近年，隨著幽門螺桿菌（Hp)與消化性潰瘍（PU)、慢性胃炎（CG)的密切相關(guān)性為多數(shù)學(xué)者所確認以來，臨床上關(guān)于清除Hp提高PU治愈率、降低復(fù)發(fā)率的報告屢見報道，有的學(xué)者甚至提出了“無Hp，無潰瘍”的新觀點，根除Hp已成為目前PU治療的熱點研究課題之一。為進一步評價根除Hp和傳統(tǒng)制酸治療抑或是兩種方案合用的確切療效，我們于1989—12～1993—12，分別使用呋喃唑酮＋得樂沖劑＋雷尼替丁、呋喃唑酮＋得樂沖劑及單用雷尼替丁，對140例消化性潰瘍患者進行了單盲隨機分組治療觀察，并對其中部分病例進行了1a隨訪，結(jié)果報告如下。
1 對象和方法
1.1 對象
隨機選擇因上消化道癥狀而行內(nèi)鏡檢查證實為活動期消化性潰瘍患者140例，并經(jīng)Hp檢測證實均有Hp感染。其中十二指腸球部潰瘍（DU)80例，胃潰瘍（GU)46例，復(fù)合潰瘍（CU)14例。140例均伴有不同程度的慢性活動性胃炎，其中淺表性胃炎（CSG)98例，萎縮性胃炎（CAG)42例。合并有出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥及有心、肝、腎重要臟器疾患者未列入觀察對象。
1.2 方法
140例患者按就診次序隨機分為3組：呋喃唑酮＋得樂沖劑＋雷尼替丁組（F＋CBS＋R組)，呋喃唑酮＋得樂沖劑組（F＋CBS組)，雷尼替丁組（R組)。三組間的一般臨床資料有可比性見表1。
表1 臨床資料比較
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|
例數(shù) |
性 別 |
年齡(歲) |
病程(年) |
病 種 |
潰瘍面積(XS)(mm2) | |||
|
男 |
女 |
DU |
GU |
CU | |||||
|
F+CBS+R |
84 |
70 |
14 |
23～58 |
5.2±0.89 |
47 |
30 |
7 |
48.3±0.55 |
|
F+CBS |
36 |
30 |
6 |
20～61 |
6.0±1.45 |
22 |
10 |
4 |
47.05±2.24 |
|
R |
20 |
18 |
2 |
25～62 |
5.7±1.24 |
11 |
6 |
3 |
45.05±3.67 |
所用三種藥物的用量，用法及療程分別是：呋喃唑酮，第1周每次0.2g，每日3次，餐后服；第2周每次0.1，每日3次，療程2周。得樂沖劑（珠麗珠藥廠生產(chǎn))每次1包（110mg)，每日4次，分別于餐前及睡前用溫開水30ml溶解后服用，療程4周。雷尼替�。ㄉ穷^化學(xué)制藥廠生產(chǎn))每次150mg，每日2次，于晨起睡前服用，療程4周。全部病例均由專人負責(zé)觀察登記，每周記錄一次癥狀變化及藥物副作用。治療開始前一周內(nèi)常規(guī)做血、尿、糞常規(guī)，心電圖及肝腎功能等項檢查，4周療程結(jié)束后3d內(nèi)由同一醫(yī)生進行內(nèi)鏡復(fù)查，Hp檢測及血象、肝腎功能復(fù)查。Hp檢測包括快速尿素酶試驗，印片堿性復(fù)紅染色和組織切片W－S銀染色或Giemsa染色檢查，部分病例同時做Hp細菌培養(yǎng)和電鏡觀察，作為生物學(xué)鑒定。
所有病例在4周療程結(jié)束后，均繼續(xù)維持治療4周。得樂沖劑的維持量是每次110mg，每日2次；雷尼替丁是每晚服150mg。維持治療一律不用呋喃唑酮。維持治療結(jié)束后后停用一切藥物，對其中潰瘍愈合或部分愈合者分別在停藥后第3、6、12個月來門診隨診一次，若有復(fù)發(fā)，及時復(fù)查內(nèi)鏡和Hp，無癥狀復(fù)發(fā)者均在第12個月末復(fù)查內(nèi)鏡及Hp。
內(nèi)鏡檢查 潰瘍消失或僅留疤痕者為治愈；潰瘍面積縮小50％以上為好轉(zhuǎn)；潰瘍無明顯變化或縮小不到50％者為無效。原潰瘍部位又重新出現(xiàn)活動期潰瘍或愈合期潰瘍又變?yōu)榛顒悠谡邽闈儚?fù)發(fā)。
快速尿素酶試驗、印片堿性復(fù)紅染色、Warthin－starry銀染色或Giemsa染色均未查到Hp者為Hp消失；信藥一年復(fù)查仍未查到Hp為根除。上述三項檢測中有一項陽性者即定為無效；Hp原已消失經(jīng)復(fù)檢，上述三項檢測中有一項陽性者為Hp復(fù)發(fā)。
組織學(xué)判定 根據(jù)胃粘膜固有膜內(nèi)有無中性白細胞浸潤，將慢性炎癥分為活動性和非活動性；按炎性細胞在胃粘膜內(nèi)浸潤的深度分為輕、中、重三級。胃粘膜炎癥由活動性變?yōu)榉腔顒有裕蜓装Y程度分級減輕一級者為粘膜病理好；無變化或加重者為無效；原定好轉(zhuǎn)者，炎癥又變?yōu)榛钚�，程度又加重一級者為�?fù)發(fā)。
2 結(jié)果
