道形成 蟲體在組織中穿行可引起出血和壞死，形成迂曲、窟穴狀病灶或竇道。鏡下有大片組織壞死及竇道形成，可見蟲卵或蟲體，周圍有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、Charcot-Leyden結(jié)晶形成和纖維組織增生。
3．蟲囊腫及纖維疤痕形成 成蟲在臟器內(nèi)定居，引起組織壞死和炎癥反應(yīng)，滲出物中主要為大量嗜酸性粒細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞，壞死組織液化形成膿腫，內(nèi)容物逐漸變?yōu)槌嗪稚吵淼囊后w，病灶周圍肉芽組織增生形成膿腫壁。肉眼觀，呈大小不等、鏡界清楚的蜂窩狀蟲囊腫，紫色葡萄狀，X線顯示邊界清楚的結(jié)節(jié)狀陰影，有時(shí)見液平面。鏡下，見大量壞死組織、Charcot-Leyden結(jié)晶、蟲體、蟲卵等（圖16-11)。蟲囊腫之間可由竇道互相溝通。當(dāng)蟲體死亡或移行至他處，膿腫逐漸被吸收，并為肉芽組織填充，最后形成疤痕或鈣化。在X線下可見硬結(jié)性或鈣化性陰影。
各臟器的病變及臨床病理聯(lián)系
1．肺 肺內(nèi)可見散在或群集的蟲囊腫，蟲囊腫常與支氣管相通，形成肺空洞。X線下可見多房性囊性陰影。臨床上以胸痛、氣短、咳嗽、咳果醬樣血痰等典型表現(xiàn)，痰中可找到蟲卵。蟲囊腫及其周圍肺組織可繼發(fā)細(xì)菌感染，引起相應(yīng)癥狀和體征，有時(shí)并發(fā)氣胸、膿胸、血胸，慢性病例有明顯的肺纖維化。
2．腦 肺內(nèi)蟲體可沿大血管周圍的軟組織向上進(jìn)入顱腔，蟲體在腦組織中移行，產(chǎn)生典型的相互溝通的囊腫，其周圍可因纖維包膜的形成和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的增生而成為結(jié)節(jié)狀腫塊。顳葉、枕葉為好發(fā)部位，也可侵犯基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦，或進(jìn)入側(cè)腦室，引起患者感覺、運(yùn)動或意識障礙，甚至死亡。
3．其他組織或器官 蟲體還可移行至腹膜后、腎、腎上腺、腰大肌、脊髓、心包、縱隔、眼、精索和陰囊等處，形成病灶，引起相應(yīng)的癥狀和體征。
第五節(jié) 絲蟲病
絲蟲�。╢ilariasis)是由絲蟲寄生于人體淋巴系統(tǒng)所引起的疾病。早期引起淋巴管炎及淋巴結(jié)炎，晚期出現(xiàn)淋巴液回流障礙，產(chǎn)生陰囊鞘膜積液、乳糜尿、肢體象皮腫等。以蚊為傳播媒介。本病世界性分布，流行于72個國家，尤以熱帶、亞熱帶地區(qū)為甚。我國絲蟲病流行區(qū)域遍及中原和南方16個省、市、自治區(qū)，有絲蟲病患者3000多萬。在各種人體絲蟲病中，以斑氏絲蟲病的流行最廣，感染人數(shù)最多，危害亦最大。
病因及發(fā)病機(jī)制
寄生于人體的絲蟲有8種．我國只有班氏吳策線蟲（Wuchcreriabancrofti，簡稱斑氏絲蟲)和馬來布魯線蟲（Brugiamalayi，簡稱馬來絲蟲)兩種病原體流行。但自20世紀(jì)70年代以來，從非洲一些國家等地歸國的勞務(wù)人員中有發(fā)現(xiàn)感染羅阿絲蟲、盤尾絲蟲及�，F(xiàn)絲蟲的病例。
