癥狀和體征
在發(fā)生破裂之前，動(dòng)脈瘤可以不引起任何癥狀，但預(yù)警性滲漏出血往往伴有輕微頭痛。突發(fā)的劇烈的頭痛，如果CT或MRI以及腦脊液檢查都正常，一般并不繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血；更常見的是發(fā)生緊張型頭痛或偏頭痛。不過，對任何新發(fā)病的頭痛，或原有頭痛但頭痛性質(zhì)發(fā)生變化的病例，必須作進(jìn)一步檢查以排除動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血或正在擴(kuò)大的動(dòng)脈瘤。有少數(shù)動(dòng)脈瘤可以通過對鄰近結(jié)構(gòu)的壓迫而產(chǎn)生癥狀。外眼肌癱瘓，復(fù)視，斜視以及面部疼痛提示第3，4，5，6顱神經(jīng)的受壓。視力喪失和雙顳側(cè)視野缺損提示視交叉受壓。壓迫視束可引起雙側(cè)不一致的同向偏盲。
一旦動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，通常出現(xiàn)急性劇烈的頭痛。病人可能以頭痛為唯一的發(fā)病癥狀，或者可能表現(xiàn)出程度不定的神經(jīng)障礙，或者出現(xiàn)意識(shí)的變化。血液混入腦脊液后對腦膜產(chǎn)生刺激，促使顱壓增高，引起頭痛，嘔吐，頭暈以及脈搏與呼吸頻率的改變。偶爾出現(xiàn)抽搐發(fā)作。發(fā)病初期通常并無頸項(xiàng)強(qiáng)直，除非有小腦扁桃體疝入枕骨大孔的情況。但在24小時(shí)之內(nèi)，可出現(xiàn)中度至重度的頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig征和雙側(cè)巴賓斯基征。在開始的5～10天內(nèi)體溫可有升高；病人常繼續(xù)有頭痛與精神錯(cuò)亂。由于出血也可能進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，或伴發(fā)血管痙攣與缺血，在25%左右病例中可出現(xiàn)局灶性體征(一般包括偏癱)。在動(dòng)脈瘤未經(jīng)外科治療的病例中再出血相當(dāng)常見。
診斷
CT往往能提供診斷依據(jù)，不必進(jìn)行腰穿。但如果出血并不廣泛，在CT片上可能看不到蛛網(wǎng)膜下腔出積血，診斷還得依靠腰穿，可發(fā)現(xiàn)腦脊液呈血性并且壓力增高。出血后6小時(shí)或更久，離心后的腦脊液其上清液呈現(xiàn)黃色癥。除非發(fā)生再出血，一般腦脊液會(huì)逐漸變澄清；而且除非發(fā)生腦積水，腦脊液壓力通常在3周左右恢復(fù)正常。
急性蛛網(wǎng)膜下腔出血偶爾可擬似心肌梗死，因?yàn)榭砂榘l(fā)暈厥和心電圖上的異常。蛛網(wǎng)膜下腔出血必須與腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血(蛛網(wǎng)膜下腔出血�？砂榘l(fā)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血)，動(dòng)靜脈畸形出血，腦挫裂傷，硬膜下血腫以及有時(shí)腦腫瘤出血相鑒別。除CT外，往往需要腦動(dòng)脈造影檢查來協(xié)助鑒別診斷。在首次動(dòng)脈瘤破裂出血后，應(yīng)爭取在許可范圍內(nèi)盡早作動(dòng)脈造影檢查。應(yīng)作全腦血管造影以顯示所有4支主要的腦動(dòng)脈，因?yàn)橛袝r(shí)候存在多發(fā)的腦動(dòng)脈瘤。
預(yù)后和治療
動(dòng)脈瘤首次破裂出血的病死率約為35%；在再次出血后數(shù)周內(nèi)又有15%病例死亡。若在首次出血后6個(gè)月未發(fā)生再出血，則在以后發(fā)生第二次出血的機(jī)會(huì)是每年3%左右。一般說來，腦動(dòng)脈瘤破裂出血預(yù)后比較嚴(yán)重，動(dòng)靜脈畸形出血預(yù)后較好，而預(yù)后最好的是經(jīng)過全腦血管造影未發(fā)現(xiàn)病變的病例，很可能出血源比較小，有可能已自行愈合。
對一些基礎(chǔ)的疾病，如血管疾病，血液病，心臟疾病以及梅毒，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。應(yīng)避免體力操勞；必須臥床休息。應(yīng)維持體液平衡與營養(yǎng)，必要時(shí)通過腸外途徑。如有煩躁不安，可給予苯二氮類藥物，不過要注意煩躁不安配合血壓上升可能是由于顱壓增高所引起。劇烈的頭痛可能需要注射麻醉性鎮(zhèn)痛劑使之緩解。便秘易引起病人大便時(shí)用力，應(yīng)采取預(yù)防措施。禁用抗凝血?jiǎng)┡c抗血小板藥物。
反應(yīng)性血管痙攣可引起缺血性障礙，及早應(yīng)用鈣通道阻滯劑尼莫地平60mg口服，每4小時(shí)1次(在血壓維持穩(wěn)定的情況下)連用21天，有可能減輕血管痙攣。
通過腰穿釋放腦脊液來降低顱內(nèi)壓已很少有應(yīng)用，因?yàn)樾Ч虝�。如出現(xiàn)急性腦積水的臨床體征，應(yīng)迅速考慮作腦室引流(包括腦室體循環(huán)分流手術(shù))。∈-氨基己酸與相關(guān)制劑并不能降低總的死亡率，因?yàn)樗鼈兊膽?yīng)用帶來血管痙攣(缺血)發(fā)生率的增高。
手術(shù)結(jié)扎或封閉動(dòng)脈瘤可降低再出血致死的危險(xiǎn)性。應(yīng)用銀夾作動(dòng)脈瘤鉗夾是值得推薦的手術(shù)治療方法，但偶爾也可應(yīng)用其他手術(shù)方法，例如結(jié)扎近端的頸動(dòng)脈，誘發(fā)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，或用塑料，紗布或肌肉覆蓋包裹動(dòng)脈瘤囊。如病人處于木僵或昏迷狀態(tài)，則手術(shù)治療的死亡率很高，除非意識(shí)障礙是由于可以清除的血腫或急性腦積水所造成。對神經(jīng)損害較輕的病例，現(xiàn)在大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生主張?jiān)诎l(fā)病后72小時(shí)內(nèi)施行手術(shù)，雖然對最佳時(shí)機(jī)的選擇各家意見尚不統(tǒng)一。早期手術(shù)可使再出血的危險(xiǎn)性降低至最低限度，也可減少術(shù)后血管痙攣伴發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)，以及繼發(fā)的全身性并發(fā)癥的危險(xiǎn)。延遲10天或更久再進(jìn)行手術(shù)可降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，但再出血的發(fā)生率升高，總的病例死亡率也增高。
即使通過手術(shù)治療，許多病人都有神經(jīng)障礙后遺癥。少數(shù)病例在蛛網(wǎng)膜下腔出血后出現(xiàn)的反應(yīng)遲鈍，精神錯(cuò)亂以及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的延遲，可以持續(xù)好多星期，這是由于繼發(fā)的交通性腦積水。如這種情況持久不見好轉(zhuǎn)，有時(shí)須進(jìn)行腦室分流手術(shù)。
