（三)消除心律失�！⌒穆墒СＪ且鸩∏榧又丶八劳龅闹匾颉Ｌ貏e要警惕室性早搏演變?yōu)槭倚孕膭?dòng)過速或心室顫動(dòng)的可能。出現(xiàn)下列情況：①一分鐘內(nèi)室性早搏達(dá)5次以上，②三個(gè)或更多室早成短陣室速音，③多源性室早，④發(fā)生于舒張?jiān)缙谥丿B于前面T波頂峰之前者，均應(yīng)及時(shí)治療。
1．起病后立即肌肉注射利多卡因（5％溶液)200－250mg，每8小時(shí)一次，持續(xù)3日預(yù)防室性心律失常。
2．室性早搏或室性心動(dòng)過速 應(yīng)立即用利多卡因50－100mg靜脈滴注，每5－15分鐘重復(fù)一次，至早搏消失或總量已達(dá)300mg，繼以每分鐘1－3mg的速度靜脈滴注維持（利多卡因100mg加入5％葡萄糖液100ml，每分鐘靜注1－3ml)情況穩(wěn)定后可改用口服慢性心律，或胺碘酮。療效不佳者可改用普魯卡因酰胺靜脈滴注。室性心動(dòng)過速可采用同步直流電復(fù)律，發(fā)生室顫時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行同步直流電除顫。
3．室上性快速心律失�！〗趦�(nèi)未用過洋地黃者可用西地蘭0.2～0.4mg加5％葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注，或用異搏定、心律平治療，無效時(shí)用同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)�；蛴萌斯ば呐K起搏器作快速抑制。
4．緩慢性心律失常嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯，心室率低于每分鐘50次可用阿托品0.3～0.6mg或654－210mg，每日3次口服，Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯有阿一斯綜合征患者，應(yīng)作右心室心內(nèi)膜臨時(shí)起搏治療。
�。ㄋ�)治療心力衰竭 嚴(yán)格休息、鎮(zhèn)痛或吸氧外，可先用利尿劑，常有效而安全。出現(xiàn)急性肺水腫者其治療方法見心功能不全節(jié)，可選用血管擴(kuò)張劑硝普鈉或酚妥拉明減輕心臟后負(fù)荷，對(duì)伴有高血壓者尤為適用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑巰甲丙脯酸（開搏通)與消心痛合用可有效控制心衰癥狀和改善預(yù)后，洋地黃類藥物對(duì)有明顯心力衰竭者雖可應(yīng)用，但因急性心肌梗塞時(shí)，由于常有血氧過低、酸中毒、局部心肌缺血易發(fā)生室性心律失常，尤其發(fā)病早期心肌充血，水腫、順應(yīng)性減低，使用洋地黃療效不滿意，因此在發(fā)病的1－2日內(nèi)，應(yīng)盡量延緩使用洋地黃，右心室梗塞病人應(yīng)慎用利尿劑。
三、挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍 減少心肌需氧，增加心肌供氧，盡早使堵塞血管再通，促進(jìn)缺血再灌注。
�。ㄒ�)溶血栓治療 應(yīng)用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。鏈激酶在應(yīng)用前先作試驗(yàn)（1000Iu)，如無過敏反應(yīng)則可用鏈激酶50－150萬u加入5％葡萄糖液100ml中靜脈點(diǎn)滴，1小時(shí)內(nèi)滴完。冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥可用鏈激酶1次注射10，000－30，000單位，隨后用2000－4000Iu/min持續(xù)點(diǎn)滴60分鐘，為防止鏈激酶的發(fā)熱等過敏反應(yīng)，用藥前半小時(shí)可先給予異丙嗪25mg肌注或同時(shí)給予地塞米松2、5-5mg靜脈點(diǎn)滴。尿激酶可用50-100萬單位加入葡萄糖生理鹽水中靜脈滴入，30－60分鐘滴完。冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥，首劑4萬單位，繼之0.6-2.4萬單位／分速度輸入，每15分鐘對(duì)梗塞相關(guān)血管造影一次，血管再通時(shí)劑量減半，再繼續(xù)30－60分鐘，總劑量達(dá)50萬單位左右。其他如組織型纖溶酶原激活劑（rtpa)，等亦應(yīng)用于臨床溶栓治療。本療法限用于急性心肌梗塞發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)，心電圖兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上有持續(xù)性ST段抬高＞2mm，不伴有異常Q波。有出血傾向，重癥高血壓，嚴(yán)重肝腎功能障礙者不宜應(yīng)用。