斑氏絲蟲和馬來絲蟲的生活史基本相似，以蚊為傳播媒介，人為終宿主。蚊刺吸人血時(shí)，將微絲蚴吸入蚊胃，發(fā)育為感染期幼蟲。當(dāng)蚊再次刺吸人血時(shí)，口器內(nèi)的感染期幼蟲侵入人體，進(jìn)入附近的淋巴管，再移行至大淋巴管或淋巴結(jié)內(nèi)，最后發(fā)育為成蟲。雌雄蟲交配后其蟲卵發(fā)育成微絲蚴，隨淋巴液經(jīng)胸導(dǎo)管至血循環(huán)，白天滯留于肺等器官的毛細(xì)血管內(nèi)，夜間8時(shí)至翌晨4時(shí)出現(xiàn)于周圍血液中。這種夜現(xiàn)周期性的形成是寄生蟲與宿主關(guān)系長期適應(yīng)的結(jié)果，但其機(jī)制尚不清楚。可能與迷走神經(jīng)系統(tǒng)興奮、宿主肺動靜脈血氧含量張力差變化、微絲蚴的生物節(jié)律以及宿主生活睡眠習(xí)慣等有關(guān)。斑氏絲蟲成蟲多寄生于四肢、腹腔、腹膜后及精索等深部淋巴系統(tǒng)，馬來絲蟲成蟲多寄生在四肢淺表淋巴系統(tǒng)，尤以下肢為多見。成蟲壽命為10～15年，微絲蚴的壽命為3～24個月。
絲蟲病的發(fā)生與發(fā)展取決于宿主的免疫反應(yīng)、感染絲蟲的類別、數(shù)量和頻度、蟲體發(fā)育和寄居部位等因素。其發(fā)病機(jī)制可能與下列因素有關(guān)。蟲體的代謝崩解產(chǎn)物、幼蟲的蛻皮液、成蟲子宮分泌物等都具有抗原性，可引起局部和全身性變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致周期性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎；成蟲在淋巴管內(nèi)可引起內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)性增生、管壁水腫和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤等反應(yīng)，至晚期纖維組織增生，管壁顯著增厚，管腔狹窄，淋巴系統(tǒng)回流障礙，甚至阻塞，是阻塞性淋巴管炎、象皮腫的主要原因。有研究表明，成蟲可分泌某些因子，導(dǎo)致淋巴管擴(kuò)張、淋巴水腫和象皮腫。長期在流行區(qū)內(nèi)生活而遭重復(fù)感染，可使病變的發(fā)展過程彼此重疊，導(dǎo)致病理變化愈益嚴(yán)重。
病理變化
絲蟲的微絲蚴和成蟲均可致病，但以后者所致危害更大。
1．淋巴管炎 多發(fā)生在下肢、精囊、附睪、腹腔內(nèi)及乳腺等處淋巴管和淋巴結(jié)。肉眼觀，急性期發(fā)炎的較淺淋巴管呈一條紅線自近端向遠(yuǎn)端蔓延，形成所謂離心性淋巴管炎。鏡下，淋巴管壁水腫，管腔中蛋白成分和嗜酸性粒細(xì)胞增多，有時(shí)可相互粘附凝聚成栓子，或可找見成蟲和微絲蚴。成蟲死亡后引起局部組織凝固性壞死和大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，形成嗜酸性膿腫，其中可見死亡蟲體和微絲蚴。慢性期，在膿腫內(nèi)壞死物質(zhì)周圍出現(xiàn)由上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和巨噬細(xì)胞呈放射狀排列組成的肉芽腫，其結(jié)構(gòu)與結(jié)核相似，稱結(jié)核樣肉芽腫：隨著死亡蟲體的鈣化和肉芽腫纖維化，淋巴管壁增厚，瓣膜功能受損，淋巴管腔閉塞，導(dǎo)致淋巴回流障礙。
2．淋巴結(jié)炎 淋巴結(jié)炎常與淋巴管炎同時(shí)發(fā)生，可引起腹股溝、腘窩及腋窩等處淋巴結(jié)腫大。鏡下，急性期淋巴結(jié)充血、淋巴濾泡擴(kuò)大，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，可找到絲蟲蟲體。病變進(jìn)一步發(fā)展，纖維組織增生，甚至淋巴結(jié)纖維化、疤痕形成。
3．淋巴系統(tǒng)回流障礙引起病變
