結(jié)核性腦膜炎

　　三、診斷與鑒別診斷

　　小兒結(jié)核性腦膜炎的早期診斷是早期、合理治療的前提，據(jù)國內(nèi)最近報導(dǎo)，本病早期診治者無一例死亡，中期脊治者4.8～24%死亡，晚期診治者則有40.6 ～72.4%死亡，因此，診斷、治療的及時合理與否，是影響本病予后的關(guān)鍵。

　　（一)診斷依據(jù)

　　1.病史和臨床表現(xiàn) 早期診斷主要依靠詳細(xì)的詢問病史，周密的臨床觀察，以及對本病的高度警惕。凡原發(fā)型肺結(jié)核或粟型結(jié)核的患兒，出現(xiàn)不明顯原因癥狀，特別是在麻疹、百日咳后出現(xiàn)發(fā)熱嘔吐者即應(yīng)考慮本病的可能性。其它如小兒出現(xiàn)不明顯原因的嘔吐、性情改變、頭痛、頸部抵抗，持續(xù)發(fā)熱經(jīng)一般抗感染無效者，應(yīng)問清有無結(jié)核接觸史及既往結(jié)核病史，如疑為結(jié)核性腦膜炎者，應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查。

　　2.X線檢查 結(jié)腦患兒肺部有結(jié)核病變者約為42 ～92%，其中屬于粟粒型肺結(jié)核者占44%左右。因此，凡疑診本病時，均應(yīng)進(jìn)行胸部X線攝片，如能發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核、尤其是粟粒型肺結(jié)核時，有助于診斷；但胸片正常者，不能否定結(jié)腦。

　　3.腦脊液檢查

　�。�1)常規(guī)檢查 結(jié)核性腦膜炎時，腦脊液壓力增高，外觀清亮或毛玻璃樣或微顯混濁，細(xì)胞數(shù)一般為0.05 ～0.5×10⁹/L，（50～500/mm³)，急性進(jìn)展期或結(jié)核瘤破潰時可顯著增高，甚至可超過1×10⁹／L，疾病早期細(xì)胞數(shù)可能在0.05×10⁹／L以下甚至正常。細(xì)胞分類以單核細(xì)胞為主，可占70～80％，少數(shù)病例早期中性粒細(xì)胞可超過50％，球蛋白試驗陽性，蛋白定量增加，多在0.4g／L以上，一般為1～3g／L，如超過3g／L應(yīng)考慮珠網(wǎng)膜粘連，甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常，以后逐漸減少，常在1.65mmol／L以下（30mm／dl)。腦脊液糖含量是血糖的60～70％，在測定腦脊液糖的同時應(yīng)測血糖，以便比較。氯化物含量常低于102.6mmol／L（600mg/dl)甚至＜85.5mmol／L（500mg/dl)。糖與氯 化物同時降低為結(jié)核性腦膜炎的典型改變。腦膜液置于直立的小試管中12～24小時后，可有紗幕樣薄膜形成，用此薄膜或腦脊液沉淀經(jīng)抗酸染色或采用直接熒光抗體法可找到結(jié)核桿菌。腦脊液結(jié)核桿菌培養(yǎng)或豚鼠接種，有助于最后確診，但須時較久，對早期診斷的意義不大。對培養(yǎng)陽性者，應(yīng)作藥物試驗，以供調(diào)整化療時參考。

　�。�2)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗可采用³H－TdR參入法測定腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，結(jié)核性腦膜炎時，在PPD剌激下，腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯升高，具有早期論斷價值。

　�。�3)免疫球蛋白測定腦脊液免疫球蛋白測定，對腦膜炎鑒別診斷有一定意義。結(jié)腦時腦脊液中以IgG增高為主，化腦時IgG及IgM增高，病毒腦IgG輕度增高．IgM不增高。

　　（4)乳酸鹽及乳酸脫氫酶測定．溶菌酶指數(shù)測定以及腦脊液抗結(jié)核抗體檢查．腦脊液PCR法查結(jié)核抗原等。均有助于鑒別論斷。

　　4.其它檢查

　�。�1)結(jié)核菌素試驗陽性對診斷有幫助，但陰性結(jié)果亦不能排除本病。

　�。�2)眼底檢查在脈絡(luò)膜上發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)．腦脊液有改變者可以肯定論斷。

　�。�3)外周血象可見白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高．輕度貧血。血壓增快，但也有正常者。

　�。ǘ�)鑒別論斷

　　結(jié)核性腦膜炎須與下列疾病鑒別。

　　1.化膿性腦膜炎 年齡較大兒可因腦實質(zhì)下結(jié)核病灶破潰．大量結(jié)核菌突然進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而急性起病，或嬰幼兒急性血行播散繼發(fā)結(jié)腦，均可出現(xiàn)腦脊液細(xì)胞明顯增高、中性粒細(xì)胞百分比增高，易誤診為化膿性腦膜炎。但化膿性腦膜起病更急，病變主要在顱頂部故少見顱神經(jīng)損害，治療后腦脊液乳酸含量很快恢復(fù)正常等可資鑒別。但未經(jīng)徹底治療的化膿性腦膜炎，其腦脊液改變與結(jié)腦不易鑒別，應(yīng)結(jié)合病史綜合分析。

　　2.病毒性腦膜腦炎 腦脊液細(xì)胞輕一中度升高、以單核細(xì)胞為主、蛋白升高等須與結(jié)腦相鑒別。但病毒性腦膜病炎急性起病、腦膜剌激征出現(xiàn)早，可合并有呼吸道及消化道癥狀。腦脊液糖與氯化物多為正常，乳酸含量均低于300mg/L。

　　3.新型隱球菌腦膜炎二者臨床表現(xiàn)及腦脊液常規(guī)生化改變極為相似，但新型隱球菌腦膜炎起病更為緩慢，腦壓增高顯著、頭痛劇烈，可有視力障礙，而顱神經(jīng)一般不受侵害，癥狀可暫行緩解。腦脊液涂片墨汁染色找到隱球菌孢子，或沙氏培養(yǎng)生長新型隱球菌即可確診。

　　結(jié)核性腦膜炎與化膿、病毒性腦膜腦炎、新型隱球菌腦膜炎等疾病的鑒別要點見表8-5。

表8-5　常見腦膜炎的鑒別

　　*乘以0.01即換算成法定單位（g/l)

　　 △糖乘以0.055氯化物乘以0.171即換算成法定單位（mmol/L)

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