F＋CBS＋R組上腹痛癥狀2周為消失率為90.5％（76/84)，4周消失率為100％，疼痛消失平均天數(shù)為5.5d；F＋CBS組分別為72.2％（26/36)，83.3％（30/36)和10d；R組分別為65％（13/20)，90％（18/20)和9.2d。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理F＋CBS＋R組顯著優(yōu)于F＋CBS組和R組，（P＜0.05)，后兩組之間無顯著差異（P＞0.05，表2，3)。
表2 Hp相關(guān)PU4周療效比較
|
分組 |
n |
潰 瘍（％) |
Hp（％) |
粘膜炎癥病理(％) | |||||
|
治 愈 |
好 轉(zhuǎn) |
無 效 |
治 愈 |
好 轉(zhuǎn) |
無 效 |
治 愈 |
好 轉(zhuǎn) | ||
|
①F+CBS+R |
84 |
82 |
2 |
0 |
68 |
16 |
0 |
44 |
40 |
|
②F+CBS |
36 |
27 |
6 |
3 |
29 |
7 |
0 |
19 |
17 |
|
③R |
20 |
14 |
4 |
2 |
1 |
19 |
0 |
2 |
18 |
bP＜0.01，υs②③；dP＜0.01，υs①②
表3 Hp相關(guān)PU停藥1年復(fù)發(fā)率比較
|
分組 |
潰 瘍 |
Hp |
粘膜炎癥病理 | ||||
|
復(fù)發(fā)數(shù) |
％ |
復(fù)發(fā)數(shù) |
％ |
根除率(％) |
復(fù)發(fā)數(shù) |
％ | |
|
①F+CBS+R |
11 |
13.1 |
11 |
16.2 |
83.8 |
12 |
27.3 |
|
②F+CBS |
5 |
15.2 |
5 |
17.2 |
82.8 |
4 |
21.1 |
|
③R |
12 |
66.7b |
1 |
100.0b |
0 |
1 |
50.0 |
bP＜0.01，υs①②
三組病例數(shù)治療前后及隨訪期間，其血、尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖均無異常變化，病例中凡服用CBS者，均出現(xiàn)舌苔變黑及黑便現(xiàn)象，停藥兩天后消失。F＋CBS＋R組中，有2例病人服藥第6d皮膚上有少量紅色斑丘疹，加服撲爾敏、賽庚定后，3d內(nèi)消失，上述3例病人均能堅持完成療程及維持治療，其余各組病例均未見不良反應(yīng)。
3 討論
盡管諸多研究證實，Hp與慢性胃炎、消化性潰瘍關(guān)系密切，但多數(shù)學(xué)者認為在PU眾多因素的發(fā)病機制中，Hp僅是主要致病因素之一，是與胃酸、胃蛋白酶等因素共同起作用，目前要肯定Hp與PU之間的因果關(guān)系，尚缺乏足夠的病因?qū)W根據(jù)。本觀察研究結(jié)果表明：消化性潰瘍的4周治愈率是以呋喃唑酮、得樂沖劑、雷尼替丁三藥合用組最高（97.6％)，顯著優(yōu)于呋喃唑酮和得樂沖劑合用組（75％)和單用雷尼替丁組（70％)（P＜0.01)。Hp的近期消失率和胃粘膜病理好轉(zhuǎn)率，聯(lián)合用藥的兩組（81.0％，52.4％)，（80.6％，52.8％)顯著高于單用雷尼替丁組（5％，10％)（P＜0.001)。停藥一年后的潰瘍復(fù)發(fā)率，聯(lián)合用藥的兩組（13.1％，15.2％)顯著低于雷尼替丁組（66.7％)（P＜0.001)，與此相對應(yīng)，其Hp的一年根除率聯(lián)合用藥兩組（83.8％，82.8％)較高。胃粘膜炎癥病理復(fù)發(fā)率三組間統(tǒng)計學(xué)上無顯著差異（P＞0.05)。
上述結(jié)果顯示：①消化性潰瘍的近期療效以聯(lián)合使用清除Hp藥物（F，CBS)，制酸藥（H2受體拮抗劑)和胃粘膜保護劑（CBS)最為理想，此結(jié)果從臨床療效角度支持與驗證了上述多數(shù)科學(xué)家者關(guān)于PU發(fā)病多因素共同致病的觀點；②在提高潰瘍治愈質(zhì)量—降低復(fù)發(fā)率方面，使用清除和殺滅Hp的藥物，可能是一個較為有效的方法，這一點支持Hp在PU發(fā)病和復(fù)發(fā)中起重要作用；③本觀察研究中的聯(lián)合用藥組的Hp根除率（82.8％～83.8％)與國外推薦的三聯(lián)療法的效果相仿（80％～90％)，而其藥物用量、副作用明顯減少，而且費用低，故本組提示的聯(lián)合用藥方案，似更適合國情。
總之，我們認為：鑒于PU是多因素共同致病，無論從近期還是遠期療效看，均宜提倡聯(lián)合用藥，片面強調(diào)某一方面藥物的作用，似乎都與臨床實際情況不符，值得進一步商榷。
普長生 黃富珍 楊恩茹 申振宇
河南省鄭州市鄭州鐵路局中心醫(yī)院（450052)