（1)淋巴竇和淋巴管擴(kuò)張：由于淋巴液回流受阻，致使淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴竇擴(kuò)張，形成局部囊狀腫塊，常見于腹股溝淋巴結(jié)，在淋巴液中可找到微絲蚴。阻塞遠(yuǎn)端的淋巴管可因淋巴液淤滯而曲張、瓣膜失效，甚至管壁破裂，常見于精索、陰囊及大腿內(nèi)側(cè)。由于淋巴管壁的通透性增高，淋巴液漏出，形成組織水腫。當(dāng)阻塞發(fā)生于腸干淋巴管入口的上方或主動脈前淋巴結(jié)時(shí)，可使腹腔后淋巴管廣泛曲張，內(nèi)壓增高，使乳糜液淤積于骨盆、精索或卵巢的淋巴管內(nèi)，并可逆流至腎臟的淋巴管，經(jīng)淋巴管破口漏至腎盂、腎盞隨尿液排出，形成乳糜尿。此種情況僅見于斑氏絲蟲病。乳糜液如由精索淋巴管流人睪丸鞘膜內(nèi)，則引起睪丸鞘膜積液，也以斑氏絲蟲病常見；如通過腸系膜淋巴管進(jìn)入腹腔則形成乳糜腹水。阻塞部位在主動脈側(cè)淋巴結(jié)或腰干淋巴管時(shí)，來自腎臟、輸尿管上端的淋巴液回流受阻而隨尿液排出，即為淋巴尿。
（2)象皮腫(elephantiasis)：由于淋巴液淤積的長期慢性刺激，致使皮膚和皮下纖維組織增生，皮皺加深，皮膚增厚變硬粗糙，并可有棘刺和疣狀突起，外觀似大象皮膚，故名象皮腫（圖16-12)。多在感染絲蟲10～15年后方達(dá)到顯著程度。斑氏絲蟲病象皮腫多發(fā)生于肢體（尤以下肢多見)、外生殖器和乳房；馬來絲蟲病以小腿和足部為主，極少累及大腿。發(fā)生于乳房者，可因局部腫塊及皮膚橘皮樣變化，約有半數(shù)被誤診為各種乳房腫瘤，針吸穿刺或活檢有助于鑒別診斷。鏡下，皮膚角化過度，棘細(xì)胞層肥厚，真皮和皮下致密纖維結(jié)締組織極度增生，淋巴管和小血管周圍有少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞增生，管壁增厚，甚至閉塞。
臨床病理聯(lián)系
絲蟲病在臨床上可表現(xiàn)為急性和慢性兩種類型。急性絲蟲病的局部癥狀常見于四肢及男性生殖系統(tǒng)和女性乳房，表現(xiàn)為疼瘙、觸痛、局部溫?zé)岣小⒘馨凸苎缀土馨徒Y(jié)炎，并伴有發(fā)熱、頭痛等全身癥狀。慢性絲蟲病表現(xiàn)為睪丸鞘膜積液、乳糜尿、淋巴水腫和象皮腫等。此外，還可出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、眼部絲蟲病、腎損害等表現(xiàn)。由于馬來絲蟲成蟲主要寄生于四肢淺表淋巴系統(tǒng)，故急性淋巴結(jié)炎、淋巴管炎的發(fā)作次數(shù)較頻，病程較長，癥狀也較重，無鞘膜積液、乳糜尿、陰囊象皮腫等臨床表現(xiàn)。
第六節(jié) 棘球蚴病
棘球蚴�。╡chinococcosis)是棘球?qū)俳{蟲的幼蟲棘球蚴寄生于人體所致的一種寄生蟲病，也稱為包蟲病。寄生于人體的棘球蚴有細(xì)粒棘球絳蟲（echinococcusgranulosus)和泡狀（多房)棘球絳蟲(echinococcusalveolaris)。由細(xì)粒棘球絳蟲引起的細(xì)粒棘球蚴病分布于全世界，以發(fā)展中國家的流行強(qiáng)度較高。由泡狀棘球絳蟲引起的泡狀棘球蚴病分布于北美、歐洲、亞洲北部的大部分區(qū)域。在我國分布于22個省、市、自治區(qū)，以新疆、青海、甘肅、寧夏、內(nèi)蒙古、西藏和四川西部等以畜牧業(yè)為主的省區(qū)常見。
一、細(xì)粒棘球蚴病
病因及發(fā)病機(jī)制
