三、肺癌診斷與鑒別診斷
臨床表現(xiàn)：肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵及鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移等情況有密切關(guān)系。癌腫在較大的支氣管內(nèi)生長(zhǎng)，常出現(xiàn)刺激性咳嗽。癌腫增大影響支氣管引流，繼發(fā)肺部感染時(shí)可以有膿痰。另一個(gè)常見的癥狀是血痰，通常為痰中帶血點(diǎn)、血絲或間斷少量咯血；有些病人即使出現(xiàn)一兩次血痰對(duì)診斷也具有重要參考價(jià)值。有的病人由于腫瘤造成較大支氣管阻塞，可以出現(xiàn)胸悶、氣短、發(fā)熱和胸痛等癥狀。
晚期肺癌壓迫鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可以產(chǎn)生：①壓迫或侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹。②壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，引起聲帶麻痹聲音嘶啞。③壓迫上腔靜脈引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張、皮下組織水腫、上肢靜脈壓升高。④侵犯胸膜，可以引起胸腔積液，多為血性。⑤癌腫侵入縱隔，壓迫食管，可引起吞咽困難。⑥上葉頂部肺癌，亦稱Pancoast腫瘤或肺上溝瘤，可以侵入和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第一肋骨、鎖骨上動(dòng)脈和靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生胸痛、頸靜脈或上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征。
少數(shù)肺癌，由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀：如骨關(guān)節(jié)綜合征（杵狀指、關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等)、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等肺外癥狀。這些癥狀在切除肺癌后可能消失。
診斷：早期診斷具有重要意義。對(duì)40歲以上人員定期進(jìn)行胸部X線普查；對(duì)中年人久咳不愈或出現(xiàn)血痰或X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部塊影者，應(yīng)考慮肺癌的可能，進(jìn)一步作周密檢查。
診斷肺癌的主要方法
1.X線檢查：是診斷肺癌的主要手段。中心型肺癌的X線表現(xiàn)，在早期可以無異常征象。當(dāng)癌腫阻塞支氣管，遠(yuǎn)端肺組織發(fā)生感染，受累的肺段或肺葉出現(xiàn)肺炎征象。支氣管管腔被癌腫完全阻塞后，可以產(chǎn)生相應(yīng)的肺葉或一側(cè)全肺不張。
在斷層X線片上可顯示突入支氣管腔內(nèi)的腫塊陰影、管壁不規(guī)則、增厚或管腔狹窄、阻塞。腫瘤侵犯鄰近肺組織和轉(zhuǎn)移到肺門縱隔淋巴結(jié)時(shí)，可見肺門區(qū)腫塊，或縱隔陰影增寬，輪廓呈波浪形，腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊緣不整齊，有時(shí)呈分葉狀�？v隔淋巴結(jié)壓迫膈神經(jīng)時(shí)，可見膈肌抬高，透視可見膈肌矛盾運(yùn)動(dòng)。氣管隆凸下腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可使氣管分叉角增大，相鄰的食管前壁也可受壓。晚期病例還可看到胸膜積液或肋骨破壞。
周圍型肺癌最常見的X線表現(xiàn)，為肺野周圍孤立性園形或橢園形塊影，直徑從1～2cm到5～6cm或更大。塊影輪廓不規(guī)則，常呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙，常發(fā)出細(xì)短的毛刺。少數(shù)病例在塊影內(nèi)偶見鈣化點(diǎn)。周圍肺癌長(zhǎng)大阻塞支氣管管腔，可出現(xiàn)節(jié)段性肺炎或肺不張。癌腫中心部分壞死液化，可見厚壁偏心性空洞，內(nèi)壁凹凸不平，很少有明顯的液平面。
結(jié)節(jié)型細(xì)支氣管肺癌的X線表現(xiàn)，為輪廓清楚的孤立球形陰影；彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌X線表現(xiàn)為浸潤(rùn)性病變，輪廓模糊，從小片到一個(gè)肺段或整個(gè)肺葉，類似肺炎。
電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT)可顯示薄層斷面圖象避免病變與正常肺組織重迭，密度分辨率高，可發(fā)現(xiàn)一般X線檢查隱藏區(qū)（如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、縱隔等處)的早期肺癌，對(duì)明確有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很有價(jià)值，并有助于制定治療方案。
磁共振（MRI)：又稱核磁共振，其優(yōu)點(diǎn)是容易區(qū)別縱隔，肺門血管與腫塊及淋巴結(jié)，且多面成象，能更好確定腫瘤范圍及血管受累情況，對(duì)比分辨率好。但對(duì)于肺部由于含氣高，效果不如CT，且價(jià)格昂貴，應(yīng)用還不廣泛。
2.痰細(xì)胞學(xué)檢查：肺癌表面脫落的癌細(xì)胞可隨痰咯出，痰細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞可明確診斷，準(zhǔn)確率可達(dá)80%以上。特別是伴有血痰的病例，痰中找到癌細(xì)胞的機(jī)會(huì)更多，應(yīng)連續(xù)數(shù)口重復(fù)送痰檢查。
3.支氣管鏡檢查：對(duì)中心型肺癌可在支氣管腔內(nèi)直接看到腫瘤，并可采取小塊組織作病理切片檢查，亦可經(jīng)支氣管刷取腫瘤表面組織或吸取支氣管內(nèi)分泌物進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。
4.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查：對(duì)于周圍型肺癌獲取組織學(xué)診斷的陽性率可達(dá)90%以上，方法簡(jiǎn)單。但極少數(shù)可能產(chǎn)生氣胸，胸膜腔感染或出血、癌細(xì)胞沿針道播散等并發(fā)癥。
5.胸水檢查：抽取胸水離心處理后，取其沉淀作涂片檢查找癌細(xì)胞。
6.縱隔鏡檢查：可直接觀察氣管前隆凸下及兩側(cè)支氣管區(qū)淋巴結(jié)情況，并可采取活組織作病理切片檢查，明確肺癌是否已轉(zhuǎn)移到肺門和縱隔淋巴結(jié)。陽性者，說明病變范圍廣，不宜手術(shù)治療，中心型肺癌陽性率較高。
7.胸腔鏡檢查：經(jīng)胸壁作小切口插入胸腔鏡或纖維支氣管鏡直接觀察病變范圍或取活組織作病理切片檢查。
8.放射性核素肺掃描檢查：肺癌及其轉(zhuǎn)移灶與67鎵、197汞氯化物等放射性核素有親和力。靜脈注射后，在癌變部位呈現(xiàn)放射性核素深濃集影像，陽性率可達(dá)90%左右。但肺炎和其他一些非癌病變也可呈現(xiàn)陽性現(xiàn)象，因此必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他資料綜合分析。
9.轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查：晚期肺癌病例已有鎖骨上、頸部、腋下等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)者可切取病灶組織病理切片檢查，或穿刺抽取組織作涂片檢查，以明確診斷。
10.開胸探查：經(jīng)各種方法檢查，仍未能明確病變的性質(zhì)，而肺癌可能性又不能排除時(shí)，如病人全身情況允許，應(yīng)作開胸探查。術(shù)中根據(jù)病變作活檢或相應(yīng)治療，以免延誤病情。