�。ǘ�)抗凝療法 廣泛的心肌梗塞或梗塞范圍在擴(kuò)大，可考慮應(yīng)用。如有出血傾向，嚴(yán)重肝腎功能不全，新近手術(shù)創(chuàng)口未愈，活動(dòng)性潰瘍病，應(yīng)禁用。用肝素50mg靜脈滴注每6小時(shí)一次，共2日，控制凝血時(shí)間（試管法)在20－30分鐘內(nèi)，與此同時(shí)口服雙香豆素首劑200mg，第2日100mg，以后每日25－75mg維持。也可用華法令首劑15－20mg，第2日5－10mg ，以后每日2.5-5mg維持。使凝血酶原時(shí)間為正常的兩倍（25－30秒)左右，療程至少4周。治療期中如發(fā)生出血應(yīng)立即中止抗凝治療，由肝素引起者用等量魚精蛋白靜脈滴注，雙香豆素類引起者用維生素K1靜脈注射，每次20mg 。
（三)β受體阻滯劑 急性心肌梗塞早期，尤其前壁心肌梗塞伴有交感神經(jīng)功能亢進(jìn)（心動(dòng)過速、高血壓)，而無心力衰竭，應(yīng)用心得安或美多心安可能減輕心臟負(fù)荷，改善心肌缺血的灌注，與溶栓治療同時(shí)給予，可減少再灌注損傷。
�。ㄋ�)鈣拮抗劑 異搏定、硝苯吡啶對(duì)預(yù)防或減少再灌注心律失常保護(hù)心肌有一定作用。
�。ㄎ�)葡萄糖－胰島素－鉀（極化液) 氯化鉀1.5g，普通胰島素8單位加入10％葡萄糖液500ml中，靜脈滴注。每日一次，7－14日為一療程，可促進(jìn)游離脂肪酸的脂化過程，并抑制脂肪分解，降低血中游離脂肪酸濃度，葡萄糖和氯化鉀分別提供能量和恢復(fù)心肌細(xì)胞膜的極化狀態(tài)有利于心肌細(xì)胞存活。
（六)冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA) 該法治療急性心肌梗塞，旨在應(yīng)用特制的球囊導(dǎo)管擴(kuò)張剛堵塞的血管使之再通，使缺血心肌獲得再灌注以挽救瀕死心肌。成功的病例，堵塞的冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)再通，胸痛消失，心電圖迅速改善。急性心肌梗塞患者若無溶栓的禁忌，應(yīng)首選溶栓治療，在溶栓失敗或溶栓后殘余高度狹窄有PTCA適應(yīng)證的患者，則可擇期進(jìn)行PTCA。對(duì)有溶栓禁忌或左室功能嚴(yán)重失調(diào)，出現(xiàn)低血壓、休克，可在主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏支持下爭取主動(dòng)脈－冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)。
�。ㄆ�)激素 急性心肌梗塞早期使用激素可能有保護(hù)心肌作用。因皮質(zhì)激素有穩(wěn)定溶酶體膜，減少溶酶體酶的釋出，減少心肌梗塞范圍。氫化考地松、地塞米松、甲基強(qiáng)地松龍必要時(shí)可選用。但皮質(zhì)激素有抑制炎癥細(xì)胞吞噬，干擾疤痕組織形成，因此在急性心肌梗塞愈合期不宜給予激素。
（八)其他治療 如維生素C3－4g，輔酶A50－100單位，細(xì)胞色素C30mg，維生素B650－100mg可加入5－10％葡萄糖液500ml緩慢靜脈滴注，每日一次，兩周為一療程。
四、并發(fā)癥的處理 嚴(yán)重的乳頭肌功能失調(diào)可考慮手術(shù)治療。心室膨脹瘤如影響心功能或引起心律失常，應(yīng)行手術(shù)切除心室膨脹瘤并作主動(dòng)脈－冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)，心臟破裂應(yīng)緊急進(jìn)行外科手術(shù)，心肌梗塞后綜合征可用皮質(zhì)激素、阿斯匹林或消炎痛等。
五、恢復(fù)期處理 可長期口服阿斯匹林100mg／日，潘生丁50mg，每日3次，有抗血小板聚集，預(yù)防再梗塞作用。廣譜血小板聚集抑制劑抵克力得（Ticlid)有減少血小板的粘附，抑制血小板聚集和釋放凝血因子等作用，可預(yù)防心肌梗塞后復(fù)發(fā)，劑量：250mg，每日1－2次，口服。病情穩(wěn)定并無癥狀，3－4月后，體力恢復(fù)，可酌情恢復(fù)部分輕工作，應(yīng)避免過重體力勞動(dòng)或情緒緊張。
預(yù)后
預(yù)后與梗塞范圍的大小，側(cè)支循環(huán)建立的情況及治療是否及時(shí)有關(guān)。在急性期第一周病死率最高，如并發(fā)心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比無合并癥者高2－3倍，恢復(fù)期病例亦可因心律失常而死亡。急性期住院病死率過去一般為30％左右，目前已降至10－15％。