細(xì)粒棘球絳蟲是絳蟲中最小的蟲種之—。應(yīng)用RFLP、RAPD-PCR等分子生物學(xué)技術(shù)，細(xì)粒棘球絳蟲的種內(nèi)變異可分為羊株、塔斯馬尼亞羊株、牛株、豬株、馬株、駱駝株、鹿株等。成蟲雌雄同體，寄生在終宿主狗、狼等食肉動物的小腸上段。成蟲由頭節(jié)、幼節(jié)、成節(jié)和孕節(jié)等組成，孕節(jié)含有蟲卵，隨終宿主糞便排出，被中間宿主人及牛、羊、豬等家畜食入后，在膽汁和消化酶的作用下，在胃或十二指腸孵化為六鉤蚴，鉆入腸壁，經(jīng)小腸粘膜血管隨血流入肝，少數(shù)六鉤蚴可通過肝臟經(jīng)右心到肺，因而這兩個臟器是棘球蚴病定位的主要器官。極少數(shù)可通過肺至全身，六鉤蚴也可進(jìn)入腸壁淋巴管，經(jīng)胸導(dǎo)管入血至全身各處。六鉤蚴經(jīng)數(shù)月發(fā)育為囊狀幼蟲，稱為棘球蚴或包蟲囊。棘球蚴在人體內(nèi)的存活時(shí)間可能為數(shù)十年，有報(bào)道最長為53年。
棘球蚴病的發(fā)病機(jī)制是多方面的。棘球蚴不斷生長、發(fā)育，對鄰近組織和器官造成機(jī)械性壓迫，導(dǎo)致組織、細(xì)胞的變性、萎縮、壞死和功能障礙，嚴(yán)重者可致死。棘球蚴的代謝產(chǎn)物、蟲體死亡的分解物和棘球蚴液的滲出可引起中毒和過敏反應(yīng)，有時(shí)伴有胃腸功能紊亂。如果大量囊液溢出進(jìn)入血循環(huán)，�？沙霈F(xiàn)嚴(yán)重的過敏性休克，甚至突然死亡。
病理變化
六鉤蚴侵入組織后，可引起周圍組織單核細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，在這一階段宿主的非特異性反應(yīng)處于支配地位，可破壞消滅大部分六鉤蚴，僅少數(shù)存活發(fā)育成棘球蚴。棘球蚴為圓型或不規(guī)則形單房囊狀體，直徑從1cm至兒頭大，最大者可達(dá)50cm。囊壁分內(nèi)、外兩層。內(nèi)層為生發(fā)層，由單層或多層生發(fā)細(xì)胞構(gòu)成，具有芽生繁殖能力，向囊內(nèi)壁形成無數(shù)小突起，后變成生發(fā)囊。生發(fā)囊脫落發(fā)育為子囊，其內(nèi)壁又可生出原頭蚴。子囊與母囊結(jié)構(gòu)相同，可多達(dá)數(shù)百個，子囊還可再形成生發(fā)囊或?qū)O囊。囊壁外層為角皮層，呈白色半透明粉皮狀，厚約3～4mm鏡下為紅染呈平行排列的板層狀結(jié)構(gòu)（圖16-13)。棘球蚴囊內(nèi)含無色或微黃色液體，液量由數(shù)十到數(shù)千毫升。懸浮在囊液中的原頭蚴、生發(fā)囊、子囊、孫囊統(tǒng)稱為棘球蚴砂。棘球蚴可發(fā)生退化、鈣化或死亡。在棘球蚴囊壁之外還有宿主組織反應(yīng)形成的纖維包膜，稱為外囊。棘球蚴是在外囊保護(hù)下而得以在宿主體內(nèi)寄生。
主要器官病變及臨床病理聯(lián)系
1．肝棘球蚴囊腫 肝棘球蚴囊腫多位于肝右葉，近肝表面。囊腫多為單個，偶有多達(dá)10余個者。肝臟可因巨大棘球蚴囊腫而腫大。主要病理變化是因囊腫對局部肝組織的壓迫，導(dǎo)致肝細(xì)胞萎縮、變性或壞死，其外纖維組織增生形成外囊。巨大囊腫可使橫膈抬高，活動受限，甚至出現(xiàn)呼吸困難。壓迫膽總管可引起阻塞性黃疸。囊腫退化后，肝臟隨之逐漸變小。
主要并發(fā)癥是繼發(fā)感染、囊腫破裂、過敏性休克、繼發(fā)性棘球蚴病和門靜脈高壓。細(xì)菌感染多從膽道侵入，或因外傷、穿刺引起，臨床癥狀及病變酷似肝膿腫。囊腫破裂是常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，常因外傷或穿刺引起。囊液破入腹腔后可致過敏性休克，還可造成腹腔內(nèi)繼發(fā)性棘球蚴病。因囊液內(nèi)的原頭蚴可播散種植，因此本病絕對禁忌穿刺。
2．肺棘球蚴囊腫 可因六鉤蚴通過肝臟經(jīng)右心到肺，也可因鄰近器官囊腫直接破人肺臟所致。囊腫多位于右肺，下葉較上葉多見。囊腫通常為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)。由于肺組織疏松和血液循環(huán)豐富及受胸腔負(fù)壓吸引等影響，肺棘球蚴囊腫生長很快，壓迫周圍肺組織及支氣管，引起肺萎陷和纖維化，患者出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難。囊腫可破入支氣管，患者可突然咳出大量清水樣囊液或粉皮樣內(nèi)囊碎片和子囊，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性嗆咳，可伴有過敏反應(yīng)，甚至休克。囊液量大時(shí)可引起窒息。
此外，棘球蚴還可見于腦、骨、眼、泌尿生殖系統(tǒng)等，引起相應(yīng)的病變。
二、泡狀棘球蚴病
病因及發(fā)病機(jī)制
本病較少見。泡狀棘球絳蟲的成蟲主要寄生于狐、狼等野生食肉動物，其次為狗、貓等。中間宿主主要是鼠類。人受感染系食用狐、狗等排出的蟲卵污染的食物或水所致，但人并非適宜中間宿主。在肝臟，六鉤蚴先有囊泡出現(xiàn)，以后在囊腔周圍形成生發(fā)層和無細(xì)胞的角質(zhì)層，生發(fā)層通過外生性出芽方式發(fā)育成泡球蚴。泡球蚴由許多小囊泡組成，形似一串葡萄或肺泡樣組織。原頭蚴數(shù)目數(shù)少。
病理變化
泡狀棘球蚴主要寄生在肝臟，其病變及后果均較細(xì)粒棘球蚴病為重。肝臟的泡球蚴通常累及右葉，也可同時(shí)累及兩葉。病變可分為巨塊型、結(jié)節(jié)型和混合型。肉眼觀，表面可見質(zhì)地堅(jiān)硬的隆起腫塊，切面囊泡常呈灰白色，由無數(shù)小囊泡組成而呈蜂窩狀或海綿狀。囊泡內(nèi)容物為豆腐渣樣蚴體碎屑及小泡。若發(fā)生壞死、溶解則為黃色粘稠的液體。如繼發(fā)細(xì)菌感染，可似膿腫。囊泡外周無纖維包膜，故與周圍組織分界不清。外生性子囊可像癌組織樣向周圍組織或器官浸潤擴(kuò)散，并可侵入血管或淋巴管，播散到腦、肺、心、腎等處。鏡下，肝組織中散在大小不等的泡球蚴小囊泡，一般僅見角皮層，偶可見單細(xì)胞性生發(fā)層，很少見到原頭蚴（圖16-14)。病灶內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，動物實(shí)驗(yàn)可出現(xiàn)肉芽腫和纖維組織增生。囊泡間及周圍肝細(xì)胞因機(jī)械性壓迫或過敏反應(yīng)而引起萎縮、變性、淤膽或凝固性壞死、纖維組織增生等，最后可導(dǎo)致肝硬化。
臨床病理聯(lián)系
臨床上患者可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝功能損害。晚期病人肝臟明顯腫大，觸診肝臟結(jié)節(jié)堅(jiān)硬如石塊。有時(shí)肉眼上易誤診為肝癌。若泡球蚴轉(zhuǎn)移至肺、腦等部位，可引起相應(yīng)的呼吸道和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如咯血、氣胸、癲癇www.med126.com和偏癱等。如病灶侵及膽道、門脈，或晚期出現(xiàn)肝硬化，可出現(xiàn)黃疸、門靜脈高壓、肝功能衰竭等表現(xiàn)。
易混概念
1．阿米巴腫、阿米巴膿腫與膿腫
①阿米巴腫是腸阿米巴病的慢性期病變，由于腸壁肉芽組織增生過多而形成局限性包塊，多見于盲腸。②阿米巴膿腫由阿米巴滋養(yǎng)體溶解組織引發(fā)液化性壞死而形成，膿腫中含有液化性壞死物和陳舊性血液，炎癥反應(yīng)不明顯，為假性膿腫，常見于肝臟，也見于肺和腦。③膿腫是化膿性炎癥呈限局性分布并伴有膿腔形成者，主要由金黃色葡萄球菌引起。
2．嗜酸性膿腫與膿腫
血吸蟲病時(shí)，在蟲卵或蟲體周圍出現(xiàn)大量變性、壞死的嗜酸性粒細(xì)胞聚集，因其病變類似膿腫，故稱為嗜酸性膿腫，為假性膿腫。
3．干線型肝硬化與肝硬化、肝纖維化
①干線型肝硬化由血吸蟲病所致，肝臟變硬、變小，肝表面不平，嚴(yán)重者可形成粗大突起的結(jié)節(jié)。切面上，增生的結(jié)締組織沿門靜脈分支呈樹枝狀分布。②肝硬化是指由于反復(fù)交替發(fā)生的彌漫性肝細(xì)胞壞死、纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生而導(dǎo)致的肝臟結(jié)構(gòu)改建，肝臟變形和變硬。③肝纖維化在形態(tài)上僅表現(xiàn)為肝彌漫性纖維結(jié)締組織增生，而無肝小葉結(jié)構(gòu)改建和肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)形成。
4．象皮腫與水腫
①象皮腫為絲蟲病的晚期病變，由于淋巴回流受阻，淋巴管曲張、破裂，淋巴液外溢并長期滯留于皮下組織中，致使皮膚和皮下纖維組織增生，皮皺加深，皮膚增厚變硬粗糙，并可有棘刺和疣狀突起，外觀似大象皮膚。②水腫為組織間隙內(nèi)的體液異常增加，壓之凹陷，水腫液的水分來自血液。
5．棘球蚴與泡球蚴
棘球蚴泛指棘球?qū)俳{蟲的幼蟲，狹義上講棘球蚴是指細(xì)粒棘球絳蟲的幼蟲；泡球蚴是指泡狀棘球絳蟲的幼蟲，又稱泡狀棘球蚴。
Summary
Amoebiasis
Amoebiasis is a disease of the large intestine resulting frominfection with the protozoan Entamoeba histolytica. Amoebiasis mostfrequently involves the cecum and ascending colon, followed in order by thesigmoid and rectum. Amoebae invade the crypts of the colonic glands, burrowthrough the tunica propria, and are halted by the muscularis mucosae, there theamoebae fan out laterally to create a flask-shaped ulcer with a narrow neck andbroad base. The earliest amoebiclesions show neutrophilic infiltrates in the mucosa, which later develop intoulcers that contain few host inflammatory cells and areas of extensiveliquefactive necrosis. In about 40%of patients with amoebic dysentery, parasites penetrate portal vessels andembolize to the liver to produce solitary, or less often multiple, discreteabscesses, some exceeding 10 cm in diameter.
Schistosomiasis
Schistosomiasis occurs most commonly with infection of Schistosoma japonicumin China.Humans may become infected while wading or bathing in water contaminated withthe cercaria of the fluke. The center of the granuloma is the eggs, whichcontain miracidium. The granulomasare composed of macrophages, lymphocytes, neutrophils and eosinophils; thelast-mentioned are distinctive for helminth infections. The surface of theliver is bumpy, whereas cut surfaces reveal granulomas and a widespread fibrousportal enlargement without distortion of the intervening parenchyma by regenerativenodules. Because these fibroustriads resemble the stem of a clay pipe, the lesion is named “pipe-like liver cirrhosis”.
Clonorchiasis sinensis is a infection with Clonorchissinensis. In the bile ducts the adults induce an inflammatory reaction,epithelial hyperplasia, metaplasia of the bile duct epithelium and sometimeseventually adenocarcinoma (cholangiocarcinoma). Inflammation round the ducts,fibrosis and dead worms cause biliary obstruction and duct dilatation. Consequencesof these changes are bacterial cholangitis and intrahepatic biliary stoneformation. Fibrous changes mayocclude portal venous radicles. Inheavily infected cases a type of secondary biliary cirrhosis and portalhypertension may develop.
Filariasis is transmitted by mosquitoes and is caused by twonematode parasites, Wuchereria bancrofti and Brugia malayi. The parasite induces a granulomatousinflammation with associated fibrosis, leading to lymphatic obstruction. Chronic filariasis is characterized bypersistent lymphedema of the scrotum, penis, vulva, leg, or arm. Frequently, there is hydrocele and lymphnode enlargement. In severe andlong-lasting infections, chylous weeping of the enlarged scrotum may ensue, ora chronically swollen leg may develop tough subcutaneous fibrosis andepithelial hyperkeratosis, termed elephantiasis.
Echinococcosis
Echinococcosis is caused by ingestion of tapeworm eggs.Unilocular cysts caused by Echinococcus granulosus are most common. Multilocular cysts caused byEchinococcus multilocularis are less common. About two thirds of human E.granulosus cysts are found in the liver, 5% to 15% in the lungs. The cysts begin at microscopic levelsand progressively increase in size, so that they may have achieved dimensionsmore than 10 cm in diameter. Enclosing anopalescent fluid is an inner, uncleated, germinative layerand an outer, opaque, non-nucleated layer. The outer non-nucleated layer is distinctive and has innumerabledelicate laminations as though made up of many layers of gelatin. When these cysts have been present forabout 6 months, daughter cysts develop within them. These appear first as minute projectionsof the germinative layer that develop central vesicles and thus form tiny broodcapsules. Scolices of the wormdevelop on the inner aspects of these brood capsules and separate from thegerminative layer to produce a fine, sandlike sediment within the hydatidfluid.
復(fù)習(xí)思考題
1． 簡述阿米巴病“燒瓶樣潰瘍”的形成過程及形態(tài)特點(diǎn)。
2． 簡述血吸蟲病蟲卵肉芽腫的病理特點(diǎn)。
3． 為何稱血吸蟲性肝纖維化為干線型肝硬化？試述其形成過程。
4． 哪些疾病可出現(xiàn)肉芽腫性病變？各有何病理特點(diǎn)？
5． 哪些疾病可引起腸道潰瘍形成？各有何病理特點(diǎn)？
6． 患者肝區(qū)出現(xiàn)囊性占位性病變，應(yīng)考慮哪些寄生蟲病？并說明其病變特點(diǎn)。
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（南京醫(yī)科大學(xué) 馮振卿)
